,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,腹腔镜全直肠系膜切除术的实践和探讨课件,1,温故而知新 可以为师矣,温故而知新 可以为师矣,2,LCR,发展的大致步骤,探索阶段（91-94）：手术安全性、可行性，手术的技术要求，手术器械的设计,比较阶段（94-97）：腹腔镜手术与开腹手术的比较，腹腔镜手术与腹腔镜辅助、手助腹腔镜手术的比较，侧重于近期效果,积极开展阶段（98-02）：对适应证、并发症、手术方式和原则、远期疗效等进行全面的评估总结提高阶段,（02-）：对出现的问题进行思考、研究，提出了一系列的改进措施，保证腹腔镜技术在结直肠癌治疗中得到健康的发展,LCR发展的大致步骤探索阶段（91-94）：手术安全性、可行,3,关键词1:TME_近10年最热的话题,1982年 英国学者Bill Heald提出1998年 TME成为欧洲临床试验的标准,2000年确定TME这一名称,Total mesorectal exsicion(TME),Acta Chir Iugosl 2000;47(4 Suppl 1):17-8,关键词1:TME_近10年最热的话题1982年 英国学者,4,关键词2_直肠系膜,直肠系膜,包绕直肠周围脂肪结缔组织,关键词2_直肠系膜,5,直肠系膜,直肠系膜,6,腹腔镜直肠癌手术禁忌症,心肺功能不全,肥胖,肿瘤巨大,腹部及盆腔手术史,急性梗阻患者,疝,腹腔镜直肠癌手术禁忌症心肺功能不全,7,适应证,腹腔镜手术适应证与传统开腹手术相似。包括结肠直肠良恶性肿瘤、炎性疾病、多发性息肉等。,随着腹腔镜手术技术和器械的发展,以及麻醉和全身支持水平的提高,腹腔镜手术的适应证已有很大的扩展,。,适应证腹腔镜手术适应证与传统开腹手术相似。包括结肠直肠良恶,8,禁忌证,肿瘤直径,6 cm,和,(,或,),与周围组织广泛浸润,;,腹部严重粘连、重度肥胖者、结肠直肠癌的急症手术,(,如急性梗阻、穿孔等,),和心肺功能不良者为相对手术禁忌。,全身情况不良,禁忌证肿瘤直径6 cm 和(或)与周围组织广泛浸润;,9,手术的基本原则,手术操作的无瘤技术：探查的离心原则，切断向心的血管和淋巴管，避免牵拉、挤压肿瘤,足够的切缘：肿瘤近、远端肠管切除应有足够的长度：直肠癌要求近切缘距瘤体,15cm,以上，远切缘距瘤体,2.5cm,以上,手术的基本原则手术操作的无瘤技术：探查的离心原则，切断向心的,10,手术的基本原则,整块切除及彻底的淋巴结清扫：广泛清除所属淋巴引流区中的所有淋巴结和脂肪组织,保护、隔离技术：切口与肠管的隔离、预防切口种植,手术的基本原则整块切除及彻底的淋巴结清扫：广泛清除所属淋巴引,11,TME,术前评估,CT,：自问世起就被认为是直肠癌术前明确侵及深度的非常有效的方法。遗憾的是，这尚未经证实。然而有一点是肯定的，在认定转移性病变，特别是肝内以及腹膜转移方面有巨大的价值。,TME术前评估CT：自问世起就被认为是直肠癌术前明确侵及深度,12,TME,术前评估,高空间分辨率MRI在分辨肿瘤和直肠周围筋膜被证明是有用的，它代表了直肠切除术中四周切除的边缘。,MRI中特别相控阵表面线圈在直肠癌治疗中起着至关重要的作用。目前相控阵MRI在直肠癌术前分期最好的方法。,但是术前评估受到其他因素的影响，淋巴结的情况值得怀疑，需要更多地研究来说明在这方面MRI的作用,TME术前评估高空间分辨率MRI在分辨肿瘤和直肠周围筋膜被证,13,TME,术前评估,直肠腔内超声检查（,TRUS),：,TRUS,已发展成为直肠癌患者术前评估的非常有用的工具。,许多研究提示腔内超声检查直肠壁受累情况的敏感性和特异性大于,90%,。,TME术前评估直肠腔内超声检查（TRUS)：TRUS已发展,14,TME,术前评估,直肠内镜淋巴闪烁摄影术：,Arnaud,及其同事对已知患直肠癌的病人进行术前评估以寻找淋巴扩散的证据。