,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,内分泌系统疾病,嗜铬细胞瘤,(Pheochromocytoma),学时数：,1,学时,1,内分泌系统疾病 嗜铬细胞瘤 (Pheochro,1,掌握本病的临床表现、诊断与治疗,2.,了解本病发病机制,讲授目的和要求,2,讲授目的和要求2,讲授主要内容,概述,病理,临床表现,诊断标准,鉴别诊断,治疗,3,讲授主要内容概述3,嗜铬细胞瘤起源于肾上腺髓质、交感神经节和其他部位的嗜铬组织。分泌大量儿茶酚胺，作用于肾上腺素能受体，引起以高血压及代谢紊乱为主的综合征候群，严重时并发高血压危象、休克、颅内出血、心力衰竭、心室纤颤、心肌梗死等,概 述,4,嗜铬细胞瘤起源于肾上腺髓质、交感神经节,嗜铬细胞分泌儿茶酚胺,(,catecholamine,CA,),，包括多巴胺,(,dopamine,D,),，肾上腺素,(,adrenaline A,，,epinephrine E,),，去甲肾上腺素,(,noradrenaline,NA;norepinephrine,NE,),正常肾上腺髓质,CA,分泌量，依大小分别为,ENED,肾上腺嗜铬细胞瘤时可分泌,NE,和,E,分泌量分别为,NENE,和,EE,家族性嗜铬细胞瘤只分泌,E,肾上腺外嗜铬细胞瘤只分泌,NE,交感神经节后纤维嗜铬细胞瘤可分泌,NE,和,D,5,嗜铬细胞分泌儿茶酚胺(catecholamine,CA,舒血管肠肽、,P,物质,面部潮红,鸦片肽、生长抑素,便秘,舒血管肠肽、血清素、胃动素,腹泻,神经肽,Y,血管收缩、面色苍白,舒血管肠肽、肾上腺髓质素,低血压、休克,嗜铬细胞瘤分泌的其他多肽激素及其作用,6,舒血管肠肽、P物质 面部潮红嗜铬细胞瘤分泌的其他多肽激素,Tyrosine,酪氨酸羧化酶,(tyrosine carboxylase),dopa,多巴脱羧酶,(dopa decarboxylase),dopamine,-,羟化酶,3-,甲氧去甲肾上腺素,(normetanephrine,NMN),noradrenaline 3,、,4-,二羟苦杏仁酸,adrenaline 3-,甲氧肾上腺素,(metanephrine,MN),3-,甲氧,-4,羟苦杏仁酸,(vanillyl mandelic acid,VMA,）,儿茶酚胺的代谢,7,儿茶酚,去甲肾上腺素能优势（,noradrenaline advantage,）,1,AV,收缩、,BP,上升、瞳孔扩大,2,位于交感神经突触前体，抑制,NA,释放,肾上腺素能优势（,adrenaline advantage,）,2,平滑肌松弛、,A,血管扩张；交感神经突触释放,NA,两者作用相当,1 HR,上升、,CO,增加、脂肪分解,肾上腺素能受体,(,adrenergic receptor,),的功能,8,肾上腺素能受体(adrenergic receptor)的功,嗜铬细胞瘤,80,90%,位于肾上腺,80%,以上为单侧腺瘤；双侧腺瘤约为,10%,单侧肾上腺腺瘤肾上腺外腺瘤约为,10%,90%,为良性，恶性约,10%,病 理,9,嗜铬细胞瘤8090%位于肾上腺病 理9,腹主动脉旁,(,约,10%,15%),、肾门、肾上极、肝门区、肝,-,下腔静脉之间、胰头部、髂窝或附近、血管旁,(,直肠后、卵巢、膀胱内,),胸腔后纵膈、左右腰椎旁间隙、腹腔神经丛,颈部、颅内,肾上腺外嗜铬细胞瘤,10,腹主动脉旁(约10%15%)、肾门、肾上极、肝门区、肝-下,胸椎,T1-,加权,MRI,增强扫描,右侧脊柱旁嗜铬细胞瘤,光滑，边界清晰,密度不均。,肿块位于第,7,9,胸椎,形似扇形,肾上腺外嗜铬细胞瘤,11,胸椎T1-加权MRI 增强扫描 肾上腺外嗜铬细胞瘤11,切片显示包膜完整,棕红色,灶状出血,与肋骨粘连,肾上腺外嗜铬细胞瘤,12,切片显示包膜完整,棕红色,灶状出血,与肋骨粘连肾上腺外,肾上腺肿瘤中最大。