,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,危重型手足口病的诊治,2024/11/18,1,自,2008,年安徽省阜阳市爆发肠道病毒,71,型,(EV71,）,所致手足口病以来，全国报告了近,500,万病例和数以,千计的死亡病例，给儿童的生命安全带来了严重威,胁。肠道病毒,71,型（,EV71,）感染所致的儿童手足口,病（,hand food mouth disease,HFMD,）和疱疹性咽,峡炎（,herpangina,）以及少数患儿发生神经系统并,发症脑干脑炎与脑疝致交感神经相对亢奋，导致神,经源性肺水肿（,NPE,）、循环功能衰竭等已经成为儿,科医师尤其是,PICU,专科医师需要面对的重要问题。,2024/11/18,2,2010,年,4,月，卫生部印发了,手足口病诊疗指南,（,2010,年版）,。,2011,年,9,月，卫生部手足口病临床专家组制定了,肠道病毒,71,型（,EV71,）感染重症病例临床救治专家共,识（,2011,年版）,，作为,2010,年版的补充。,今天就肠道病毒,71,型感染所致危重型手足口病的诊,治和大家一起学习探讨。,2024/11/18,3,一、,EV71,所致手足口病临床病程特点,1.,皮疹特点,EV71,柯萨奇病毒,皮疹深红呈樱桃红色、细小，,水疱尖而细，有时很小，,需要仔细分辨才能看出。,手足皮疹多在掌侧，,有些皮疹仅出现在大拇手指和,大拇脚趾上端的外侧。,皮疹大而明显，,可达,EV71,皮疹的数倍，,表面浅红或淡白色，,水疱更大，有时呈浅白色。,手、足、口、臀分布较明显，,甚至膝盖皮肤也有。,2024/11/18,此时为第,1,期（,手足口出诊期）,4,2024/11/18,5,足部、臀部、腿部皮疹,2024/11/18,6,2.,病情进展特点与诊断选择,1.,少数患儿于病程第,1,3,天开始出现精神差、嗜睡、惊跳、肢体抖动、纳差等症状，如家长未能注意，拖延,1,2,天后，病情继续进展,2.,有些患儿出现呕吐、肌阵挛、抽搐、双眼凝视、眼球震颤、斜视及共济失调、肢体瘫痪等征象。,出现上述任何症状及体征均说明患儿神经系统已受,累，此时为第,2,期（神经系统受累期）。此期属于手足,口病重症病例重型，大多数病例可痊愈。,2024/11/18,7,出现神经系统受累时，行腰穿几乎,100%,出现脑脊液,细胞数增多，可诊断为无菌性脑膜炎，或是根据有脑炎,症状诊断为,病毒性脑膜脑炎,；,若患儿有惊跳、肌阵挛、颅神经受累症状或体征如,眼球震颤、眼球内斜或凝视、吞咽困难、流涎等可诊断,为,脑干脑炎,；,2024/11/18,8,若患儿出现肢体瘫痪（这种瘫痪一定是不对称、弛,缓性瘫痪伴腱反射减弱或消失）加脑膜脑炎症状及体征，,可诊断为,脑脊髓炎,；,仅有不对称弛缓性瘫痪不伴脑膜脑炎症状及体征，,诊断为,急性弛缓性瘫痪,。,2024/11/18,9,须特别指出的是，惊跳、肌阵挛、眼球震颤、,共济失调均为小脑受累征象，根据,EV71,侵犯神经系,统的顺序，当小脑受犯时，脑干已经受到侵犯，即,脑干受侵犯在前，小脑受侵犯在后，当这些症状出,现后，说明已存有脑干脑炎。,2024/11/18,10,2024/11/18,11,肌阵挛,2024/11/18,12,二、,EV71,所致危重型手足口病病情特点,有极少数患儿在出现上述症状后或同时，或上述症,状不明显即直接出现危重型手足口病的表现。临床上表,现为三种情形。,1.,患儿出现血压增高或降低、心率增快、四肢冰凉、大量出冷汗等一个或多个症状或体征，说明出现自主神经功能失调；,有些患儿仅有血压增高、心率增快（心率,150,180,次,/,分，血压在,130,160/90,110mmHg,），如能及时救治，大多能够康复。,2024/11/18,13,二、,EV71,所致危重型手足口病病情特点,若患儿出现血压下降、四肢冰凉或大量出冷汗任一,临床表现，预后极差。