,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2019/1/25,#,1,主要内容,肺部併发症是,ICU,最常见的！,主要原因（为何？）,临床处理策略（怎么办？）,可能机制（处理根据）,临床体会,1 主要内容肺部併发症是ICU最常见的！,2,思考一,ICU,期间肺部并发症,的种类,肺不张,肺部感染（肺炎）,支气管炎,支气管痉挛,呼吸衰竭甚至,ARDS,基础慢性肺疾患加重,胃食管反流、误吸致化学性肺损伤,2思考一 ICU期间肺部并发症的种类肺不张,3,代罪羔羊,3代罪羔羊,4,当心！,Be carefol,！,ICU,-,时刻面临挑战,!,4当心！ICU-,5,思考二、,ICU,期间肺部并发症后果,ICU-,专科（外科）风险,住院平均时间延长、费用增加,其他并发症,大麻烦,Smetana GW.N Engl J Med.1999;340(12):937-44,5思考二、ICU期间肺部并发症后果 ICU-专科（,6,思考二,ICU,期间影响肺功能的主要因素,入,ICU,前,老年患者,肥胖,有呼吸道疾病,长期卧床,吸烟,心功能不全,ICU,期间,麻醉剂,-,镇静,-,止痛,气管插管,机械通气,高浓度氧,体外循环,-IABP,手术,(,部位、持续时间,),出,ICU,后,护理,-,照顾不完善,呼吸机辅助不当,体液失衡,排痰不充分,肺部改变,(,肺不张、肺膨胀等,),6思考二 ICU期间影响肺功能的主要因素入ICU前ICU期,7,7,8,ICU,病人,胸腔内负压消失，,生理无效腔和分,流增加,气管粘膜糜烂,肺膨胀不全,危重患者,气管插管,机械通气,镇静药,高浓度氧,减弱肺缺氧性,肺血管收缩反应,可抑制呼吸功能,呼吸屏障破坏,住,ICU,时间,3,天，肺部并发症明显增加,!,8ICU病人胸腔内负压消失，气管粘膜糜烂危重患者气管插管机械,9,全麻术后院内感染构成比,气管插管全麻术后医院感染危险因素研究,中华医院感染学杂志,2002,年第,12,卷第,1,期,全麻术后医院感染,院前感染（抗生素,）,术后真菌,ICU,肺不张细菌,9全麻术后院内感染构成比气管插管全麻术后医院感染危险因素研,10,思考三,ICU,期间一定发生肺部并发症？！,破伤风死亡率高！一定要死人吗？,格林巴利综合症、重症肌无力一定发生肺部感染？,脑梗塞、脑出血长期卧床病人也一定会发生肺部并发症？,10思考三 ICU期间一定发生肺部并发症？！破伤风死亡率,11,理念！思想指导行动,否！,11理念！思想指导行动否！,12,思考四,ICU,期间肺保护的策略,住,ICU,期间肺功能的评估,住,ICU,期间肺功能改善方法,住,ICU,期间肺功能保护策略,住,ICU,期间肺功能恢复策略,12思考四 ICU期间肺保护的策略住ICU期间肺功能的评,13,1.,住,ICU,期间肺功能的评估,肺功能的测试,常规进行肺功能测试的价值存在,争议,临床研究对肺活量的预测价值结果不一,对于行胸部或上腹部手术的患者和有咳嗽、呼吸困难或运动耐受不佳症状，并在病史和体格检查后仍无法解释的患者可考虑进行肺活量检查,Smetana GW.N Engl J Med.1999;340(12):937-44.,131.住ICU期间肺功能的评估肺功能的测试常规进行肺功能测,14,功能,项目,高危水平,通气,呼吸频率,25,次,/,分,1,秒钟用力呼气量（,FEV,1,),2.0/L,最大通气量,55%,死腔容量,/,潮气量,0.4-0.6,气体交换,PaO,2,6.0kPa(45mmHg),肺泡动脉氧压差,26.6kPa(200mmHg),分流,10%,循环,ECG,心肌缺血征,Hb,170g/L,心肺储备,登楼试验,一次,25次/分1秒钟用力呼气量,15,2.,ICU,期间的肺保护策略,用抗生素预防感染？！,152.ICU期间的肺保护策略用抗生素预防感染？！