单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,整理版ppt,*,脑梗塞,1,整理版ppt,一、概述,1、定义,脑梗死（缺血性脑卒中）指因脑部血液循环障碍，缺血、缺氧所致的局限性脑组织的缺血性坏死或软化。,（中国脑血管病防治指南,）,2,整理版ppt,2、分类,脑血栓形成,“土著”,脑栓塞,“移民”,腔隙性脑梗死,3,整理版ppt,3、,流行病学,脑血管疾病在我国为,第二位,死因，仅次于恶性肿瘤,脑卒中年发病率 120180/10万,年死亡率 60120/10万,残障率 75,脑梗死发病率为11010万人口，约占全部脑卒中的,60一80。,4,整理版ppt,二、脑部的血液循环,颈内A,(前循环),发生率80%,脑A系统,椎-基底A,(后循环),发生率20%,5,整理版ppt,眼A,脉路膜前A,后交通A,皮层支,颈内A,大脑前A,(前循环)深穿支,尾状核、豆状核前部、内囊前肢,皮层支,大脑中A,深穿支,尾状核、豆状核、内囊膝和后肢,（豆纹A）,颈内A供应大脑半球前2/3及部分间脑,6,整理版ppt,脊髓前A,椎A 脊髓后A,小脑下后A,椎-基底A,（后循环）,小脑下前A,迷路A,基底A 脑桥A,小脑上A 皮层支,大脑后A,深穿支,椎-基底A供应大脑半球后1/3及部分间脑、脑干、小脑,7,整理版ppt,脑动脉的侧支循环,大脑动脉环（,Willis,环,）,大脑前、中、后动脉皮质支交通,颈内外动脉在眼、耳、鼻部吻合,皮质支与脑膜动脉分支吻合,8,整理版ppt,威利环,基底动脉,椎动脉,颈总动脉,主动脉弓,大脑中动脉,9,整理版ppt,大脑中动脉,大脑前动脉,眼动脉,颈内动脉,颈外动脉,颈总动脉,后交通动脉,脉络膜前动脉,10,整理版ppt,Willis环,1.前交通动脉*2.大脑前动脉*3.颈动脉4.后交通动脉*5.大脑后动脉*6.基底动脉7.椎动脉,动脉瘤好发部位,11,整理版ppt,12,整理版ppt,大脑前动脉、大脑后动脉,13,整理版ppt,大脑中动脉,14,整理版ppt,三、脑梗塞的常见病因,脑血栓形成动脉粥样硬化、动脉炎,脑栓塞心源性、非心源性栓子,腔隙性脑梗死高血压、动脉粥样硬化、,微栓子,15,整理版ppt,四、脑梗塞的临床表现,1、一般特点,2、临床综合征,16,整理版ppt,1、一般特点,中老年，常在,安静或休息,状态下发病，部分病伴有TIA的前驱症状，发病急，病后10h或1-2d达高峰，多数意识清醒，没有头痛。,17,整理版ppt,2、临床综合征,（1）颈内A闭塞综合征：,病灶侧单眼一过性黑朦，Horner氏征；,对侧三偏征；,主侧半球-失语；,非主侧半球-体像障碍；,颈A搏动减弱，眼或颈部血管杂音。,18,整理版ppt,（2）大脑,中,A闭塞综合征,主干闭塞:,三偏征,失语、体象障碍,深穿支闭塞：,三偏征，失语,皮层支闭塞：,上部分支：对侧面部及上肢轻轻瘫及感觉,障碍，下肢不受累，Broca失语,下部分支：对侧同向偏盲,无偏瘫,Wernicke失语,19,整理版ppt,（3）大脑,前,A闭塞综合征：,主干闭塞：,对侧中枢性面舌瘫，下肢瘫，小便障碍，精神障碍，强握及吸吮反射，优势半球-Broca失语，上肢失用。,皮质支闭塞：,对侧中枢性下肢瘫，可伴感觉障碍，对侧肢体短暂性感觉障碍，强握反射及精神障碍。,深穿支闭塞：,对侧中枢性面舌瘫，上肢近端轻瘫。,20,整理版ppt,(4)大脑后A闭塞综合征：,主干闭塞：,对侧同向偏盲，双侧闭塞皮质盲。,丘脑综合征，,优势半球命名性失语、失读。,深穿支闭塞：,丘脑综合征、红核丘脑综合征。,21,整理版ppt,(5)椎-基底A闭塞综合征,主干闭塞：颅N损害，锥体束征、小脑症状，高热、昏迷、肺水肿、消化道出血、常因病情重死亡。,中脑支闭塞：Weber综合征（动眼N交叉瘫），Benedit综合征（同侧动眼N瘫，对侧不自主运动）。,桥脑支闭塞：Millard-Gubler综合征（外展反面N交叉瘫），Foville综合征（同侧凝视麻痹和周围性面瘫，对侧偏瘫）。,基底A类综合征：神经眼征，意识障碍，对侧偏盲或皮质盲，严重记忆障碍，中老年人突发意识障碍又较快恢复，无明显运动，感觉障碍，但有瞳孔改变，动眼N麻痹，垂直注视障碍，应想到该综合征，如有皮质盲成偏盲，记忆障碍更支持CT及MRI见双侧丘脑、枕叶、颞叶和中脑病灶可确诊。