,关于血压：,若患儿肺出血伴,血压高，无血压下降，大多能存活；,若,患儿,肺出血伴血压正常，宜即刻给予血管活性药物维持血压，否则可能会出现血压下降而死亡；,若,患儿,肺出血伴血压下降，预后最差，大多数死亡。,2024/11/18,14,二、,EV71,所致危重型手足口病病情特点,关于四肢冰凉，多认为是儿茶酚胺大量释放致外周血管收缩所致，此时多合并心率增快和血压增高，不存在容量丢失。,关于出冷汗，若出现大汗淋漓（临床体检发现皮肤湿冷），应为自主神经功能紊乱的表现，亦是出现肺出血、低血压等心肺功能衰竭征象的前兆。,2024/11/18,15,二、,EV71,所致危重型手足口病病情特点,2.,危重型手足口病的第二类表现为神经源性肺水肿、肺出血。,在,2008,年安徽阜阳手足口病爆发之初，,16,例患儿均,死于肺出血，台湾地区,1998,年手足口病暴发流行时死亡,病例亦多死于肺出血。,2008,、,2009,、,2010,年在我院儿科,所抢救的手足口病死亡病例中同样以肺出血为多。,2024/11/18,16,关于神经源性肺水肿（,NPE,）和肺出血。动物实验,和颅脑损伤临床病例的研究已经证实重症,HFMD,时有,NPE,伴随发生，并与交感神经强烈兴奋有关，机体大量儿茶,酚胺释放，血管收缩，后负荷阻力增加，大量血液向心,分布，通过“冲击理论”和“渗透理论”，促使,NPE,的,发生，并最终导致“心肺功能衰竭”，后者是急性死亡,的主要原因。,如何阻断向“心肺功能衰竭”的发展是降低,HFMD,病,死率的关键。,17,关于“心肺功能衰竭”。,NPE,发生时机体出现了呼吸,功能衰竭，但是通过正确的机械通气技术，机体均可以,实现血氧和二氧化碳的有效交换，纠正呼吸衰竭，满足,机体代谢需要，说明,EV71,感染危重症发生“心肺衰竭”,可能不是由于缺氧和二氧化碳潴留导致。,2024/11/18,18,而从临床危重症病例救治工作中可以发现，除来院时,已经出现肺出血而急性呼衰的病例外，住院救治过程中,的危重症患儿发生“心肺功能衰竭”时首先表现为心率,和血压的反复下降，继而出现心跳停止，并不是首先出,现低氧血症，而且此时肾上腺素等治疗多数无效。这就,提出一个问题，“心肺功能衰竭”的关键问题是否为心,血管系统功能失代偿，而非,NPE,？,2024/11/18,19,目前提出的假说是：随着中枢神经系统的损伤和交,感神经系统的亢进，心血管系统的功能变化是危重症病,理生理机制中的关键问题，,NPE,可能是左心功能衰竭及,“冲击理论”的共同伴发结果，“心肺功能衰竭”实际,上是“难治性心源性休克”或“难治性心力衰竭”，收,缩功能和舒张功能均可能异常。,但因乙型脑炎、单纯疱疹病毒脑炎同样为脑干受损,而无肺出血，以上观点仍有争议。,2024/11/18,20,二、,EV71,所致危重型手足口病病情特点,手足口病患儿在出现肺出血之前，多存在呼吸增快、,呼吸幅度加深，此时若不加注意，即会迅速出现口吐粉,红色泡沫样痰即肺出血，紫绀、肺部出现大量湿啰音，,若不及时予以机械通气，即会出现内窒息死亡。,理论上讲只要患儿出现呼吸增快及胸片显示有浸润,影，即可行机械通气。,2024/11/18,21,二、,EV71,所致危重型手足口病病情特点,3.,危重型手足口病的第三类表现为深昏迷，脑功能不可逆性损害。临床可见几种情况：,仅有脑炎表现，后呼吸逐渐变浅变慢，终至需机械通气维持呼吸，这类患儿多无明显抽搐，虽有昏迷亦多能恢复，机械通气维持,7,10d,或更长一些时间可成功撤机并痊愈。,无血压下降及肺出血，但高热不退、反复抽搐、昏迷进行性加深，继之呼吸减慢、消失，经机械通气维持虽心率血压正常但呼吸数月均不能恢复，最终家长选择放弃治疗而死亡。,2024/11/18,22,二、,EV71,所致危重型手足口病病情特点,出现肺出血和,/,或休克后，虽经抢救成功，心率血压稳定，但呼吸始终不能恢复，终至死亡。,其原因多由于延髓孤束核呼吸中枢受到可逆或不可,逆损害，此点已获得病理证实。