发现这一技术的敏感性为,85%,特异性为,68%,总的准确率为,76%,，正预测值为,71%,，负预测值为,71%,。,作者总结说直肠内镜淋巴闪烁摄影术是目前评估直肠癌淋巴结扩散的唯一可用的方法,。,TME术前评估直肠内镜淋巴闪烁摄影术：Arnaud及其同事对,15,TME,术前评估,术中超声：对于恶性肿瘤患者，评价其肝脏显然是很重要的。,此外，使用多普勒信号有助于在多脂肪的网膜中定位血管并在腹膜腔内搜寻淋巴结。,Cleveland,建议腹腔镜结直肠癌切除术的患者应常规应用术中超声来评价病人。,TME术前评估术中超声：对于恶性肿瘤患者，评价其肝脏显然是很,16,TME Grade,Grade 1-good resection(complete),Grade 2-nearly complete,Grade 3-incomplete,TME Grade Grade 1-good r,17,手术方法介绍,腹腔镜辅助的结直肠切除术,手辅助的腹腔镜下结直肠切除术,腹腔镜下结直肠切除术,手术方法介绍腹腔镜辅助的结直肠切除术,18,手术步骤,建立气腹,建立操作通道,腹腔全面探查,游离结（直）肠,切断供应血管,切断肠管,肠吻合,手术步骤建立气腹游离结（直）肠,19,建立气腹应考虑的因素,仔细检查患者有无手术史，腹腔粘连以及肠梗阻的可能,向腹腔内充气 充气参数设为最大腹内压,15mmHg,在,8-12mmHg,的压力下进行手术。,套管置入 建议使用一次性套管，控制插入深度，放置好第一个套管，放入腹腔镜检查有无损伤，根据套管尺寸，皮肤切口尽量小避免腹壁血管的损伤。,建立气腹应考虑的因素仔细检查患者有无手术史，腹腔粘连以及肠梗,20,建立气腹应考虑的因素,漏气 突然看不到手术野常见原因是漏气，检查患者腹壁及充气器上腹腔内压力显示数值加以确定,排气 手术完毕，应完全排出气体，在腹腔镜可视下拔出套管，避免套管部位不易察觉的出血，及大网膜和肠袢等从切口部位滑出诱发疝的可能,建立气腹应考虑的因素,21,腹部伤口图片,腹部伤口图片,22,腹腔镜直肠癌手术并发症,皮下气肿,高碳酸血症,戳孔癌种植转移,疝,静脉血栓形成,腹腔镜直肠癌手术并发症皮下气肿,23,手术并发症,结直肠手术的共有并发症,术中出血,术中输尿管、自主神经损伤,术后肠瘘,手术并发症结直肠手术的共有并发症,24,切口肿瘤种植转移,结直肠癌开腹手术的切口复发率：,1%,腹腔镜结直肠癌手术的切口肿瘤种植转移率,早期：,2%-4%,5,年前：,1%-2%,现在：,1%,切口肿瘤种植转移结直肠癌开腹手术的切口复发率：0.05,）具有可比性。,结 果2组性别（x2=0.32），年龄（F=1.54）和病理,30,2,组术式及术中出血情况,腹腔镜组,31,例患者中有,27,例完成了低位或超低位吻合术，,2,例患者因肥胖，漏斗型骨盆未能进行吻合，行,Hartmann,术。其中,1,例为中转开腹手术。,2,例行,Miles,术。对照组,30,例患者中有,18,例完成了低位或超低位吻合术，,12,例患者未能进行吻合，其中,9,例行,Miles,术，,3,例行,Hartmann,术，统计学（,x,2,=9.70,，,P0.01,）差别有统计学意义。腹腔镜组保肛率明显高于对照组。腹腔镜组术中出血情况（,t=3.28,p0.005,）差别有统计学意义，术中出血明显少于对照组。,2组术式及术中出血情况腹腔镜组31例患者中有27例完成了低位,31,表,2 2,组术式及术中出血情况的比较,3.28*,9.70*,t,或,x,2,186.7 58.7,18/12,对照组,50,.3 11.3,29/2,腹腔镜组,吻合,/,未吻合,术中出血量（,ml),术式,*,P0.05,表2 2组术式及术中出血情况的比较 3.28*9.70*t,32,术后并发症情况,腹腔镜组,29,例吻合病人无吻合口漏发生，对照组有,3,例因吻合口漏而行转流手术。腹腔镜组泌尿系感染及肺感染各有,1,例，对照组无肺感染而有,2,例泌尿系感染，腹腔镜组无出血，肠梗阻及伤口感染病例。