,*,.,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,冠心病血脂管理分享,晋城市人民医院 郭完计,1,.,心血管病已经成为中国人的首位死亡原因,目前，估计全国有心血管病患者,2.9,亿，心血管病占居民疾病死亡构成在农村为,44.8%,，在城市为,41.9%,，居各种疾病之首,陈伟伟,等,.,中国循环杂志,2015;30(7):617-622.,心血管病,心血管病,2013,年中国城市居民主要疾病死因构成比（,%,）,2013,年中国农村居民主要疾病死因构成比（,%,）,2,.,与欧美国家不同，中国高胆固醇血症相关的心血管死亡率大幅度上升,Barquera S et al.Arch Med Res.2015 Jul;46(5):328-38.,全球疾病负担研究，对来自世界卫生组织的全球健康观察的数据分析其缺血性心脏病、缺血性卒中和动脉粥样硬化性心血管疾病的危险因素，以了解全球动脉粥样硬化性心血管疾病及其危险因素的全球负担、探讨其主要的挑战和预防机会。,2010,年与,1990,年相比的死亡率变化,FPG,：空腹血糖；,BP,：血压；,TC,：总胆固醇；,BMI,：体重指数,3,.,他汀降,LDL-C,二级预防治疗，有效降低心血管疾病的复发和死亡风险,Gutierrez J,et al.Arch Intern Med.2012 Jun 25;172(12):909-19.,一项,meta,分析，通过,PuMed,检索随机、双盲、安慰剂对照的，评估他汀用于心血管事件二级预防的临床研究，共纳入了,11,项研究，,43 193,例患者，评估他汀治疗在男性和女性中是否同等降低心血管事件的复发。,4,.,中国冠心病患者采用他汀治疗比例低于欧洲国家,HPS2-THRIVE Collaborative Group.Eur Heart J.2013 May;34(17):1279-91.,HPS2-THRIVE Collaborative Group.N Engl J Med.2014 Jul 17;371(3):203-12.,一项多中心、随机、双盲、安慰剂对照研究，入组了,42424,名阻塞性动脉疾病患者，为期,4,周的辛伐他汀,40mg/,天导入期后，,TC3.5mol/L,者添加依折麦布,10mg/,天，,TC3.5mol/L,者维持原治疗，又经为期,8,周的烟酸导入期治疗后，,25673,例受试者随机分别接受缓释烟酸制剂或安慰剂，中位随访,3.9,年，评估在高危血管事件患者中在辛伐他汀,40mg,依折麦布,10mg,的基础上加用,2 g/d,缓释型烟酸,+40 mg,拉罗皮兰,(ERN/LRPT),的疗效和安全性。主要终点：首次主要血管事件（包括非致死性心梗、冠脉死亡、卒中或血管重建的复合终点）。,HPS2-THRIVE,研究的患者基线数据,HPS2-THRIVE,：心脏保护研究,2-,治疗高密度脂蛋白,(HDL),以减少心血管事件；,ASCVD,：动脉粥样硬化性心血管疾病,5,.,中国患者的他汀长期治疗率有待提高,一项纳入,16860,名患者，涵盖中国,14,个城市,51,家医院的大型随机研究，记录了关于近期他汀类药物运用和各种其他治疗方法的详细信息，根据既往疾病史分析和不同基线特征调节，旨在了解二级预防药物在中国冠心病患者中的使用情况。