单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,IgA,肾病的诊治现状,IgA肾病的诊治现状,定义,IgA,肾病（,Bergers,病），全称“系膜增生性,IgA,肾病”，是一项免疫病理描述性的诊断概念。,特点：系膜区及毛细血管袢有以,IgA,或,IgA,为主的免疫复合物沉积。,定义IgA肾病（Bergers病），全称“系膜增生性Ig,病因分类,原发性,IgA,肾病,继发性,IgA,肾病,家族性,IgA,肾病,病因分类原发性IgA肾病,继发性IgA肾病,疾 病,常 见,已报道,罕 见,皮肤病,疱疹样皮炎,牛皮癣,胃肠道,乳靡泻,溃疡性结肠炎,Crohn,病,肝病,酒精性肝病,非酒精性肝病,血吸虫性肝病,感染,HIV,HBV,Brucellosis,麻风,新生物,IgA,单克隆球蛋白病,支气管肺癌,肾癌,咽部癌肿,肺,结节病,肺铁质沉积症,风湿和自身免疫,强直性脊柱炎,类风湿性关节炎,瑞特综合征,白塞氏病,大动脉炎,Myasthenia,gravis,囊性纤维化,Sicca,综合征,继发性IgA肾病疾 病常 见已报道罕 见皮肤病疱疹样,IgA肾病诊治现状课件,IgA肾病诊治现状课件,IgA肾病诊治现状课件,IgA,肾病的发病机制,多种因素参与,IgA,肾病的发生发展。,IgA1,分子的糖基化异常造成,IgA1,易于自身聚集始动因素,多聚,IgA1,在肾小球系膜区沉积，触发炎症反应，引起,IgA,肾病的发生和发展。,IgA1,分子结构异常使肝脏清除减少,遗传因素,IgA肾病的发病机制多种因素参与IgA肾病的发生发展。,IgA,肾病发病机制，,IgA,免疫异常导致系膜,IgA,沉积和损伤,粘膜免疫系统,pIgA,1,产生,IgA,1,对粘膜免,疫反应,骨髓,pIgA,1,产生,pIgA,1,对系统,免疫反应,循环,mIgA,1,pIgA,1,IgA,类风湿因子,IgA,1,O-,糖化异常,肾脏,pIgA,1,沉积,IgG/,补体沉积,肝脏,清除,IgA,1,受损,系膜细胞增殖,系膜基质扩张,硬化,IgA肾病发病机制，IgA免疫异常导致系膜IgA沉积和损,肾活检病例的选择,早期诊断、早期治疗，维护正常稳定的肾功能,发作性肉眼和,/,或镜下血尿，血清,IgA,升高，拟诊,IgA,肾病，应及时行肾活检以明确诊断,欧美多主张：持续性尿蛋白,1g/24 h,国内多主张：持续性尿蛋白,0.5g/24 h,伴镜下血尿,肾活检病例的选择早期诊断、早期治疗，维护正常稳定的肾功能,IgA,肾病的诊断,主要,取决于肾,脏免疫病理,光镜：表现多样，几乎包括各种原发性肾小球肾炎的病理表现，常见弥漫性系膜增生或局灶节段增生性肾小球肾炎,诊断标志,免疫荧光：可见,IgA,或以,IgA,为主的免疫复合物颗粒样沉积于系膜区,电镜：系膜区为主的电子致密物沉积,IgA肾病的诊断主要取决于肾脏免疫病理,Hass,分型系统,亚型,肾小球改变,小管,-,间质改变,I,轻微病变,肾小球仅有轻度系膜细胞增加，无节段硬化，无新月体,无病变,FSGS,样改变,肾小球显现类似,FSGS,样改变，伴肾小球系膜细胞轻度增加，无新月体,无病变,局灶增殖性,肾小球肾炎,约,50%,肾小球细胞增生，细胞增生最初仅限于系膜区，或由于毛细血管内细胞增生致肾小球毛细血管袢阻塞。可见小新月体。绝大多数,3,型病变示肾小球节段细胞增生,无病变,弥漫增殖性,肾小球肾炎,50%,肾小球细胞增殖，像,3,型病变一样细胞增生可以是节段性的，可见新月体,40%,小管萎缩,或小管数减少,晚期慢性肾,小球肾炎,40%,以上的肾小球球性硬化，可表现为上述各 种肾小球病变,40%,小管萎缩,或小管数减少,1997,年,Hass M,改进,Lee,分级系统,AJKD 1997;29(6):829-42,.,Hass分型系统亚型肾小球改变小管-间质改变I 轻微病变肾,IgA肾病牛津分型,Glomerular“pattern”:,系膜细胞增殖,in or 50%(T 0/1/2),In addition:,小球数量,毛细血管内增殖,-%,细胞,/,纤维新月体,-%,坏死,-%,全球硬化,-%,IgA肾病牛津分型Glomerular“pattern”:,IgA肾病诊治现状课件,IgA,肾病的治疗,IgA,肾病是一种严重的肾小球疾病,IgA,肾病病理改变多样、病情轻重悬殊，迄今尚无统一、特效的治疗方案,迄今没有对照试验比较不同疗法,IgA肾病的治疗IgA肾病是一种严重的肾小球疾病,评估肾脏病进展的风险,指南,1,建议全部病例在诊断时和随访期间观察蛋白尿、血压和,eGFR,以评估肾病进展的风险（未分等级）,建议观察病理特征以评估预后（未分等级）,建议评估经肾活检证实为,IgA,肾病的患者是否存在继发性原因。