重量数克至数公斤不等良性嗜铬细胞瘤，包膜完整，表面光滑，呈棕红色，切面呈颗粒状，瘤体中可有囊性变及出血,显微镜观：细胞呈多边形，可有梭形双核等，细胞大小不一，直径在,15,45m,，排列紧密，胞浆内富含颗粒，易被重铬酸钾,(,potassium dichromate,),染色。恶性者有包膜浸润，细胞排列不规则，有细胞分裂象，血管内有癌栓或有远处转移等,13,肾上腺肿瘤中最大。重量数克至数公斤不等良性嗜铬,(,一,),高血压,嗜铬细胞瘤发生率占高血压的,0.1%(,儿童高血压中比例增高,),1.,阵发性高血压型,本病特征性表现,发生率,约,45,平时血压正常。发作时,(,以分泌,NA,为主者,)BP:200,300mmHg/130,180mmHg,重要症状,:,剧烈头痛、面色苍白、大汗淋漓、心动过速,其他表现,:,恐惧、恶心、呕吐、胸闷、胸痛或腹痛、视力模糊,重者心衰、肺水肿、脑溢血等,一、心血管系统表现,临床表现,14,(一)高血压一、心血管系统表现临床表现14,发作终止后迷走神经兴奋：两颊皮肤潮红、全身发热、流涎、瞳孔缩小等,发作时间：数秒钟或数分钟，,1,2,小时至数十小时,发作频率：数月一次或一日数次。发作渐频、时间渐频趋势。最终可成持续性高血压,诱因：精神刺激、弯腰、排便、排尿、触摸腹部，按压肿块、麻醉诱导期、药物,(,组胺、胍乙啶、胰升血糖素、胃复安、三环类抗抑郁药,),等,15,发作终止后迷走神经兴奋：两颊皮肤潮红、全身发热、流涎、瞳孔,2.,持续性高血压约,50%,特点：持续性高血压伴阵发性加剧有以下情况要考虑嗜铬细胞瘤：,常用降压药：神经节阻断剂（胍乙啶）、利血平、,-,肾上腺素能阻断剂、肼苯哒嗪等效果不佳，而钙离子拮抗剂、硝普钠、,-,受体阻断剂有效,交感神经过度兴奋如出汗、心动过速,高代谢状况如低热、体重下降、一过性高血糖,直立性低血压伴心动过缓,(,长期过量,CA,，血容量不足、交感抑制、肾上腺素能受体敏感性降低,),16,2.持续性高血压约50%16,肿瘤骤然出血、坏死，,CA,释放骤减或停止,心肌损害、心律失常、心衰，致心排出量锐减,过度分泌肾上腺素兴奋,2-,受体，周围血管扩张,血管强烈收缩，组织缺氧，微血管通透性增加，血浆外渗，有效血容量降低，血压下降,分泌舒血管肠肽、肾上腺髓质素致血压下降,血压大幅波动，极高血压反射性兴奋迷走神经中枢；释放多巴胺消除,NA,升压作用,(,二,),低血压、休克或高血压与低血压交替,17,肿瘤骤然出血、坏死，CA释放骤减或停止(二)低血压、休克或高,(,三,),心脏表现,儿茶酚胺性心肌病伴心律失常，或心肌退行性变、坏死；高血压性心肌肥厚、心脏扩大、心衰,18,(三)心脏表现18,基础代谢率增高：氧耗量增加，基础代谢率增高，而甲状腺功能正常，发作时体温可上升,1,2,O,C,血糖升高：儿茶酚胺为升糖激素，可加速肝糖原分解，抑制胰岛素分泌，糖异生加强，引起高血糖，糖耐量减退等,脂代谢紊乱：脂肪分解加速，游离脂肪酸增高,低血钾症：,CA,促使钾进入细胞内及肾素、醛固酮分泌,二、代谢紊乱,19,基础代谢率增高：氧耗量增加，基础代谢率增高，而甲状腺功能正常,消化道症状：,CA,使肠蠕动及张力减弱、胆囊收缩减弱，,Oddi,括约肌张力增高，表现便秘、腹胀，胆汁潴留、胆结石,腹部包块：少数病人（约,5%,10%,）腹部可扪及包块,膀胱内肿瘤,嗜铬细胞瘤可分泌红细胞生成素（,EPO,）样物质而刺激骨髓，引起红细胞增多，白细胞也增多,三、其他表现,20,消化道症状：CA使肠蠕动及张力减弱、胆囊收缩减弱，Oddi括,高血压患者,尤其年轻者、阵发性者或持续性高,血压伴有前述特点者，提高警惕。