,22,整理版ppt,(6)小脑后下A或椎A闭塞综合征,也称延髓背外侧综合征（wallenberg），是脑干梗死最常见类型,眩晕、恶心、呕吐、眼球震颤（前庭N核）；,交叉性感觉障碍（同侧三叉脊束核对侧脊丘束）,同侧Horner征（交于下行纤维）；,吞咽困难和声嘶（舌咽、迷走N）；,同侧小脑性共济失调（?状体或小脑,23,整理版ppt,(7)小脑梗死：,小脑上、前下、后下A闭塞；,眩晕、恶心、呕吐、眼震、共济失调,24,整理版ppt,六、诊断依据,1、临床特点,（1）多数在静态下急性起病，动态起病者以心源性脑梗死多见，部分病例在发病前可有TIA发作。,（2）病情多在几小时或几天内达到高峰，部分患者症状可进行性加重或波动。,（3）临床表现决定于梗死灶的大小和部位，主要为局灶性神经功能缺损的症状和体征，如偏瘫、偏身感觉障碍、失语、共济失调等，部分可有头痛、呕吐、昏迷等全脑症状。,25,整理版ppt,2、辅助检查,（1）血液检查及心电图：危险因素,（2）,影像学检查,：,CT：低密度灶；排除出血。,MRI：T,1,低信号，T,2,高信号。DWI可示2h 病灶。,MRA、,DSA,、CTA：血管病变,（3）TCD：血管，溶栓检测。,（4）腰穿,（5）超声心动,：,鉴别,26,整理版ppt,OCSP临床分型标准,1、完全前循环梗死（TACI）：,三联征,，即完全大脑中动脉（MCA）合征的表现：大脑较高级神经活动障碍（意识障碍、失语、失算、空间定向力障碍等）；同向偏盲；对侧三个部位（面、上肢与下肢）较严重的运动和（或）感觉障碍。多为MCA近段主干，少数为颈内动脉虹吸段闭塞引起的大片脑梗死。,27,整理版ppt,2、部分前循环梗死（PACI）：,有以上三联征中的两个，或只有高级神经活动障碍，或感觉运动缺损较TACI局限。提示是MCA 远段主干、各级分支或ACA 及分支闭塞引起的中、小梗死,28,整理版ppt,3、后循环梗死（POCI）：,各种不同程度的椎-基动脉综合征：可表现为同侧脑神经瘫痪及对侧感觉运动障碍；双侧感觉运动障碍；双眼协同活动及小脑功能障碍，无长束征或视野缺损等。为椎-基动脉及分支闭塞引起的大小不等的脑干、小脑梗死。,29,整理版ppt,4、腔隙性梗死（LACI）：,表现为腔隙综合征，如纯运动性轻偏瘫、纯感觉性脑卒中、共济失调性轻偏瘫、手笨拙-构音不良综合征等。大多是基底节或脑桥小穿通支病变引起的小腔隙灶。,30,整理版ppt,七、治疗,一般治疗,抗凝治疗,溶栓治疗,降纤治疗,血管扩张剂及脑活化剂,外科治疗,康复治疗,31,整理版ppt,（1）注意休息，避免情绪激动及血压升高。,（2）保持呼吸道通畅。,（3）吸氧：,（4）鼻饲：,（5）对症治疗：镇静药；缓泻剂。,（6）预防感染：口腔护理，留置导尿,（7）观察病情：意识、瞳孔大小、血压、呼吸,（8）血压调控：,大于200/100mmhg,一般治疗,32,整理版ppt,（二）抗脑水肿、降颅高压,（1）,20甘露醇,，125ML，812小时一次，短期应用后减量、停用，注意肾功能。,（2）,甘油果糖,，250500ML，静注，日一次。,（3）,呋赛米,（速尿）2040mg，静注，812小时一次，可与甘露醇间隔交替应用。,33,整理版ppt,（三）改善脑血循环 ,贯彻全程,1、溶栓治疗,2、降纤治疗,巴曲酶、降纤酶、蚓激酶、蕲蛇酶。,3、抗凝治疗,华法林、肝素,4、抗血小板制剂,阿司匹林、氯吡格雷、奥扎格雷,34,整理版ppt,注意,1、脑栓塞患者,不宜溶栓；出血性梗塞及细菌性心内膜炎禁抗凝。,2、感染性脑栓塞禁抗凝和溶栓，应抗感染,3、脂肪栓塞可用5NaHCO,3,或10酒精250ml静滴，日2次,35,整理版ppt,腔隙性脑梗,是指大脑半球活脑干深部的,小穿通动脉,，在长期,高血压,基础上，血管壁发生病变，最终官腔闭塞，导致,缺血性微梗死,，缺血、坏死、液化的脑组织由吞噬细胞移走形成空腔。,病灶位于脑的相对静区，无明显的神经缺损症状，称“,静息性梗死或无症状梗死,”。,36,整理版ppt,梗死组织周边,半暗带,是缺血性卒中现代治疗的基础。,药物：,尿激酶：100万IU 150万IU，溶于生理盐水100200ml中，持续静滴30min。,rtPA：剂量为0.9mg/kg(最大剂量90mg)，先静脉推注10%(1min)，其余剂量连续静滴，60min滴完。,适应证,禁忌证,溶栓,37,整理版ppt,38,整理版ppt,39,整理版ppt,40,整理版ppt,41,整理版ppt,