,评估肾脏病进展的风险,蛋白尿是决定,IgA,肾病预后的关键因素,Reich HN,et al.J Am Soc Nephrol 2007,18:3177,蛋白尿,g/d,6,个月测定的均值,蛋白尿是决定IgA肾病预后的关键因素 Reich HN,e,降蛋白尿治疗,指南,2.1+2.2,建议给蛋白尿,1g/d,的患者长期服用,ACEI,或,ARB,（,1B,）,如蛋白尿,0.51g/d,（儿童蛋白尿,0.51g/1.73,），建议使用,ACEI,或,ARB,治疗（,2D,）,蛋白尿,1g/d,者建议规律随访,降蛋白尿治疗 指南2.,降高血压治疗,指南,2.3+2.4,蛋白尿,1g/d,的,IgA,肾病患者，血压的靶目标值应,1g/d,者，血压的靶目标值,125/75mmHg,；,建议在能够耐受的范围内逐步增加,ACEI/ARB,的剂量，以使蛋白尿降至,1g/d(2C),降高血压治疗,糖皮质激素治疗,指南,3.1,建议对采用,36,个月合理的支持疗法（包括,ACEI,或,ARB,和控制血压）后蛋白尿仍持续,1g/d,，,GFR,50ml/min,的患者给予为期,6,个月的皮质激素治疗（,2B,）,糖皮质激素治疗 指南3.,IgA,肾病激素治疗,10,年肾脏存活率情况,皮质激素治疗,无皮质激素治疗,Pozzi C,et al.J Am Soc Nephrol 2004,15:157,IgA肾病激素治疗10年肾脏存活率情况皮质激素治疗无皮质激素,免疫抑制剂治疗,指南,4.1,建议在某些高危,IgA,肾病患（,GFR50%,）,新月体性IgA肾病（新月体50%）,非典型,IgA,肾病,急性肾损伤伴肉眼血尿,发作性肉眼血尿常与粘膜感染（通常是上呼吸道感染）并存，是典型的,IgA,肾病表现,肉眼血尿通常在数天后自发缓解，但一些患者会持续数周,在肉眼血尿发作期间，急性肾损伤很少见，但却可以是,IgA,肾病首发表现,Gutirrez E,et al.Clin J Am Soc Nephrol 2:51-57,2007.,Praga M,et al.Kidney Int 1985;28:69-74.,非典型IgA肾病急性肾损伤伴肉眼血尿发作性肉眼血尿常与粘膜,非典型,IgA,肾病,急性肾损伤伴肉眼血尿,在,IgA,肾病急性肾损伤伴随肉眼血尿发作的肾穿刺病理中，急性肾小管坏死和小管内红细胞管型是最常见的病理结果,在肉眼血尿消失后肾功能通常（但不都是）可完全恢复。肉眼血尿持续时间超过,10,天提示会出现持续肾功能损害,肾穿刺能提供一些线索，如小管损伤和红细胞管型堵塞小管，并与新月体肾炎或其他急性肾损伤的病因相鉴别。,Gutirrez E,et al.Clin J Am Soc Nephrol 2:51-57,2007.,非典型IgA肾病急性肾损伤伴肉眼血尿在IgA肾病急性肾损伤,非典型,IgA,肾病的治疗,伴有肉眼血尿的急性肾损伤,对伴有肉眼血尿的急性肾损伤患者，在肾功能损伤开始后至少,5,天肾功能无改善者，应进行肾活组织检查（未分等级）,IgA,肾病在肉眼血尿发作时进行肾活检显示仅有急性肾小管坏死和小管内红细胞管型者，建议给予支持疗法（,2C,）,非典型IgA肾病的治疗 伴有肉眼血尿的急性肾损伤,非典型,IgA,肾病的治疗,伴肉眼血尿的急性肾损伤,持续的支持治疗，是推荐的治疗模式,目前针对更严重的急性肾损伤或血尿持续时间更久的患者使用激素是否有效，仍未知,非典型IgA肾病的治疗伴肉眼血尿的急性肾损伤,小 结,IgAN,是一种常见病，终末期肾衰竭常见病因,临床表现多样，预后各不相同,现有的病理分级系统仍不够完善,治疗需根据临床表现、病理改变、肾功能状态和肾脏体积综合考虑，制定合理治疗方案,注意随访工作,小 结IgAN是一种常见病，终末期肾衰竭常见病因,谢 谢,谢 谢,