单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,颈内静脉血液透析临时导管置管术,中心静脉临时血透导管置入的指征,1,、需要血液透析但无血管通路者,2,、中毒抢救,3,、急性肾衰竭,4,、单纯超滤,5,、透析通路感染,6,、长期血透病人通路失功,7,、血浆交换疗法,8,、临时终止腹透治疗,9,、人工肝治疗,临时血透导管的类型和选择,1,、导管材料,聚氨酯和聚乙烯材料,2,、单腔与双腔,单腔：可减少再循环和因负压造成的流量不佳。,双腔：无需再做周围静脉穿刺。,3,、导管尖端设计,动静脉两个腔开口之间的最小距离应达,2cm,。,4,、导管末端设计,5,、导管长度,双腔导管工作原理,将一根双腔导管置入中心静脉，将双腔导管的其中一腔作为动脉腔，用于引出血液，另一腔作为静脉腔，用于将净化后血液回输病人体内。静脉腔开口于导管末端，动脉腔开口于接近末端的导管侧壁，这样可以减少透析过程中的再循环。体外部分分别对动静脉腔用红蓝两色作出标记。,中心静脉临时血透导管置术的术前准备,1,、查看病人，了解病情,了解病人原发病，是否有昏迷、心力衰竭、休克、呼吸困难等危重情况；有无心脏病、肺气肿、颈部肿块；是否正在抗凝治疗，注意血小板、凝血功能等；既往是否有中心静脉导管留置史。,2,、体格检查,进行心脏、肺部以及穿刺部位检查,3,、评估,评估患者能否行颈内静脉置管术以及可能发生的困难和问题。,4,、准备器材和药品,5,、通知护士计费,留置临时导管穿刺静脉的选择,留置导管常用的,3,条途径,颈内静脉、锁骨下静脉和股静脉（个别采用颈外静脉）,3,种深静脉留置导管比较,锁骨下静脉,优点：管路可保留,3,4,周；病人可自由活动；血流量,较好,。,缺点：插管较困难；并发症较凶险锁骨下静脉血栓和狭窄发生率高。,股静脉,优点：,相对容易,插管；穿刺并发症少且轻；病人有心衰、呼吸困难而不能平卧时。,缺点：感染率高；置管侧下肢活动需受限；血流量欠佳；血栓发生率和管路不畅率很高。,颈内静脉,优点：插管难度中等；插管风险较低；管路可保留,3,4,周；血流量较好；血管狭窄发生率低。,缺点：头部活动轻微受限；血栓发生率同锁骨下静脉。,颈内静脉穿刺步骤,穿刺者帽子、口罩、手术手套、术前准备,摆体位,定位、消毒,麻醉,穿刺、进导丝,扩皮,插管、抽导丝、封管,麻醉、缝合,临时血液透析导管置管物品,将穿刺针、导丝、扩皮器以及导管肝素化,准备穿刺的医生,患者平卧于床位中央，头尽可能转向穿刺对侧，充分暴露穿刺位置。,用洞巾适当缩小术区范围，,降低术区及手术器械受到污染风险。,颈内静脉穿刺定位,定位是关键,我们要穿的是颈内静脉，但首先要找的是动脉，颈内静脉与之毗邻，且位置相对固定，通常颈内静脉位于颈动脉前外侧，但也有因血管变异、颈椎病、胸椎后凸等特殊原因导致患者在穿刺体位时颈内静 脉与颈动脉相对位置改变，或二者解剖位置均改变 穿刺点定位 困难 穿刺难度的增加及颈内静脉穿刺时入路的选择。,盲穿 全凭蒙,看运气,颈内静脉与颈动脉比邻关系,颈总动脉,右颈内静脉,气管,and,食道等,穿刺入路,不论是哪一种穿刺入路均是以胸锁乳突肌胸骨头及胸锁乳突肌锁骨头体表标志线为参考，以与之相对位置命名。,前位入路,后位入路,下位入路,中位入路,中位入路,下位入路,颈内静脉 中位入路法,最常采用,。,进针点位于胸锁乳突肌三角的顶点，穿刺针与矢状面平行，与冠状面成角,30-35,。