,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,PICC,置管技术,山东省千佛山医院,ICU,1,PICC置管技术 山东省千佛山医院ICU1,PICC,P,eripherally,I,nserted,C,entral,C,atheter,经外周静脉中心静脉置管，为患者提供中、长期静脉输液治疗的通路,(3,个月,1,年）,。,2,PICCPeripherally Inserted Cent,PICC,发展概况,90,年代初，国外许多确诊为癌症的病人接受了中心静脉插管,我国自,1995,年在北京儿童医院新生儿重症监护病房首次开展了,PICC,技术,我院,ICU,自,2004,年,8,月对部分危重病人行,PICC,置管。,3,PICC发展概况90年代初，国外许多确诊为癌症的病人接受了中,BD-PICC,导管的特点,良好的组织相容性和顺应性。,37,40,变得非常,柔软,。,X,线下清晰显影，,长度为,60cm,，可在体外进行裁剪。,全封闭无菌护套保护导管，操作中导管没有被污染的危险，甚至进入血管的部分不和操作者接触。,4,BD-PICC导管的特点良好的组织相容性和顺应性。4,PICC,与,CVC,优势比较,PICC CVC,感染率,2%26,30%,操作者,医生,/,护士 医生,穿刺难易,可见血管、成功率高 盲穿、成功率低,并发症风险,少、无危险 易出现血气胸,误伤动脉,留置时间,数月一年,1,2,周,导管尖端位置,得到安全的控制 不精确,流速,较慢 较快,血管要求,肘部静脉条件良好 无特殊,病人体位,上臂外展,90,，仰卧头低脚高位,适应症,稳定状态输液,重症急诊病人大手术,5,PICC与CVC优势比较,PICC,适应症,需长期静脉输液治疗的病人,刺激外周静脉的药物：肿瘤化疗，,PN,，,高钾浓钠高渗,缺乏外周静脉通路,家庭病房,早产儿,6,PICC适应症需长期静脉输液治疗的病人6,肘部静脉血管条件差,穿刺部位有感染或损伤,乳腺癌术后患侧臂静脉,PICC禁忌症,7,肘部静脉血管条件差 穿刺部位有感染或损伤 乳腺癌术后,PICC,置管技术,准备,护士准备,：,首先掌握,PICC,导管的相关知识,专业培训取得证书,熟练的操作技术以保证穿刺的成功率,病人准备,：,健康教育工作,签订置管协议书,8,PICC置管技术准备护士准备：8,PICC,置管技术,准备,物品准备,PICC,包（,穿刺针，导管，修管刀，测量尺）,洞巾、消毒物品、无菌手套,10-20ml,注射器,肝素盐水,无菌透明贴膜 弹力绷带,9,PICC置管技术准备 物品准备9,PICC,置管技术,血管选择,推荐选用肘前窝处的血管,，贵要、肘正中或头静脉；,评估病人的血管状况,穿刺点,在肘下两横指处进针。,进针位置偏下，血管相对较细，回流受阻或导管与血管发生摩擦而引起并发症。,进针位置过上，易损伤淋巴或神经；上臂静脉瓣较多。,10,PICC置管技术血管选择推荐选用肘前窝处的血管，贵要、肘,PICC,置管技术,准备,病人体位和测量,病人平卧或低半卧位，臂与身体成,90,度角,测量自预定穿刺点至右胸锁关节，然后向下至第三肋间,。,导管末端位于,上腔静脉,11,PICC置管技术准备病人体位和测量11,12,12,PICC,置管技术,准备,在肘上,4,横指,测量上臂中段周径（臂围基础值），,手臂外展,90,度，,监测可能发生的并发症如渗漏和栓塞。,新生儿及小儿应测量双臂臂围。,13,PICC置管技术准备在肘上4横指测量上臂中段周径（臂围基,PICC,操作技术,-,消毒,最大无菌屏障，护士，病人,3,次消毒，首选,2,洗必泰,先用酒精清洁脱脂，再碘伏消毒。两种消毒剂自然干燥，,范围,10 cm10cm,铺无菌巾，再次消毒。