,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,6月护理查房,本次查房目的,通过本次查房让大家把握上消化道出血护理的理论学问,能针对具体病例提出尽可能全面的护理问题,落实各项专科护理措施，预防并发症,能够给患者和家属供给有效的帮助，促进患者的康复,增加本专科护士的专业学问，更好地效劳于临床护理工作中,查房内容,一、病史资料,二、护理体检,三、护理诊断,四、护理措施,五、护理评价,病史资料,患者熊克兰，女，78岁,因“便血1周”入院，患者于1周前无明显诱因消失便血，为稀水样鲜红色血便，共解2次，量较多具体患者描述不详。伴气短，伴痰中带血，伴肛门坠胀感。门诊遂以“1.便血待查2.冠心病”收入院,既往史：既往有肺结核病史，自诉已治愈。有冠心病史10余年，脑堵塞病史2年，混合痔病史40余年，脉管炎病史3年；否认肝炎病史；否认手术、外伤史；对青霉素过敏。,护理体检,体检：T36.6，P74次/分，R19次/分，BP134/45mmHg。,阳性体征：右侧锁骨上可触及数个肿大淋巴结；上腹部压痛；肠鸣音活泼；双下肢轻度水肿。门诊资料：2023-06-05本院血分析：WBC5.20109/L，NE72.1%，RBC1.821012，HB58g/L，PLT31109/L。心电图示：窦性心律；心肌缺血,初步诊断：1、便血待查：1.肠道肿瘤？2.混合痔？3.结肠息肉？2、冠心病,检查结果,06-05查：癌胚抗原CEA32.54ug/l；,电解质：钾3.30mmol/L，钠132.2mmol/L，氯101.0mmol/L，钙1.84mmol/L，,肝功能检查：ALT5IU/L，AST21IU/L，rGT46IU/L，TP55.1g/L，Alb29.5g/L,肾功能检查：Urea17.86mmol/LCr132.1umol/LUA691.0umol/l；HDL0.76mmol/l，LDL1.78MMOL/L；,血淀粉酶109IU/L，尿淀粉酶175U/L，,血常规：WBC3.62G/L，RBC2.09T/L，HGB67g/L，PLT51G/L。,乙肝标志物、心肌酶谱、肌钙蛋白未见明显特别，BNP4321ng/L。,检查结果,胃镜：慢性浅表萎缩性胃炎，糜烂性十二指肠炎。腹部增加CT：1.肝左叶恶性肿瘤胆管细胞癌？首先考虑。2.胸、腹腔积液。3.慢性胰腺炎。,06-13心脏彩超：主动脉瓣退行性变并中度关闭不全，三尖瓣少量反流，左室舒张功能减退，EF：63%。双上肢静脉彩超：双上肢静脉未见明显血栓，右上肢皮下软组织水肿。,06-16胸腔B超：双侧胸腔积液中等量。心脏彩超：右房多发实性团块，较大约4325mm，随心脏收缩来回于三尖瓣口。主动脉瓣退行性变并中度关闭不全，三尖瓣轻度关闭不全，肺动脉高压估测肺动脉收缩压32mmHg，左室舒张功能减退，EF60%。,目前诊断,1.,消化道出血,2.,肝左叶肿瘤,3.,慢性胰腺炎,4.,萎缩性胃炎,5.,糜烂性十二指肠炎,6.,大肠多发息肉,7.,冠心病,8.,多浆膜腔积液,9.,血小板减低,10.,低蛋白血症,11.,肾功能不全。,相关学问消化道出血,消化道出血是临床常见严峻的症候。消化道是指从食管到肛门的管道，包括胃、十二指肠、空肠、回肠、盲肠、结肠及直肠。上消化道出血部位指屈氏韧带以上的食管、胃、十二指肠、上段空肠以及胰管和胆管的出血。屈氏韧带以下的肠道出血称为下消化道出血。,1.上消化道出血的病因,1食管疾病食管炎反流性食管炎、食管憩室炎、食管癌、食管溃疡、食管贲门黏膜撕裂症、器械检查或异物引起损伤、放射性损伤、强酸和强碱引起化学性损伤。,2胃、十二指肠疾病消化性溃疡、急慢性胃炎包括药物性胃炎、胃黏膜脱垂、胃癌、急性胃扩张、十二指肠炎、残胃炎、残胃溃疡或癌。还有淋巴瘤、平滑肌瘤、息肉、肉瘤、血管瘤、神经纤维瘤。膈疝、胃扭转、憩室炎、钩虫病等。,3胃肠吻合术后的空肠溃疡和吻合口溃疡。