单击鼠标编辑标题文的格式,单击鼠标编辑大纲正文格式,第二个大纲级,第三个大纲级,第四个大纲级,第五个大纲级,第六个大纲级,第七个大纲级,第八个大纲级,第九个大纲级,*,单击鼠标编辑标题文的格式,单击鼠标编辑大纲正文格式,第二个大纲级,第三个大纲级,第四个大纲级,第五个大纲级,第六个大纲级,第七个大纲级,第八个大纲级,第九个大纲级,*,肠内外营养支持护理,肠内外营养支持护理,1,临床营养支持十分重要！,近半个世纪以来，临床营养的理论和实践日益成熟，已经被公认为,20,世纪最后,1/4,世纪医学上的一大进展。,临床营养支持已经在内、外、儿科以及危重病领域中广泛应用，是救治危重病人一个不可缺少的重要组成部分。,临床营养支持十分重要！近半个世纪以来，临床营养的理论和实践,2,营养不良在,ICU,患者中常见,营养不良在,ICU,患者中的发生率,营养不良在,ICU,患者中非常常见，曾报道发生率最高可达到,40%,，并且与发病率和死亡率的增加相关。,Malnutrition is prevalent in intensive care unit(ICU)patients,has been reported as being as high as 40%and is associated with increased morbidity and mortality.,Heyland DK et al,JPEN 2003;27(5):355-373.,营养不良在ICU患者中常见营养不良在ICU患者中的发生率营,3,营养不良造成的危害,ICU,患者,营养不良,免疫功能损害,换气动力损害,发病率死亡率,上升,呼吸肌衰弱,换气依赖延长,Heyland DK et al,JPEN 2003;27(5):355-373.,需要营养支持治疗,营养不良造成的危害ICU患者营养不良免疫功能损害换气动力损害,4,ICU,患者营养支持治疗的意义,营养支持,治疗的意义,促进伤口愈合,减少损伤的,分解代谢反应,改善消化道结构,改善临床结果,降低并发症率,缩短住院期,减少相关花费,Heyland DK et al,JPEN 2003;27(5):355-373.,ICU患者营养支持治疗的意义营养支持促进伤口愈合减少损伤的改,5,营养支持方法,肠内营养,肠内营养（,EN,）是经胃肠道提供代谢需要的营养物质及其他各种营养素的营养支持方式，途径包括口服和各种管饲。,原则,：当肠道有功能并能安全使用，使用它。,肠外营养,肠外营养（,PN,）静脉途径供应病人所需要的营养要素,包括,碳水化合物,、,脂肪乳剂,、,氨基酸,、,维生素,、,电解质,、,微量元素,、,水,。以维持营养状况、增加体重、创伤愈合，幼儿可以继续生长、发育。,营养支持方式,营养支持方法 肠内营养 肠外营养营养支持方式,6,有利于改善门脉系统循环,有利于恢复肠蠕动功能,有利于促进胃肠道激素的分泌,有利于维持肠屏障功能,减少肠道细菌易位,有利于肠襻组织的康复,有利于蛋白质合成,有利于改善肝、胆功能,有利于免疫功能的调控,营养全面、安全、价格低廉,操作简单，便于临床护理,优点,肠内营养,有利于改善门脉系统循环有利于蛋白质合成优点肠内营养,7,血糖代谢紊乱,脂肪超载综合征,高氨血症,双能源系统,提供高密度能量，协助脂溶性维生素利用，降低呼吸负荷,提供必需脂肪酸，有效降低渗透压,简化,TPN,输注步骤,降低工作量,减少了空气污染和空气栓塞的机会,TNA,不利于细菌的生长,降低,污染,优化,利用率,简化,工作,减少并发症,肠外,TNA,的优点,血糖代谢紊乱双能源系统简化TPN输注步骤减少了空气污染和空气,8,EN vs.PN-降低并发症的发生率,相对于PN,早期EN显著降低重症患者高血糖的发生率达30%(95%CI-57%to-3%),早期EN显著降低感染性并发症的发生率达8%(p=0.001),Lobato Dias Consoli M,et al.Early postoperative oral feeding impacts positively in patients undergoing colonic resection:results of a pilot study.Nutr Hosp,2010;25(5):806-9.,EN vs.PN-降低并发症的发生率相对于PNLo,9,EN vs.PN-缩短住院时间,早期EN较PN显著缩短住院时间1.2天(p=0.004),并发症直接影响住院时间。