,14,PICC操作技术-消毒最大无菌屏障，护士，病人14,预冲导管,-,生理盐水,润滑亲水性导丝,修剪导管,撤出导丝至比预计长度短,0.5-1 cm,处,按预计导管长度修剪导管,PICC,操作技术,15,预冲导管-生理盐水PICC操作技术15,一旦有回血，立即放低穿刺角度推入导入针约,3-6mm,，确保导引套管的尖端处于静脉内。送外套管,左手食指固定导引套管避免移位中指压在套管尖端所处的血管上，减少血液流出。,让助手松开止血带从导引套管中抽出穿刺针,PICC,操作技术,静脉穿刺,16,一旦有回血，立即放低穿刺角度推入导入针约3-6mm，确保导引,PICC,操作技术,置入,PICC,将导管逐渐送入静脉，用力要均匀缓慢。,当导管进到肩部时，让病人头转向穿刺侧，下颌靠肩以防导管误入颈静脉。,17,PICC操作技术置入PICC17,退出导引套管,置入导管余,10-15cm,之后退出套管使其远离穿刺部位并指压静脉稳定导管。,撕开套管并剥下。移去套管时要注意保持导管的位置,完全将导管置入预计深度,PICC,操作技术,18,退出导引套管PICC操作技术18,移去导引钢丝,一手固定导管圆盘，一手移去导丝。,抽吸与封管,用,20ML,肝素盐水注射器抽吸回血，并注入肝素盐水，确定是否通畅，连接正压接头,PICC,操作技术,19,移去导引钢丝PICC操作技术19,将体外导管放置呈,“,S,”,状弯曲，在圆盘上贴胶带。,在穿刺点上方放置一小块纱布吸收渗血,覆盖一透明贴膜在导管及穿刺部位，贴膜下缘与圆盘下缘平齐。,用第二条胶带在圆盘远侧交叉固定导管,第三条胶带再固定圆盘,PICC,操作技术,固定,20,将体外导管放置呈“S”状弯曲，在圆盘上贴胶带。PICC操作技,PICC,操作技术,连接输液系统。,弹力绷带包扎,24,小时,也可,用专用固定器固定导管并与皮肤缝合固定。,21,PICC操作技术21,穿刺后记录,穿刺导管的名称及批号,导管型号及长度、臂围,穿刺的静脉，穿刺过程描述，抽回血的情况,固定方法,穿刺日期及穿刺者姓名,胸片结果,任何病人的主诉,22,穿刺后记录穿刺导管的名称及批号22,PICC,导管的拔除,导管的留置时间一般为,12,到,18,周。,在没有出现并发症指征时，,PICC,导管可一直用做静脉输液治疗,(BD),。,导管拔除,时应从穿刺点部位,沿平行皮肤的方向,轻慢拔出,，立即压迫止血，敷料固定，,24h,至,48h,换药直至创口愈合,23,PICC导管的拔除导管的留置时间一般为12到18周。在没有出,PICC,导管的拔除,特别注意,拔管遇到阻力时不要使用暴力，免导管断裂。,有阻力时，可在局部加热,20-30,分钟，再沿平行皮肤的方向慢慢拔出导管。,如果仍有阻力，照,X,光并通知医生。,测量导管长度，确定导管全部都被拔出,观察有无损伤或断裂并做好记录,24,PICC导管的拔除特别注意24,操作失败的原因及处理,穿破血管,导管阻塞,送管不畅,液体输入不畅,心律失常,神经损伤,25,操作失败的原因及处理穿破血管25,PICC,留置观察,穿刺点有无出血。有无红肿或血肿。,穿刺点上方发红、硬，出现条索状线或疼痛。前臂有无水肿或青紫。,病人有无胸闷等不适,体温有无变化。,液体输入状况。,导管有无脱出,。,26,PICC留置观察穿刺点有无出血。有无红肿或血肿。26,ACL,导管维护三部曲,A,评估导管,C,脉冲式冲管,L,正压封管,27,ACL导管维护三部曲A 评估导管27,ACL,导管维护三部曲,A,评估导管,1,导管功能评估,导管穿刺时间,导管留置时间,2,导管外端是否穿刺相同位置,3,局部情况评估,28,ACL导管维护三部曲A 评估导管28,1,抽回血,2 10 ML,以上注射器，决不能用力推注任何药液,注射器压力（,PSI,）,1ML 150-180,3ML 120,5ML 90,10ML 60,ACL,导管维护三部曲,29,1 抽回血 ACL导管维护三部曲29,C,冲管,3,营养液与蛋白之间用盐水隔开维持管腔通畅，防止药液沉积。