,16,1,、,COPD,患者,:,控制,COPD,急性发作,祛痰、解痉、抗感染,对于肺心病者利尿、强心,2,、,3,、,2.,策略,积极治疗原发病,162.策略 积极治疗原发病,17,2.,ICU,期间的肺保护策略,预防下呼吸道的污染,1,、导致原因：,（,1,）、人工气道的建立解除了上呼吸道的防御机能。,（,2,）、病人呼吸道清洁机能受到抑制。,（,3,）、医源性污染。,2,、预防措施：,（,1,）、操作前后注意,洗手,，吸痰时严格,无菌操作,（戴无菌手套，使用一次性无菌吸痰管，使用无菌生理盐水）。,（,2,）、彻底清除气道内的分泌物：,172.ICU期间的肺保护策略预防下呼吸道的污染,18,预防下呼吸道的污染,正确的吸痰方法：,胸部物理治疗：,是比抗生素好千倍的方法！,主要目的,:,是防止气道分泌物潴留，促进分泌物的清除。,主要手段,:,包括：体位引流、胸部叩击、胸部震颤、刺激咳嗽等。,体位引流：,18预防下呼吸道的污染正确的吸痰方法：,19,2.,ICU,期间的肺保护策略,2,、长期卧床：,鼓励咳痰：,体位引流：床头抬高,30,、防误吸,翻身叩背：,频率：赫兹（赫兹次,/,）；方向：,一般叩拍力最好沿着支气管的大致走向，从上往下拍；,持续时间：叩拍时间,1-5min,。,高龄或皮肤易破者，用薄毛巾或其他保护物包盖在叩拍部位以保护皮肤。不要在脊柱、胸骨、肾脏软组织等重要器官区叩拍。在危重症病人，可根据胸部,X,线检查结果，在发生肺叶不张的相应部位进行叩击，更可取得良好效果。,192.ICU期间的肺保护策略2、长期卧床：,20,20,21,振动排痰机,21振动排痰机,22,振动排痰机的临床作用,1,、治疗呼吸系统疾病，有效清除呼吸系统分泌物，减少细菌感染，减轻或防止肺炎、肺脓肿、肺不张等疾病发生,.,。,2,、改善肺部血液循环，预防静脉淤滞，松弛呼吸肌，改善全身肌张力，并增强呼吸肌力产生咳嗽反射，有利于机体康复。,3,、术后病人或其他疾病的呼吸道护理，保证呼吸道通畅，预防合并呼吸道感染等并发症发生。,22振动排痰机的临床作用1、治疗呼吸系统疾病，有效清除呼吸系,23,在吸气期间，空气被加温加湿,(,气体调节,),。大约四分三,(75%),的热量和水分来自鼻咽和口咽粘膜，剩下的四分一,(25%),由气管粘膜提供。例如：我们呼吸的典型的室内空气为,22,和绝对湿度,10mg/L(,相对湿度,50%),。当它们通过鼻咽和口咽时被加温到,32,左右并含有,31,mg/L,的水蒸气，即相对湿度为,90%,。,气管进一步给这些空气加温加湿到大约,36,和,42mg/L,，即相对湿度,100%,。,吸进的空气在到达支气管的时候将会达到,37,并含有,44,mg/L,的水分。也就是说达到深层体温并被水蒸气饱和。我们把肺脏内达到这一水平的位置叫做,“,等温饱和界面,Isothermal Saturation Boundary,”,(ISB),。,这一界面不是气道内的某一个固定位置，它是一个动态的界面，取决于吸入空气的温度，水分含量和流量。空气越凉越干，等温饱和界面,ISB,就越靠近气道的下部。,23在吸气期间，空气被加温加湿(气体调节)。大约四分三(7,24,这对病人将意味着什么？,24这对病人将意味着什么？,25,加强人工气道的温、湿化管理,2,、温、湿化管理的措施：,（,1,）、湿化器或蒸汽发生器：利用水加热产生水蒸汽，对吸入的气体进行加温加湿。,气体达到病人时，温度应保持在,35-37,，相对湿度应达到,100%,。,（,2,）、雾化器：通过,超声雾化器,或在呼吸机吸气管道中的射流雾化器，,定期进行雾化吸入或持续雾化吸入,(,蒸馏水或药物,),。,并可根据情况加入地塞米松、庆大霉素、必漱平、支气管扩张剂（舒喘灵或博利康尼），以利于痰液排出和降低气道阻力。