,这三类表现属于第,3,、第,4,期，即心肺功能衰竭前期,及心肺功能衰竭期。,2024/11/18,23,三、危重型手足口病的诊断要点,手足口病诊疗指南（,2010,年版）,提出,EV71,危重型,手足口病的诊断主要集中在三个方面：,神经系统出现频繁抽搐、昏迷、脑疝；,呼吸系统出现呼吸困难、发绀、血性泡沫痰、肺部啰音等；,循环系统出现休克等循环功能不全表现。,2024/11/18,24,三、危重型手足口病的诊断要点,肠道病毒,71,型（,EV71,）感染重症病例临床救治专家,共识（,2011,年版）,中将手足口病病程分为五期：,第一期，手足口病出疹期；,第二期，神经系统受累期；,第三期，心肺功能衰竭前期；,第四期，心肺功能衰竭期；,第五期，恢复期。,其中将第三期及第四期对应为手足口病重症病例危重型。,2024/11/18,25,三、危重型手足口病的诊断要点,心肺功能衰竭前期：多发生在病程,5d,内。目前认为,可能与脑干炎症后植物神经功能失调交感神经功能亢进,有关，亦有认为,EV71,感染后免疫性损伤是发病机制之一。,本期病例表现为心率、呼吸增快，出冷汗、皮肤花,纹、四肢发凉，血压升高、血糖升高，外周血白细胞（,WBC,）升高，心脏射血分数可异常。,此期属于手足口病重症病例危重型。及时发现上述,表现并正确治疗，是降低病死率的关键。,2024/11/18,26,皮肤花纹（大理石纹）,2024/11/18,27,三、危重型手足口病的诊断要点,心肺功能衰竭期：病情继续发展，会出现心肺功能衰竭。,可能与脑干脑炎所致神经源性肺水肿、循环功能衰竭有关。,发生在病程,5d,内，年龄,0,3,岁为主。临床表现为心动过速,（个别患儿心动过缓），呼吸急促、口唇紫绀，咳粉红色泡,沫痰或血性液体，持续血压降低或休克。,亦有病例以严重脑功能衰竭为主要表现，肺水肿不明显，,出现频繁抽搐、严重意识障碍及中枢性呼吸循环衰竭等。,此期属于手足口病重症病例危重型，病死率较高。,2024/11/18,28,肺出血（呼吸机管道内可见粉红样物体即为泡沫物体）,2024/11/18,29,肺部的,X,线表现,2024/11/18,30,四、危重型手足口病的救治,1.,神经源性肺水肿及肺出血的救治,神经源性肺水肿及肺出血的救治关键在于早期识别,肺水肿及肺出血、早期应用、正确应用机械通气。,早期识别肺水肿及肺出血最关键的是一定要密切监,测患儿呼吸状况（当进入到神经系统受累期后）。,第一是呼吸增快，患儿缺氧的第一个代偿指标就是,呼吸增快。,第二是呼吸幅度，即患儿的呼吸作功。表现为呼吸,幅度加深。,2024/11/18,31,四、危重型手足口病的救治,当患儿出现呼吸增快或呼吸幅度加深时，应及时摄,胸片助诊，若出现肺部浸润影，此时多为肺水肿或肺出,血（而放射科多认为是“肺炎”，此类“肺炎”实际上,是肺水肿肺出血），一定要有高度警惕性，必须及时上,呼吸机治疗，否则会贻误抢救时机！,2024/11/18,32,四、危重型手足口病的救治,卫生部的,2011,年版专家共识中提出的机械通气指征为：,呼吸急促、减慢或节律改变；,气道分泌物呈淡红色或血性；,短期内肺部出现湿性啰音；,胸部,X,线检查提示肺部渗出性病变；,脉搏容积血氧饱和度（,SpO,2,）或动脉血氧分压,（,PaO,2,）明显下降；,频繁抽搐伴深度昏迷；,面色苍白、紫绀；血压下降。,2024/11/18,33,四、危重型手足口病的救治,该指征已充分考虑到应及早进行机械通气治疗。,机械通气具体应用（略）。,2.,心动过速、高血压的救治,当,EV71,感染手足口病合并心动过速及高血压时，此,类患儿常伴有皮肤花纹、四肢发凉，多由交感神经系统,功能亢进释放大量儿茶酚胺所致，并无循环不足，常易,被误诊为休克代偿期，错误给予大量补液或液体复苏，,结果导致或加重了肺水肿肺出血。,2024/11/18,34,四、危重型手足口病的救治,对另一类病儿又要特别小心，这类患儿存在大