而对照组有,4,例骶前静脉丛及吻合口出血、,3,例肠梗阻，其中,1,例因保守治疗无效而再开腹手术，,2,例因伤口感染而需换药治疗。腹腔镜组有,1,例皮下气肿并发症，这是其特有的并发症。,术后并发症情况腹腔镜组29例吻合病人无吻合口漏发生，对照组有,33,表,3 2,组并发症情况,0,1,皮下气肿,2,0,伤口感染,3,0,肠梗阻,4,0,出血,0,1,肺感染,2,1,泌尿系感染,3,0,吻合口瘘,对照组,腹腔镜,并发症,表3 2组并发症情况01皮下气肿20伤口感染30肠梗阻40,34,2,组患者术后恢复情况,腹腔镜组患者术后进食时间及需止痛剂时间与对照组相比差别有统计学意义，进食时间明显早于对照组（,P0.05,），而术后疼痛明显轻于对照组（,P0.05,）。,2组患者术后恢复情况 腹腔镜组患者术后进食时间及需止痛剂时间,35,表,2,组患者术后恢复情况的比较,0.073,12.8 1.97,9.9 1.73,住院时间,0.008,4.5 1.85,2.5 1.03,止痛剂时间,0.005,3.65 1.15,2.42 1.05,进食时间,p,对照组,腹腔镜,表2组患者术后恢复情况的比较 0.07312.8 1.9,36,表,5,肿瘤下切缘与切除淋巴结数目的比较,0.09*,9.54*,t,1.03*,1.54*,F,12.11 1.86,1.17 1.03,对照组,11.08 1.83,3.25 1.28,腹腔镜组,淋巴结（枚）,切缘（,cm),*,p0.10 *p0.05*,表5 肿瘤下切缘与切除淋巴结数目的比较0.09*9.54,37,切缘与切除淋巴结数目,腹腔镜组肿瘤下切缘长度与对照组相比差别有统计学意义，切缘长度大于对照组,(p0.05),。,切缘与切除淋巴结数目腹腔镜组肿瘤下切缘长度与对照组相比差别有,38,卫生经济学评价,卫生成本：直接成本，间接成本，成本,/,效果，增殖分析,从单个治疗费用整体分析：,LCR,的费用比常规手术高，尤其在开始阶段,卫生经济学评价卫生成本：直接成本，间接成本，成本/效果，增殖,39,卫生经济学评价,从单个治疗费用细分：药品费用比例低，住院费用比例低，手术、操作、检查等费用比例高,综合分析的结果：,LCR,的卫生经济学效果好，符合当前我国医疗体制改革的大方向，医院、患者都能从中受益,卫生经济学评价从单个治疗费用细分：药品费用比例低，住院费用比,40,人员配备在,LCR,手术中的意义,腹腔镜TME的手术涉及二方面的知识和技能,熟练的腹腔镜手术操作的特殊技能,结直肠外科手术的专业知识,人员配备在LCR手术中的意义腹腔镜TME的手术涉及二方面的知,41,普遍存在的问题,肝胆专业、掌握了腹腔镜技术的医生做,LCR,手术,胃肠专业、腹腔镜技术不全面的医生做,LCR,手术,普遍存在的问题,42,合理的配备,应是二者的有机结合,胃肠专科医生：掌控手术的基本原则，包括适应证、禁忌证、手术入路、局部解剖分离、吻合技术、无瘤技术等,腹腔镜专科医生：镜下精细操作，保证手术计划的准确落实，最大限度减少并发症的发生,合理的配备应是二者的有机结合,43,小结(一),腹腔镜TME手术目前在全世界范围内获得了较广泛开展，最近一项包括个研究中心（例）的荟萃分析结果显示，腹腔镜结直肠癌手术清扫淋巴结数目比开腹多,.32.14,枚，平均远切缘距离为,4.6cm,，符合肿瘤根治原则。,提示腹腔镜结直肠癌手术不管是在术中操作还是在患者长期生存方面都与开腹手术相似，严格遵循了肿瘤根治原则。,小结(一)腹腔镜TME手术目前在全世界范围内获得了较广泛开展,44,小,结(二),外科原则及手术目的没有改变，所改变的仅仅是技术手段和手术方式、方法。,辩证地选择手术指征：手术指征及既相对于病人的病情，也相对于术者的临床技能。,正确认识中转开腹手术：中转开腹只是手术方式由首选向次选的转变，并非手术治疗的失败。,综合考虑病人利益和社会经济效益,小结(二)外科原则及手术目的