,4门静脉高压，食管胃底静脉曲线裂开出血、门脉高压性胃病肝硬化、门静脉炎或血栓形成的门静脉堵塞、肝静脉堵塞Budd-Chiari综合征。,2.下消化道出血病因,1肛管疾病痔、肛裂、肛瘘。,2直肠疾病直肠的损伤、非特异性直肠炎、结核性直肠炎、直肠肿瘤、直肠类癌、邻近恶性肿瘤或脓肿侵入直肠。,3结肠疾病细菌性痢疾、阿米巴痢疾、慢性非特异性溃疡性结肠炎、憩室、息肉、癌肿和血管畸形。,4小肠疾病急性出血性坏死性肠炎、肠结核、克隆病、空肠憩室炎或溃疡、肠套叠、小肠肿瘤、胃肠息肉病、小肠血管瘤及血管畸形。,相关学问冠心病,冠状动脉粥样硬化性心脏病是冠状动脉血管发生动脉粥样硬化病变而引起血管腔狭窄或堵塞，造成心肌缺血、缺氧或坏死而导致的心脏病，常常被称为“冠心病”。但是冠心病的范围可能更广泛，还包括炎症、栓塞等导致管腔狭窄或闭塞。世界卫生组织将冠心病分为5大类：无病症心肌缺血隐匿性冠心病、心绞痛、心肌梗死、缺血性心力衰竭缺血性心脏病和猝死5种临床类型。临床中常常分为稳定性冠心病和急性冠状动脉综合征。,冠心病病症,典型胸痛因体力活动、心情感动等诱发,需要留意一局部患者的病症并不典型，仅仅表现为心前区不适、心悸或乏力，或以胃肠道病症为主。某些患者可能没有苦痛，如老年人和糖尿病患者,猝死约有1/3的患者首次发作冠心病表现为猝死。,其他可伴有全身病症，如发热、出汗、惊慌、恶心、呕吐等。合并心力衰竭的患者可消失。,冠心病治疗,生活习惯转变：戒烟限酒，低脂低盐饮食，适当体育熬炼，掌握体重等；,药物治疗：抗血栓抗血小板、抗凝，减轻心肌氧耗受体阻滞剂，缓解心绞痛硝酸酯类，调脂稳定斑块他汀类调脂药；,血运重建治疗：包括介入治疗血管内球囊扩张成形术和支架植入术和外科冠状动脉旁路移植术。药物治疗是全部治疗的根底。介入和外科手术治疗后也要坚持长期的标准药物治疗。对同一病人来说，处于疾病的某一个阶段时可用药物抱负地掌握，而在另一阶段时单用药物治疗效果往往不佳，需要将药物与介入治疗或外科手术合用。,目前状况,无明显便血状况，活动后喘息气促，全身皮肤黏膜及巩膜苍白，皮下水肿，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在，颈软，气管居中，双肺呼吸音低，下肺为甚，可闻及干湿啰音，心律齐，未闻及明显病理杂音，腹软，无明显压痛反跳痛，肠鸣音可，四肢可见水肿，神经系统检查未见明显阳性体征。,治疗,暂禁食，赐予奥美拉唑针抑酸，生脉针改善微循环，奥曲肽止血及补液、输注红细胞，新颖血浆，血小板以及对症支持治疗。,针对冠心病心衰赐予强心，利尿，改善循环等治疗，静脉泵入硝普钠掌握血压。,问题？,病人的休息和体位？,消化道出血的观看要点及护理措施？,如何进展养分支持？,患者存在多系统功能衰竭，如何观看病情及预防并发症？,如何与患者及家属有效沟通？,护理诊断,1.组织灌流量的转变与消化道出血有关,2.焦虑与消化道出血生命受到威逼有关,3.养分失调低于机体需要量,4.活动无耐力与血钾偏低及贫血有关,5.学问的缺乏 缺乏疾病预防及治疗相关学问,护理诊断,6.气体交换受损大量胸腔积液导致,7.舒适的转变,8.有感染的危急与机体反抗力下降有关,9.电解质紊乱,10.潜在并发症：心衰，心律失常，栓塞,11.组织完整性受损：出血 与血小板削减，凝血因子缺乏有关,护理诊断,12.心输出量削减心脏瓣膜病,13.体液过多水肿及胸腹腔积液所致,14.有受伤的危急,14.生活自理力量缺陷,护理措施,组织灌流量的转变与消化道出血有关,护理措施：,1，卧床休息，保持心情稳定，并赐予心理劝慰,2，建立有效的静脉通路，必要时赐予两路静脉补液以补,充血容量，适当加快输液速度,3，遵医嘱赐予止血药，并观看用药后的应,4，观看并记录病人呕血及黑便的量，性质,5，亲密观看病人的面色，皮肤的温湿度T、P、R、BP,及24小时的出入量并记录,养分失调低于机体需要量,护理措施：,1、据病情赐予药物治疗。,2、遵医嘱赐予肠道外养分，如静滴复方氨基酸、脂肪乳剂。