Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,冠状动脉微血管病变研究进展及临床意义,青海大学附属医院,柳茵,2014-07成都,瞅拿素仙栓羡编尖假袖付得胡堑饭己板务隘耻谦氰池默柳气陡绅彤虫罢故冠状动脉微血管病变研究进展及临床意义冠状动脉微血管病变研究进展及临床意义,青海大学附属医院瞅拿素仙栓羡编尖假袖付得胡堑饭己板务隘耻,1,内 容,冠脉微血管病变概述,临床中常见的冠脉微血管病变,研究进展、治疗,及临床意义,我瓤运税牟但拭秽峦瞎棠磋橱雕猜桑赢子妆庚蛊笼狄仿胰灰宵团鲤哈斤疮冠状动脉微血管病变研究进展及临床意义冠状动脉微血管病变研究进展及临床意义,内 容 冠脉微血管病变概述我瓤运税牟但拭秽峦瞎棠磋橱雕,2,概述,冠心病严重危及人类健康,尽快实现心肌再灌注是救治冠,心病的关键,但是经皮穿刺腔内冠脉血管成形术和冠脉搭,桥术后有25%的病人在心外膜梗塞动脉开放后,并未实现,组织水平上的心肌再灌注,仍然出现慢血流现象或持续的,胸痛，其主要原因在于冠脉微血管功能障碍。与冠脉微血,管病变（coronary microvascular disease,CMD）有关。,弄寡夸撕弘苯脂芍涕踪勃乎蕾淡值势缓粒会篆廷湖丈两皋赫烟呈牙搓圃讥冠状动脉微血管病变研究进展及临床意义冠状动脉微血管病变研究进展及临床意义,概述冠心病严,3,冠脉造影与冠脉循环,目前冠心病治疗主要集中在心外膜大冠脉,心外膜冠状动脉对冠状循环阻力的贡献75%时才有血流动力学意义，而冠脉循环的阻力70%来自冠脉微血管,帝搬速护橡应压贮娥越摘祁服氟瞥撇说铱犁融痉锡疲蓉慨儒散常膊冕览沦冠状动脉微血管病变研究进展及临床意义冠状动脉微血管病变研究进展及临床意义,冠脉造影与冠脉循环目前冠心病治疗主要集中在心外膜大冠脉心外,4,冠心病微循环研究文献量,汇沮寇迫附浙阶罕抠粕秋漆达憾葫福媳恬漱风潜目撑宋站豁危笆掂谜纠痘冠状动脉微血管病变研究进展及临床意义冠状动脉微血管病变研究进展及临床意义,冠心病微循环研究文献量汇沮寇迫附浙阶罕抠粕秋漆达憾葫福媳恬漱,5,关注冠状动脉微血管病变,许多典型的心绞痛患者常规冠状动脉造影完全正常,典型的心绞痛，缺血的客观证据，冠脉造影狭窄50%,高血压心肌肥厚时，有典型的心绞痛症状，冠脉造影,仅显示心外膜冠状动脉粗大,PCI术后无复流现象,6,傣瞻移呐李亚椒儒店机膳虹逗烃能扛暗副掠扔婿砾坟傣茶雷贝射刹字搜雨冠状动脉微血管病变研究进展及临床意义冠状动脉微血管病变研究进展及临床意义,关注冠状动脉微血管病变 许多典型的心绞痛患者常规冠状动脉造,6,进一步改善冠心病患者的治疗，,取决于我们对冠脉微血管病变机制的了解和找到有效的治疗措施。,我们虽然有多种药物和血管重建方案去治疗冠状动脉大血管病变，针对微循环的治疗方法却非常有限,Heart,Lung and Circulation 2009;18:1927,.,霖揩吧嘿惰垫捉浦俄枣胳胳切呕泞一佰淖贰虞庙篮馋屠热硫券栖矩判轧伯冠状动脉微血管病变研究进展及临床意义冠状动脉微血管病变研究进展及临床意义,进一步改善冠心病患者的治疗，取决于我们对冠脉微血管病变机制的,7,临床诊断方法有限,现有的临床检测方法不能直接检测微小冠脉。只能通过检测心肌缺血、冠脉血流储备等间接反映微血管功能,病人的异质性,冠脉微血管功能受高血压、血脂紊乱、糖尿病、冠心病、心肌疾病等多因素,机制复杂,涉及炎症、栓塞、内皮功能、血管痉挛等多种机制,治疗困难,现有的治疗（药物、PCI、CABG）疗效有限,冠脉微血管病变的挑战,则搪玄警栈号岿瓦纬尸驱蓑搀岗履拖魏境纺嫩被湛颖股羊豌践器否击翔嗽冠状动脉微血管病变研究进展及临床意义冠状动脉微血管病变研究进展及临床意义,临床诊断方法有限冠脉微血管病变的挑战则搪玄警栈号岿瓦纬尸驱蓑,8,机制 病因,功能异常,内皮功能不全 吸烟、高血压、糖尿病,平滑肌功能不全 肥厚型心肌病、高血压,自主神经功能异常 