,Hegazi R,et al.Early jejunal feeding initiation and clinical outcomes in patients with severe acute pancreatitis.JPEN J Parenter Enteral Nutr,2011,35(1):91-6.Erratum in:JPEN J Parenter Enteral Nutr,2011,;35(2):276.,EN vs.PN-缩短住院时间早期EN较PN显,10,EN vs.PN-减少20%的医疗费用,EN的医疗费用仅是PN的1/7,EN,减少医疗总费用的,20%,降低医疗费用，,EN,是首选,Lobato Dias Consoli M,et al.Early postoperative oral feeding impacts positively in patients undergoing colonic resection:results of a pilot study.Nutr Hosp,2010;25(5):806-9.,EN vs.PN-减少20%的医疗费用EN的医疗费,11,肠内营养的护理不良事件,堵管与脱管,腹泻,反流与误吸,高血糖,连接错误,输注途径,给药错误,不良事件,肠内营养的护理不良事件堵管与脱管腹泻反流与误吸高血糖 连,12,一、反流与误吸,输注途径？,输注方式？,机械通气?,体位选择？,胃工作正常吗？,一、反流与误吸输注途径？,13,1、输注途径肠内营养通路,经皮内镜下空肠造口,(1,月,)PEJ,鼻胃管,(30,天,),首选,最常用,手术放置胃造,口管,(1,月,),手术放置空肠造,口管,(1,月,),鼻空肠管,(42,天,),经皮内镜下胃造口,(1,月,)PEG,1、输注途径肠内营养通路经皮内镜下空肠造口鼻胃管(30,14,输注途径选择原则,鼻胃管饲,否,鼻肠管饲,是,高度肺吸入风险,鼻胃,(,肠,),管饲,否,胃造口术,否,空肠造口术,是,高度肺吸入风险,胃肠造口术,是,预测时间,4,周,?,管饲喂养,输注途径选择原则鼻胃管饲否鼻肠管饲是高度肺吸入风险鼻胃(肠),15,橡胶胃管,不抗酸易腐蚀,易损坏弹性差,管壁厚管腔小,有异味质量重,每周更换,塑料胃管,聚氯乙烯，,PVC,管道柔软易曲,长期放置管道变硬，可能含有致癌物,每周更换,硅胶胃管,质地轻管壁薄,弹性好无异味,柔软易曲，对机体刺激性小,管道通明便于观察，,3-5,周更换,导丝胃管,聚氨酯，细、软、易曲，生物相容性好，耐胃酸腐蚀，管壁薄但很结实，价格较贵,90-180,天更换,胃 管,塑料胃管 硅胶胃管导丝胃管胃 管,16,肠内营养管饲的各种器械,肠内营养管饲的各种器械,17,2、输注方式,2、输注方式,18,文献：86所医院肠内营养给予方式,重力滴注,：,占61.2%,泵输注法,：,占30.7%,仍有8.1%的病人肠内营养还是以,推注方式,给予,其中，重力滴注比例最高为外科，泵输注比例最高位ICU,文献：86所医院肠内营养给予方式重力滴注：占61.2%,19,输注泵显著降低肠内营养并发症,输注泵显著降低肠内营养并发症,20,可以精确控制肠内营养液的输注，有效减少胃和食管不适的发生,可提供适当的压力以克服阻力保证输入的速度,营养泵给予较重力滴注显著改善安全性，包括降低腹泻、呕吐、返,流和吸入性肺炎的发生率，并更有效的控制血糖,Stroud M,Duncan H,Nightingale J.Guidelines for enteral feeding in adult hospital patients.Gut2003,52:1-12,可以精确控制肠内营养液的输注，有效减少胃和食管不适的发生,21,3、误吸-机械通气,加拿大：1014例机械通气患者的多中心、前瞻性队列,研究表明，,误吸是呼吸机相关性肺炎的独立危险因素,3、误吸-机械通气加拿大：1014例机械通气患者的多中心,22,4、体 位,抬高床头30-45,，你做到了吗？