,3、加强口腔护理，保持口腔潮湿、清洁，预防感染。,4、患者能够进食后供给可口的、不油腻的、高养分的、易于咀嚼的食物，如鱼、蛋。留意少量多餐，当病人感恶心、呕吐时，暂停进食。,舒适的转变,1怜悯劝慰病人，认真听取病人的不适，并赐予准时的处理。,2观看苦痛的性质、程度，依据具体状况赐予药物镇痛,3教会病人一些放松技术以减轻苦痛。,4乐观治疗原发病，消退引起病人苦痛的根本缘由。,5制造条件使病人有足够的休息和睡眠,6局部热敷，减轻不适,焦虑,1.评估病人焦虑的缘由及程度。,2.劝慰病人，使病人保持安静，家属心情稳定陪伴在旁。,3.鼓舞病人提出有关疾病的问题，向病人解释疾病的缘由、临床表现及防治措施。,4.多关心病人，多与病人交谈。倾听病人的诉，了解病人忧虑的缘由并赐予正确的指导。,5.医护人员避开在床边争论病人的病情。,6.指导病人放松技巧如多做深呼吸，听音乐，看报纸等。,活动无耐力与血钾偏低有关,护理措施：,1，遵医嘱补液，并动态监测电解质的变化。,2，常常巡察病人，准时了解并解决病人的身心需要，常需要的物品放在病人简洁取放处，尽量削减不必要的体力活动,3，保持床单元的平坦，清洁，使病人感到舒适,4，等病情好转，鼓舞病人渐渐增加活动,有感染的危急,1保持床褥清洁、平坦、皮损面积大者，全部布类均消毒后使用。,2保持室内空气清爽，每日开窗通风2次，每次20-30min,3病人居住的房间视病情赐予每日或隔日进展空气消毒,4适当床边隔离，做各种治疗及护理时，应严格无菌技术操作。接触病人前应认真洗手。,5加强口腔、皮肤、肛周护理。,学问的缺乏,1.应帮助病人和家属把握有关疾病的病因和诱因、预防、治,疗和护理学问，以削减再度出血的危急。,2.日常生活留意饮食卫生和饮食的规律，进养分丰富、易消,化的食物忌浓茶和咖啡饮料，避开过饥或暴饮暴食，避开粗糙,、刺激性食物或过冷、过热、产气多的食物、饮料等，合理饮,食是避开诱发上消化道出血的重要环节。,3.生活起居要有规律，劳逸结合，保持乐观心情，保证身心,休息。应在医生指导下用药，勿自我处方。避开长期精神紧,张，过度劳累。,4.病人及家属应学会早期识别出血征及应急措施，消失头晕、,心悸等不适，或呕血、黑便时，马上卧床休息，保持安静，减,少身心活动，呕吐时取侧卧位以免误吸，马上送医院治疗，慢,性病者应定期门诊随访。,生活自理力量缺陷,1床旁备呼叫器，常用物品置病人床旁易取到的地方,2准时供给便器，帮助做好便后清洁卫生。,3帮助洗漱、更衣、床上擦浴、洗头等。,4准时鼓舞病人逐步完成病情允许下的局部或全部自理活动,心输出量削减,1保持病室安静，留意保暖，可取半卧位或高枕卧位休息,2饮食上要掌握钠盐的摄入、宜低脂、高纤维、少量多,3必要时吸氧,4按医嘱给于强心、扩血管等药物对症治疗,5病情观看：心率、心律、尿量变化等以及药物作用与副作用。,气体交换受损,护理措施,按缺氧状况赐予低、中流量的持续吸氧,卧床休息，削减氧耗，避开疲惫,取半卧位，鼓舞病人乐观排痰,保持呼吸道通畅，床旁备吸引装置,留意观看呼吸困难的程度、体温的变化，监测血氧饱和度或动脉血气分析的转变，胸腔穿刺抽液后，亲密观看生命体征的变化，留意穿刺处有无渗血或液体渗出,组织完整性受损出血 与血小板削减，凝血因子缺乏有关,护理措施,1、一般护理环境舒适,房间通风2次/天，紫外线照射30min,2次/天。急性发作期患者应卧床休息,避开猛烈活动及创伤引起出血。赐予高热量、高蛋白、高维生素饮食,半流质或软食,温度不宜过高,多食蔬菜、水果洗净去皮,防止便秘。禁食生硬、辛辣之品。,2、乐观预防、对待出血,皮肤粘膜出血。每日观看，假设觉察新瘀点、新瘀斑则应准时报告医师,同时记录其部位、大小、数量和时间。局部用透亮贴或减压贴爱护，常常翻身变换体位，赐予气垫床处理。,保持床单清洁、枯燥、平坦,保持皮肤清洁,定期洗澡更衣,勤剪指甲,避开抓伤皮肤。,尽量穿棉织宽松衣物,避开皮肤受刺激引起出血。,如有破溃应准时处