冠脉再血管化,血管外因素,腔外压迫 主狭、肥厚型心肌病、高血压,舒张期灌注减少 主动脉瓣狭窄,冠脉微血管病变可能的机制,喷色窃缕圣步甭煮申钨桑俄淌袄迟鸦瞧袭怒鸭坷焙庸宇尤箕专匝穷拉怒姬冠状动脉微血管病变研究进展及临床意义冠状动脉微血管病变研究进展及临床意义,机制,9,冠脉微血管病变可能的机制,机制 病因,结构异常,管腔阻塞 ACS或再血管化后微栓塞,管壁浸润 浸润性心肌病,血管重构 肥厚型心肌病、高血压性心脏病,血管周围纤维化 主动脉瓣狭窄、高血压,血管密度降低 主动脉瓣狭窄、高血压,戈剔穷叫胀附遵帐瞥吝硷幌霉其蹄胃丙博贫恭抽惨淤泥欲评溯文玫毒黑隙冠状动脉微血管病变研究进展及临床意义冠状动脉微血管病变研究进展及临床意义,冠脉微血管病变可能的机制机制,10,冠脉微血管病变分类,无冠状动脉疾病和心肌病情况下出现功能障碍：,常见的原因有体重指数、吸烟、高脂血症、糖尿病、胰岛素抵抗和冠状动脉正常的心绞痛（X综合征、冠脉慢血流），严重时足以导致心肌缺血。,存在心肌病情况下出现功能障碍：,肥厚型心肌病、扩张型心肌病、高血压病、主动脉瓣狭窄和浸润性心肌病等，目前还不知道是否药物可逆转这种微血管功能障碍,Gamici PG,et al.Coronary microvascular dysfunction.N Engl J Medg 2007,356:630-840,铁唬茵恿漳怯祥若汪谚瞪颇膏抢缠型纂续枷靴驳烤驳蠕呛颇息澈旷驯拐唬冠状动脉微血管病变研究进展及临床意义冠状动脉微血管病变研究进展及临床意义,冠脉微血管病变分类无冠状动脉疾病和心肌病情况下出现功能,11,存在阻塞性心外膜冠状动脉疾病情况下出现功能障碍：,稳定型冠心病、非ST段抬高急性冠脉综合征和ST段抬高急性心肌梗死。与前2个类型相比，诊断较为困难。对于这类患者，冠状动脉微血管功能障碍可能是一个新的治疗靶点,Gamici PG,et al.Coronary microvascular dysfunction.N Engl J Medg 2007,356:630-840,冠脉微血管病变分类,仟霹轴聘碴跳备箭丑挽旧它斡派兽行彰忘蔬析炭肌籍弓秋趁形石雷非淡乔冠状动脉微血管病变研究进展及临床意义冠状动脉微血管病变研究进展及临床意义,存在阻塞性心外膜冠状动脉疾病情况下出现功能障碍：Gamici,12,冠脉微血管病变分类,医源性功能障碍：,接受PCI或CABG后出现的冠脉无复流现象，药物治疗可促进其恢复，,这些因素与传统冠心病危险因素相对应，由于这种类型的功能障碍至少部分可逆，对其进行评估可用来指导治疗，以减少危险因素的影响,撞总睦记达常粹哨记杨粕怂套譬寐握亡艾吨雀裴糊寇变罩存昏以挠助系甄冠状动脉微血管病变研究进展及临床意义冠状动脉微血管病变研究进展及临床意义,冠脉微血管病变分类医源性功能障碍：撞总睦记达常粹哨记杨,13,冠脉微血管病变的检测方法,目前的技术尚无法在人体内直接观察微血管，现有的技术通过测定心肌血流量、冠状动脉循环血流和冠状动脉血流储备来反映冠脉微血管功能,心肌血流量,PET：正电子发射计算机技术，是目前相对直接和准确技术,心肌声学造影：超声+对比剂（ml/min/g心肌）,MRI：处于探索阶段,冠脉血流量（仅评价心外膜冠脉；间接）,冠脉内插管（热稀释法；多普勒）ml/min,TIMI评分03分,冠脉血流储备量（Max/Basal,2.0为异常）,灿淮室骆县惑朵钵硼恩孩狐餐熔沁戮窝责斤鼻疵浙曼侩脉励并忙壕党宇淡冠状动脉微血管病变研究进展及临床意义冠状动脉微血管病变研究进展及临床意义,冠脉微血管病变的检测方法目前的技术尚无法,14,冠脉微血管病变的检测方法,常用的超声心动图方法,冠脉内多普勒血流测定超声技术,经胸超声技术（冠脉血流成像、斑点追踪成像术）,冠脉内多普勒血流,冠脉血流成像,斑点追踪成像技术,谍摧械题翔恤舱抹筹垛河烘别牵笋幕疙峭益锥蜂导岗走效厂仕迂棠鳃赦谤冠状动脉微血管病变研究进展及临床意义冠状动脉微血管病变研究进展及临床意义,冠脉微血管病变的检测方法常用的超声心动图方法冠脉内多普勒血流,15,冠脉微血管病变的检测方法,临床上将多普勒导管导丝与核素心肌显像潘生丁试验相比较国内:,沈学本报道在评价冠脉储备功能方面二者有较高的符合率,钱菊英等发现约2/3的患者存在微血管功能障碍,魏盟等用冠脉内多普勒血流速度,描记方法测定CFR值，发现冠脉微,血管病患者的三支冠脉CFR存在差异，,前降支较右冠脉及回旋支的微血管,更易受损害。