穿刺针穿刺针在颈内静脉中下段交点或稍下方进入颈内静脉，一般进针,1.52.5cm,即可探及静脉。,颈内静脉 下位入路法,进针点在胸锁乳突肌三角顶点的下方。进针方向：针体与中线平行，与冠状面成角,3040,。一般进针,23cm,即可进入颈内静脉。,颈内静脉 高位后路法,进针点定于颈外静脉与胸锁乳突肌后缘的交点稍上方，穿刺针体与矢状面呈,1520,，与冠状面呈,1015,，针尖指向胸骨上切迹，进针深度一般,45cm,。,下面开始说：,具体操作步骤,局部浸润麻醉,负压逐层麻醉。,书上说探针与冠状面成角,30-35,。,但如果遇到肥胖,+,颈短,+,浮肿的患者，那么,5ml,注射器的针头长度就未必能够探到颈内静脉。,因此建议可略加大探针与冠状面成角。,当探针探到颈内静脉后，记住探针的进针位置、进针方向以及进针深度。,进穿刺针,穿刺针于探针进针处穿刺，沿着探针的入针方向，进针深度等于探针深度，感到针尖有落空感时回抽有血，或回抽无血，在保持注射器负压退针时有回血。,此时只需确保回抽血流通畅便可将带血注射器取下，请别将注射器内血液推入血管。,注意：,穿刺针针尖切面与注射器刻度位于同一平面。,一是待针刺入皮肤后明确针尖切面方向；二是抽取药物时方便,。,放入导丝,在将注射器从穿刺针上取下时，此时观察血液是从穿刺针中涌出还是喷出？,取下注射器及放入导丝时请一定保持穿刺针静止状态，否则针尖在血管内的位置变化，甚至偏出血管，那么导丝。,导丝,预置导丝长度,手执导丝,扩皮,先切皮,顺血管方向、沿导丝放入扩皮器，,避免使用蛮力,。,为了保护导丝，避免打折、折断。,插管,透析管路,静脉端,在外侧,一是拔导丝利索；,二是避免动脉端贴壁。,如果患者静脉压高，为避免插管及拔导丝过程中血液不停的从导管涌出，可在插导管前将床铺的头侧位摇高，减少出血量，心情特舒畅。,注 意 啊,整理好导丝,测压及封管,将注射器与导管静脉端相接，回抽、静置，查看注射器是否被血液的压力缓慢推出，以进一步判断是否静脉血管。,缝合固定,先在两侧固定翼处分别皮下麻醉，减少患者的疼痛感，以提高患者的依从性，手术顺利，心情舒畅。,注意,：双,4,号线，不要用单线！要多打几个结！,针尾穿过固定翼,多打几个结,注意,1,、注射器保持负压进针，若回血压力高且有搏动感，可能误穿入动脉，必须立即退出穿刺针，进血管部位持续压迫至少,10,分钟。,2,、进针若未探及静脉，切勿盲目继续进针，应该缓慢退针，边退针边抽吸常可见静脉回血。也可退针后稍改变进针方向，即针尖指向外侧,5,10,，沿胸锁乳突肌內缘进针。,3,、穿刺针与皮肤夹角大小的差异可影响进针深度,4,、颈外静脉走行变异较多、粗细差异较大，影响准确定位，不建议采用。,5,、穿刺时及穿刺中嘱病人不要深吸气或咳嗽。,6,、绝对禁止送入导引钢丝遇阻力情况下，采用外力突破阻力强行送入钢丝。,7,、若条件允许最好在,B,超引导下进行深静脉置管术，或者在,B,超定位后进行穿刺。,留置临时导管并发症,临时性血管通路穿刺插管的并发症可分为两类，即大静脉穿刺的一般并发症和临时静脉插管的特殊并发症。,一般并发症,1,、血肿形成,2,、穿刺失败,3,、留置导管血栓形成,4,、静脉留置导管相关性感染,特殊并发症,1,、留置导管位置不佳,2,、喉部血肿和喉返神经损伤,3,、导管误入动脉,4,、气管胸膜损伤,5,、气胸、血胸,6,、空气栓塞,7,、其他：个别作者报道深静脉穿刺可以发生 心包积气和心包填塞等。,