,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,冠状动脉搭桥术同期颈内动脉内膜剥脱术,刘鹏 叶志东 王非 林凡 曹德生 王凤林,中日友好医院 心脏.血管外科,临床资料,本组共17例：男15例、女2例,年龄：63-80 岁,不稳定心绞痛5例、TIA 5例,颈动脉狭窄均70%,其中10例狭窄90%,冠状动脉3支血管病变有16例,一例为2支血管病变.,临床资料,病例 1,男性 80岁,入院缘由：因脑缺血病症入院,既往史：有劳累后心绞痛病症,多普勒检查示：左颈内动脉狭窄20%,右颈内动脉狭窄96%,左右颈动脉造影,临床资料,病例 -2,男性 73岁,入院缘由：因脑缺血病症入院,既往史：有劳累后心绞痛病症,多普勒检查示：左颈内动脉狭窄40%,右颈内动脉狭窄90%,左右颈动脉造影,临床资料,病例-3,女性 63岁,入院缘由：劳力性胸骨后苦痛2年，加重15天入院,既往史：高血压病史30年；非胰岛素依靠型糖尿病史2年,多普勒检查示：双侧颈动脉内膜增厚，多发斑块形成，双侧颈内动脉各有 50-69%狭窄。,手术方法,承受气管插管静脉复合麻醉，,先行CEA手术，,在体外循环或off_pump下行CABG手术,结果,颈内动脉阻断：小于 30分，其中一例联合做了左颈总动脉-颈内动脉搭桥，,没有用颈内动脉转流，,用大隐静脉分别序贯式，Y型桥和单支桥，人均搭桥3支，,主动脉阻断：40-60分，,手术时间为：平均 4小时15分，,未发生脑并发症及心肌堵塞，术后无心绞痛，,一例有轻度面神经麻痹，,术后随访个月，均无心脑病症。,争论1,行CABG的病人围术期脑卒中的发生率随年龄的增长明显增加，而其中主要缘由之一是由颈动脉的动脉硬化狭窄所引起。,Gordner 1968年报告，年龄60岁和75岁分别为3.0%和8.0%。,Tuman 1992年报道，75岁的脑卒中发生率分别为0.5%和8.9%。,Berns 觉察平均年龄大于72岁的病人中，17%的病人颈动脉有50%以上的狭窄。,因此应当对颈血管病变赐予充分重视，尤其能听到颈动脉杂音，术前应常规行多普勒检查颈动脉状况，50%以上的狭窄和大于65岁以上要做颈动脉造影，乐观预防，削减围术期的脑卒中的发生。,争论 2,由于冠心病CAD和颈动脉狭窄CAS是同源疾病，对患有CAS的病人要留意合并冠状动脉病变的可能,冠状动脉病变：Clenveland 1985年的临床争论对行CEA的病人行常规冠状动脉造影觉察约有50%以上合并冠状动脉病变，在506例中，30%有晚期但仍能代偿的病变，28%有严峻尚能治疗的病变，而7%的病人已为严峻而不能行手术治疗的冠状动脉病变。,因此对有CAS的病人术前应留意是否合并有冠心病的可能，对有心绞痛，陈旧心肌堵塞，心电图转变，要同时做冠状动脉造影以觉察是否有冠心病，,讨 论3(手术挨次),先行CEA再做CABGstaged procedme，,先做CABG后做CEA，称为逆转的分期手术a reversed staged procedme，,同期行CEA和CABG手术，1972年Bernherd首先成功报告，,争论4,对已有血流淌力学影响的颈动脉狭窄病人先行CABG，围术期脑并发症发生率为7.4%-20.3%,而死亡率为6.9%-13.8%；而对于需行CABG而先行颈动脉内膜剥脱，围术期心肌堵塞为7-8%。,争论5,Hertzer报告了对129例不稳定心绞痛合并一侧严峻颈内动脉病变，而又有病症的颈内动脉狭窄的病人随机治疗的结果。71例做了同期手术，而58例做了逆转的分期手术，两组的手术死亡率分别为4.2%和5.3%，围术期脑卒中的发生率分别为2.8%和14%其中在行CABG时发生率为6.9%，而延期做内膜剥脱时发生率为7.5%。这一争论充分说明联合手术可以削减脑卒中的发生。,争论6,自1984-1997年同期手术做100例以上的中心，平均死亡率为3.8%，而脑卒中的发生率仅为2.6%，因此联合手术日趋成熟，为人们所承受。同时同期手术削减二次麻醉的打击，削减了病人苦痛，削减了两次手术之间发生心肌堵塞和脑卒中的可能，并且大大削减了住院天数和费用等诸多优点。,争论7,目前对于实行联合手术的策略是，无脑部病症，年龄60岁，颈内动脉狭窄60%时，假设为稳定型心绞痛可以行分期手术或同期手术。假设为不稳定心绞痛，有左主干病变或多支病变应行同期手术。,争论8,为了到达同期手术的良好目的，术中要留意：,.解剖时不要损伤颅神经，,.剥脱要在内与中层的交界处剥离，并用肝素盐水反复冲洗；,.对于漂移的颈内动脉的内膜要用8-0 prolene线固定；,.对于直径细小可以补片，而有屈曲延长者可局部切除行端-端吻合以防狭窄；,.用7-0 prolene线缝闭切口之前要开放颈内动脉排气，开放血管的挨次是颈外动脉，颈总动脉，最终再开放颈内动脉以防残存的动脉硬化残粒冲入颈内动脉；,.术中是否应用转流管目前尚无定论。目前根本有3种方法：全部使用转流管；原则上不用转流管；依据术中测定压或返流血结果打算是否应用。,感谢,