,研究目的：确定机械通气病人半卧位的可行性以及预防VAP效果的实验研究,研究认为平卧位胃肠营养病人较半卧位病人胃液反流增加，取半卧位可将为内容物误吸到最低程度，半卧位能减少VAP的发生,4、体 位抬高床头30-45，你做到了吗？研究目的,23,正确评估床头抬高的角度,正确评估床头抬高的角度,24,床头抬高角度推荐,床头抬高角度推荐,25,5、胃肠动力障碍,Metheny NA,et al.Am J Crit Care.2008 Nov;17(6):512-9,5、胃肠动力障碍Metheny NA,et al.A,26,胃内残留量（GRV）,胃内残留量,200 ml,，维持原速度；,胃内残留量,100 ml,，增加输注速度,20ml/h,；,胃内残留量,200 ml,，暂停输注或减慢输注速度，必要时给予促进胃肠运动的药物。,中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见（,2006,）,胃内残留量（GRV）胃内残留量200 ml，维持原速度；中,27,二、腹泻,定义,由于某种原因使肠蠕动过快、肠粘膜的分泌与吸收功能异常，导致排便次数3次/d,粪便量200g/d,其中水分粪便总量的85%,肠内营养相关性腹泻的诊断标准,应用肠内营养2d后，出现不同程度的腹泻，经调解营养液温度、输注速度、降低浓度、减少输注量并应用止泻药后症状好转,二、腹泻定义,28,腹泻的原因,腹泻的原因,29,腹泻的原因及对症处理,输注速度过快,污 染,营养液配方,抗生素滥用,喂养速度从20ml/h开始，,视机体耐受情况逐渐增加,管饲物品不洁净，每日更换输液管/袋，,现配现用，冰箱内保持不得超过24h,不耐受乳糖、膳食纤维不足、脂肪吸收不良、渗透压过高，,选用合适的营养液配方,菌群失调，应根据化验结果及时选用抗真菌药物,腹泻的原因及对症处理输注速度过快污 染 营养液配方抗生素,30,腹泻的护理流程,严格执行三度原则,寻 找,原 因,对症,处理,皮肤,护理,心理护理,加强肛周皮肤护理，预防压疮,做好心理护理，遵医嘱给药,腹泻的护理流程严格执行三度原则 寻 找对症皮肤心理护理加,31,三、堵管与脱管,怎样通过管道提供药物?,将所有药物分开压碎（需要用药前才将药物压碎），溶解或稀释,分别给予药物，给药后用20ml-50ml水冲洗管道,不要将药物与肠内营养彼此混合（改变生物利用度，管道阻塞，微生物污染）,三、堵管与脱管怎样通过管道提供药物?,32,堵管的防治措施,冲管的推荐意见,堵管的防治措施冲管的推荐意见,33,脱管的防治措施-管道固定,交叉分支固定法,螺旋固定法,高举平台法,脱管的防治措施-管道固定交叉分支固定法螺旋固定法高举平台,34,四、高血糖,应激性高血糖,ICU,中普遍存在的一种临床现象,直接影响各类重症患者预后的独立因素,中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见,(2006),四、高血糖应激性高血糖中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指,35,高血糖的处理,根据患者血糖变化，调整降低肠内营养滴注速度以及胰岛素输注剂量（,A,级推荐）,停用肠内营养，静脉或皮下使用胰岛素，待血糖稳定后再行肠内营养,胰岛素输注初始每,1,小时,-2,小时检测血糖,1,次，血糖稳定后每,4,小时检测,1,次（,D,级推荐）,急性脑卒中患者血糖控制目标：,10mmol/L,（,D,级推荐）,危重症患者血糖控制目标：,8.3mmol/