,Li,J,et al.Chin Med J(Engl).2012 Dec;125(24):4361-7.,HPS2-THRIVE,研究,（,n=9627,例仅患冠心病）,6,.,中国冠心病患者个体化的血脂管理,7,.,总体人群的,LDL-C,水平存在种族差异,Karthikeyan G,et al.J Am Coll Cardiol 2009;53:24453,2014,年中国胆固醇教育计划血脂异常防治建议专家组,等,.,中华心血管病杂志,.2014;42(8):633-7.,中国人群,LDL-C,基线水平较低,与白种人比较，我国人群平均胆固醇水平较低,2014 CCEP,专家建议,8,.,中国冠心病患者的中位,LDL-C,水平,112.5 mg/dl,Li X,et al.Scientific World Journal.2013 Oct 10;2013:416192.,中国冠心病患者的中位,LDL-C,水平：,112.5 mg/dl,（,2.91 mmol/L,）,9,.,同等剂量他汀治疗下，血药浓度存在种族差异,Clin Pharmacol Ther.2008 Apr;83 Suppl 1:S15.,他汀,中国人：高加索人,C,max,辛伐他汀,1.29(0.98-1.69),阿托伐他汀,1.60(1.22-2.08),瑞舒伐他汀,2.16(1.65-2.82),AUC,0-t,辛伐他汀,1.23(0.96-1.58),阿托伐他汀,1.53(1.20-1.96),瑞舒伐他汀,1.86(1.45-2.39),10,.,高强度,他汀在中国患者中的不良事件发生率高于欧美国家的患者,5,、,2014,年中国胆固醇教育计划血脂异常防治建议专家组,.,中华心血管病杂志,.2014;42(8):633-7.,由于遗传学背景的差异，,我国人群对于大剂量、高强度他汀治疗的耐受性和安全性较差,，发生肝毒性、肌肉毒性的风险明显高于欧美国家患者。,2014,年,CCEP,血脂异常防治专家建议,5,11,.,高强度他汀,在中国的日治疗费用高于美国,胡大一,.,关于我国当前血脂异常治疗的建议,.,中华心血管病杂志,2014,年,4,月第,42,卷第,4,期,.,12,.,CCEP,建议我国冠心病患者选择,中等强度他汀疗法,2014,年中国胆固醇教育计划血脂异常防治建议专家组,等,.,中华心血管病杂志,.2014;42(8):633-7.,中等强度他汀：每日剂量可降低,LDL-C 30-50%,与白种人比较，我国人群平均胆固醇水平较低,应用中等剂量他汀可使我国多数受试者,LDL-C,达标,我国人群对于大剂量、高强度他汀治疗的耐受,性较白种人差,我国高强度他汀类药物治疗费用显著高于欧美国家,2014,年,CCEP,血脂异常防治专家建议,中等强度,他汀治疗适合于我国多数血脂异常患者的一级预防和,二级预防,13,.,CCEP,专家建议的他汀类药物治疗的剂量强度,2014,年中国胆固醇教育计划血脂异常防治建议专家组,等,.,中华心血管病杂志,.2014;42(8):633-7.,他汀类药物治疗的剂量强度,高强度他汀,中强度他汀,低强度他汀,每日剂量平均可降低,LDL-C 50%,每日剂量平均可降低,LDL-C 30%50%,每日剂量平均可降低,LDL-C 30%,阿托伐他汀,40(80)mg,瑞舒伐他汀,20(40)mg,辛伐他汀,20(40)mg,阿托伐他汀,10(20)mg,瑞舒伐他汀,5(10)mg,普伐他汀,40(80)mg,洛伐他汀,40 mg,氟伐他汀,XL 80 mg,氟伐他汀,40 mg bid,匹伐他汀,24 mg,辛伐他汀,10 mg,普伐他汀,1020 mg,洛伐他汀,20 mg,氟伐他汀,20-40 mg,匹伐他汀,1 mg,14,.,中国冠心病患者个体化的血脂管理,15,.,安全性、费用和疗效是影响他汀治疗的重要因素,一项基于互联网自我管理的横截面监测，对,10,138,例美国成人进行调查，其中,1220,例患者转换或停用他汀。对他汀使用者进行识别和比较，采用单变量和多变量模型对依从性和停用他汀的因素进行检测，以确定停药或转换他汀治疗的原因，以及与依从性相关的因素。,Wei MY,et al.J Clin Lipidol.2013 Sep-Oct;7(5):472-83.,USAGE,：认识美国他汀使用和患者教育差距的监测,16,.,辛伐他汀,20mg,降低,LDL-C 38%,，,满足,LDL-C200mg/dL,，按照方案，,辛伐他汀,的剂量由,20mg/,天调整到,40mg/,天。