,（,3,）、,气道内注入或滴入生理盐水：,吸痰前向气道内注入,5-10ML,生理盐水。也可持续向气道内滴入生理盐水，每日量,不超过,250ml(,每小时,10ml),。,25加强人工气道的温、湿化管理 2、温、湿化管理的措施：,26,26,27,2.,ICU,期间的肺保护策略,3,、,口腔护理？！,272.ICU期间的肺保护策略3、口腔护理？！,28,功能锻炼：深慢呼吸、,吹气球、肢体锻炼,廓清气道：,祛痰药：沐舒坦（口服、雾化、纤支镜、静推、）,富露施（乙酰半胱氨酸）,支气管扩张剂,2.,策略,呼吸道管理,28功能锻炼：深慢呼吸、吹气球、肢体锻炼2.策略,29,尽量缩短手术和全身麻醉机械通气的时间,避免吸入高浓度氧气：机械通气,FiO,2,50%,COPD,鼻导管吸氧,3 L/min,合理应用有效抗生素,维持液体出入量平衡,适当镇痛,微创（理念贯穿整个围,ICU,期），甚至无创,3.,策略,减少不利因素,29尽量缩短手术和全身麻醉机械通气的时间3.策略 减少不,30,ICU,的损伤控制,-,减少术中创伤,30ICU的损伤控制-减少术中创伤,31,3.,策略,营养支持！,313.策略营养支持！,32,控制,ICU,环境污染,抗菌药物,粘液促动剂,支气管扩张剂,加强营养！,糖皮质激素,氧疗,气道湿化或雾化,机械通气,康复治疗,围,ICU,期气道管理的主要措施,32围ICU期气道管理的主要措施,33,思考五,围,ICU,期康复训炼应用价值,based on the following,complete return to full participation in life and the capacity to perform its requisite activities,avoidance of recurrence of the problems,reduced subsequent doctor-and hospital-based care,lifelong health,33思考五 围ICU期康复训炼应用价值based on t,34,Evidence-based Planning,34Evidence-based Planning,35,bed mobility,35bed mobility,36,What Can We Do,preoperative,p,ulmonary,p,hysiotherapy,m,anagement,postoperative p,ulmonary,p,hysiotherapy,m,anagement,acute postoperative pain management,incisions and sutures management,postoperative complication management,36What Can We Dopreoperative p,37,思考六,Team Work,ICU doctor:Team Leader,CPT,RT,Nurse,P,hysician,P,hysician,Nurse,RT,37思考六 Team WorkICU doctor:Tea,38,【,危重病医学的发展历史,】,19,世纪中叶，南丁格尔在医院手术室旁设立手术后病人恢复病房。为病人进行护理的时候提供住所，这不但被称为护理学和医院管理上的革命，而且，也被传统观念认为是,ICU,的起源。,38【危重病医学的发展历史】19世纪中叶，南丁格尔在医院手术,39,重症医学的精髓,是连续监护下的治疗,，,要求做到,快速、准确、精细、全面,。,39重症医学的精髓是连续监护下的治疗，要求做到快速、准确、精,40,总 结,多种不利因素导致,ICU,危重病人肺部并发症，威胁,ICU,期间的抢救成功率；,ICU,期间肺保护和肺康复治疗特别重要，,ICU,医师应高度重视；,ICU,期间大部分肺部并发症