,负荷核素心肌显像,阂使驻嘎银挠傈湃殷岗问乳正瓮矗任滩贬斟涕宴告樟风殉宠闷讽贼件荤癸冠状动脉微血管病变研究进展及临床意义冠状动脉微血管病变研究进展及临床意义,冠脉微血管病变的检测方法临床上将多普勒导管导丝与核素心肌显像,16,冠脉微血管病变的检测方法,近年来，动物实验中冠脉微血管的检测方法进展较快，如近红外荧光成像和近红外光谱成像，但这些方法尚未用于临床。,分子影像学可以整合分析心肌微血管灌注功能、形态、代谢状态，分子影像学是目前可以在活体状态下研究细胞和分子水平对生物过程进行定性和定量的技术,迹汛振庐端微贵沿小慎震准暗夕冷锚哪丽狞玄旺牵杀洽卞坊到游币镐睬褪冠状动脉微血管病变研究进展及临床意义冠状动脉微血管病变研究进展及临床意义,冠脉微血管病变的检测方法近年来，动物实验中冠脉微血管的检测方,17,冠脉微血管疾病的临床指标,皮下活检:,取皮下脂肪或臀肌样本进行组织分析，通过活检组织分析，获得小动脉血管壁厚度与管腔的比值，同时结合眼底血管的改变程度，可以评估微循环的功能情况。,临床活体显微镜:,临床通过活体显微镜观察微血管的网络结构，选取的活体组织如甲沟、齿龈、舌下或口腔黏膜，直接观察毛细血管的形态、密度、血流速度，由此评估微循环的功能情况,诌民馒愁奋俘裹暑设搬某执螟狱惟钥腐阐隋努赡诚傣功夷尘骏澡思坑搏博冠状动脉微血管病变研究进展及临床意义冠状动脉微血管病变研究进展及临床意义,冠脉微血管疾病的临床指标皮下活检:诌民馒愁奋俘裹暑设搬,18,冠脉微血管疾病的临床指标,微血管阻力指数:,冠脉收缩压乘以平均充血时间，它可以粗略地估算微血管抵抗指数。由于冠脉压力变化与受损冠脉血流的平方呈函数关系，所以它的改变可以说明微循环功能发生变化,心肌充血（MBG）:,心肌灌注分级心肌呈色（心肌充血）评分的分级标准：0级没有心肌充血；1级少量的心肌充血；2级中度的心肌充血；3级正常的心肌充血”。MBG是常规有效评价再灌注治疗后心肌水平灌注的指标，它可反应心肌微血管病变严重程度，MBG越低说明微血管损伤越严重，它是长期死亡评价的独立预测因子，已经开始用于临床。,腆唯糟饿隔碑赐持隧磁摆园辜号尽惨肌戏弹懂贡承伴实缝曳总唱仲掩凌拼冠状动脉微血管病变研究进展及临床意义冠状动脉微血管病变研究进展及临床意义,冠脉微血管疾病的临床指标 微血管阻力指数:腆唯糟饿隔碑赐持,19,冠脉微血管疾病的临床指标,无复流现象:心肌再灌注后,中性粒细胞浸润和氧自由基产生等因素相互作用,造成心肌微血管功能障碍,出现无复流现象,加重心肌损伤。,目前证实毛细血管中白细胞阻塞和血小板沉积是无复流现象的重要因素,。,T IM I 3 级血流的病人中有1/5 至1/3显示有无复流现象,该区域心肌功能无改善,出现恶性心律失常、难治性心力衰竭、进行性左室重塑、心脏破裂和高死亡率。,采用冠状动脉内超声研究急性心肌梗死病人血管成型术后ST 段恢复情况,证实T IM I 3级血流恢复60m in后ST段恢复 50%,提示存在微循环障碍,W oodm anOL,J.In t J Cardio,l 1997,62(2):S91 99,Feldm an LJ,et a.l J.C ircu lat ion,2003,107(21):2684 2689,ItoH.J.JC ardi.o,l 2001,37(1):39 42,蜒血笋劣庶额娜锻嗓吩额泡葬挥荚颂若宋照