主要终点为总死亡率。,Scandinavian Simvastatin Survival Study Group.Lancet.1994;344(8934):1383-9.,4S,研究（,n=4444,）,18,.,辛伐他汀显著降低冠心病合并高脂血症患者,心血管事件的风险,北欧辛伐他汀生存研究（,4S,）是一项在,4444,名患者中展开的中位随访时间长达,5.4,年的多中心、随机、双盲、安慰剂对照研究，评价了辛伐他汀对基线胆固醇水平为,212-309mg/dL,的冠心病患者总死亡率的影响。在标准治疗（包括饮食控制）的基础上，患者随机接受了安慰剂或,辛伐他汀,20mg,或,40mg,的治疗。治疗组中有,37%,的患者总胆固醇,200mg/dL,，按照方案，,辛伐他汀,的剂量由,20mg/,天调整到,40mg/,天。主要终点为总死亡率。,Scandinavian Simvastatin Survival Study Group.Lancet.1994;344(8934):1383-9.,4S,研究（,n=4444,）,19,.,辛伐他汀拥有长达,10,年以上心血管获益证据，,长期治疗，持久获益,北欧辛伐他汀生存研究,(4S),延长研究是在,4S,试验结束后，两组患者均接受开放标签降脂治疗，中位随访时间为,10.4,年，,随访人数,4006,人。,主要终点是特定原因死亡和试验后,5,年的癌症发病率。,Strandberg TE,et al.Lancet.2004,3;364(9436):771-7,全因死亡,冠脉死亡,心血管死亡,12,辛伐他汀*,累积事件发生率,(%),安慰剂*,0,5,10,15,20,25,RR,：,0.85,(95%CI:0.74-0.97),p=0.016,RR,：,0.76,(95%CI:0.64-0.90),p=0.002,RR,：,0.83,(,95%CI:,0.71-0.98),p=0.023,2,4,6,8,10,12,0,2,4,6,8,10,12,2,4,6,8,10,随访时间,(,年）,随访时间,(,年）,随访时间,(,年）,延长期,延长期,延长期,RR,：相对危险,*双盲期：辛伐他汀组,20-40mg,延长期：,4S,研究的执行委员会建议辛伐他汀组和安慰剂组所有患者接受辛伐他汀,20mg,治疗直至结果公布,20,.,辛伐他汀长期治疗，安全性良好,心脏保护研究,(HPS),是一项多中心、随机、双盲、安慰剂对照研究，纳入,20536,例伴有冠心病死亡高危因素（既往冠心病史，非冠状动脉闭塞，糖尿病，正在治疗的高血压）、总胆固醇,3.5mmol/L,的患者，接受辛伐他汀,40mg/,天或匹配的安慰剂治疗，平均随访,5,年。主要终点是全因死亡、冠心病死亡和所有其他病因死亡。,Heart Protection Study Collaborative Group.Lancet.2002;360(9326):7-22.,P=NS,P=NS,P=NS,P=NS,ALT,：谷丙转氨酶；,CK,：肌酸激酶；,NS,：无显著差异,21,.,辛伐他汀安全性评分高，耐受性良好,一项网络荟萃分析，对,55,项与安慰剂比较的双臂研究和,80,项与活性药物比较的双臂或多对照组研究，共,246,955,例患者进行分析，评估不同他汀与安慰剂或活性对照组相比的安全性。,评分基于,4,项主要不良事件（因不良事件停药,、,肌痛,、,肝酶升高,、,肌酶升高），每项,0.25,分，总分满分,1,分，,综合,得分越高安全性和耐受性越好。,Naci H,et al.Circ Cardiovasc Qual Outcomes.2013;6(4):390-9.,22,.,舒降之,(,辛伐他汀,),更低价格，降低稳定性冠心病伴高脂血症患者的长期治疗经济负担,13.,辛伐他汀,物价：发改价格,20092489,号,14.,瑞舒伐他汀,物价：发改价格,20124134,号,15.,阿托