进行以下检查,:,一、血、尿儿茶酚胺及其代谢物测定,1)24,小时尿,3-,甲基,-4,羟基苦杏仁酸,(,简称,VMA),测定,:,VMA,为,CA,终产物,持续性高血压及高血压发作后增高,24h,尿,VMA,正常值,5,44mol/d(1,8mg/d),诊断标准,21,高血压患者,尤其年轻者、阵发性者或持续性高,2)24,小时尿儿茶酚胺测定：反映,CA,释放量,正常值为,13,42g/24h,超过正常值,2,倍以上有诊断意义,3),血浆,NMN,和,MN,测定,(,为,NE,中间代谢产物,),正常,NMN,：,90,570pmol/L(18,102pg/ml),正常,MN,：,60,310pmol/L(12,61pg/ml),22,2)24小时尿儿茶酚胺测定：反映CA释放量22,4),影响因素,(,判断结果时参考,),：,可造成假阳性的物质：,含荧光反应物质：香蕉、咖啡、,B,族维生素、阿司匹林、氯丙嗪、四环素、红霉素、奎尼丁、异丙肾上腺素、,左旋多巴、茶碱、硝酸甘油、硝普钠等,可造成假阴性的物质：,乙醇、芬氟拉明、利血平、溴隐停、胍乙啶、放射造影剂、钙通道阻滞剂等,23,4)影响因素(判断结果时参考)：23,1.,激发试验用于可疑病例,血压,170/110mmHg,时禁此试验,胰高糖素试验,：胰高糖素可刺激瘤体分泌,CA,。,该药,1mg,静注,注射后,3,分钟,CA,注射前,3,倍,(,绝对值,2.0ng/ml),可确诊,本剂一般不引起明显升压反应,试验前应配备酚妥拉明以防不测,二、药理试验,24,1.激发试验用于可疑病例二、药理试验24,磷酸组织胺试验,：磷酸组织胺促进,CA,释放,正常：注射后,sBP/dBP,上升最高值较对照值分别,35/25mmHg,嗜铬细胞瘤：明显超过此值,血压显著升高者,立即静注酚妥拉明,5,10mg,，终止试验,25,磷酸组织胺试验：磷酸组织胺促进CA释放25,2.,阻滞试验,:,适用于血压,170/110mmHg,者,酚妥拉明,(,肾上腺素能受体阻滞剂,),试验,：,Regitin,1,5mg,iv,每分钟测一次,BP,连续,20,分钟,注射后,2,分钟内,BP,下降,35,30mmHg/25,20mmHg,，维持,3,5,分钟，有助于诊断,病程较长或合并肾动脉硬化时血压下降不明显，可呈假阴性,26,2.阻滞试验:适用于血压 170/110mmHg者2,肾上腺,B,超：肿瘤,1cm,者，检出阳性率较高,MRI,：可检出,1,2cm,肾上腺肿瘤,肾上腺,CT,：,90%,肿瘤可定位，,静脉造影剂可引发高血压，,需先用,受体阻滞剂,肾上腺,CT,右侧肾上腺嗜铬细胞瘤,三、定位诊断,27,肾上腺B 超：肿瘤1cm者，检出阳性率较高肾上腺CT三、定,131,I-MIBG,造影：,131,I,间位碘苄甲基胍可被瘤体特异性摄取、浓集；适用于转移性、复发性或肾上腺外肿瘤,静脉导管术：肾上腺静脉造影并分段取血测总儿茶酚胺浓度差别，有助于确定肿瘤部位,膀胱镜：疑为肾上腺外嗜铬细胞瘤时,可发现膀胱内肿瘤,28,131I-MIBG造影：131I间位碘苄甲基胍可被瘤体特异性,注意与以下疾病高血压相鉴别,各种原因引起的高血压；年轻高血压；,不稳定性高血压；早期原发性高血压,冠心病 心绞痛,甲状腺机能亢进症,绝经期综合征,鉴别诊断,29,注意与以下疾病高血压相鉴别鉴别诊断29,1.,内科治疗：适用于控制症状、术前准备、手术不能耐受、恶性嗜铬细胞瘤术后复发,(1),Regitin,为,1,和,2,受体阻滞剂,初始剂量为,10mg,bid,5,7,天后增加至,30,40mg,分次口服,副作用：体位性低血压、鼻黏膜充血、,-,受体活性相对增强,治 疗,30,1.内科治疗：适用于控制症状、术前准备、手术不能耐受、恶性嗜,(2),哌唑嗪,(,prazosin,):,1,-,受体阻滞剂,可避免低血压和心动过速，作用时间较短,初始剂量,1mg,，口服，观察血压,24,小时,BP,下降,10mmHg,，每日用量,68mg,BP,下降,10mmHg,头晕、胸闷,日用量,6mg,31,(2)哌唑嗪(prazosin):1-受体阻滞剂,(3)-,受体阻滞剂