,4,冲管方法，脉冲式,推一下停一下，在管腔内造成小漩涡，加强冲管效果。,ACL,导管维护三部曲,30,C 冲管ACL导管维护三部曲30,L,封管,1,、,封管液,1,3ML,。,2,、封管液配制方法,250ML,生理盐水加入,12500IU,的肝素纳,ACL,导管维护三部曲,31,L 封管ACL导管维护三部曲31,PICC,术后护理,-,并发症,静脉炎,导管阻塞,血栓形成,32,PICC术后护理-并发症静脉炎32,PICC,术后护理,-,并发症,静脉炎,静脉内膜在完整无损的状态下，是绝对光滑且保持不利于血栓形成的环境。当这一层膜受到（化学性或机械性）损伤，初发症状是炎症，如果炎症得不到及时的诊断和治疗，导致内膜以下的组织暴露出来，此时血小板就会在损伤部位开始堆积，最后结果就是,静脉炎和静脉血栓。,33,PICC术后护理-并发症,静脉炎分级,输液治疗护理实践指南与实施细则,实践指南,34,静脉炎分级输液治疗护理实践指南与实施细则实践指南34,PICC,术后护理,-,并发症,静脉炎的分类,一、化学性：强酸强碱渗透压,二、机械性,三、细菌感染性,35,PICC术后护理-并发症静脉炎的分类35,化学性静脉炎,原因：,血管内膜不能承受所输药液的刺激，包括强酸,PH,5,，强碱,PH,9,，强刺激，高灼伤，高渗透压,600,，偶尔人体会对某一 种导管材料过敏。,预防措施：,采取主动静脉评估工作，避免刺激药物外周静脉输入，及早置入中心静脉导管。,36,化学性静脉炎 36,37,37,常用溶媒的,PH,值,血管耐受,PH6,8,，,38,常用溶媒的PH值血管耐受PH68，38,原因,置管位置不佳，选择在关节部位；导管过粗，血管过细；置管时对血管造成创伤；通常症状在置管后的,48-72,小时体现出来。,预防措施：,熟练置管技术，尽量减少对血管的创伤和刺激。肘部关节避免剧烈活动，鼓励其做握拳活动,机械性静脉炎,39,原因 置管位置不佳，选择在关节部位；导管过粗，血管过细；置,湿热敷：,20,分钟,/,次，,4,次,/,日,50%MgSo4,湿敷,95%,酒精湿敷,自制的中药（芦荟、蜂蜜）外敷,康惠尔透明贴治疗静脉炎,机械性静脉炎处理,40,湿热敷：20分钟/次，4次/日机械性静脉炎处理40,细菌性静脉炎,原因,：,无菌操作不严格：包括置管，更换敷贴，导管维护，给药抽血等任何一个环节,。,预防措施,：,严格感控,术后,24,小时更换敷料一次,，以后每周更换,1,2,次,污染、潮湿、脱落及时更换,。,妥善固定，作好标记。,导管脱出勿再送入血管,注意有无扭曲、裂损。,41,细菌性静脉炎原因：无菌操作不严格：包括置管，更换敷贴，导管维,导管阻塞,原因,：,药物配伍禁忌，药物之间不相溶，未经盐水冲管就用肝素封，未正压封管致血液返流，采血后未彻底冲管；脂肪乳剂沉淀引起管腔阻塞；因病人体位导管打折。,预防：,尽量减少穿刺时静脉损伤,采用正确的封管技术,注意药物间配伍禁忌；输脂肪乳剂应定时冲管,42,导管阻塞原因：药物配伍禁忌，药物之间不相溶，未经盐水冲管就用,导管阻塞,处理：,1.,用,10ml,注射器缓慢回抽，血凝块是否能抽出，不可用暴力推注，可致导管破裂或栓塞。,2,，酌情拔管,附着血栓脱落,43,导管阻塞处理：1.用10ml注射器缓慢回抽，血凝块是否能抽出,如果,上臂周长,增加,2,厘米,或以上，是发生,血栓,的早期表现，应特别注意,预防,操作熟练,避免损伤血管内膜,;,纠正病人高凝高聚状态,;,肝素盐水脉冲式正压封管,.,鼓励患者穿刺侧手臂活动。,血栓形成及预防,44,如果上臂周长增加2厘米或以上，是发生血栓的早期表现，应特别注,谢 谢！,谢谢,45,谢 谢！谢谢45,思考题,1.PICC,常选择的静脉，,2.,导管维护三步曲,3.,静脉炎的分类,46,思考题1.PICC常选择的静脉，46,