单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,气道高敏患者的麻醉,10月龄男婴，8.5 kg，急诊全麻下行右食指脓肿切开术。,术前4周有,上呼吸道感染（URI）,病史，并长期暴露于,被动吸烟,的环境中（从患儿母亲的主诉中得知）。,术前禁食,6h,未给任何术前药。,术前评估基本正常（,BP,：,85/50 mmHg,HR,：,115,次,/,分,吸空气情况下,SpO2,：,99%,）,在上级医生的监督下，由一位年轻的住院医师来实施麻醉。考虑术程短小，选择了,不插管面罩吸入全麻,。,病例讨论一,再发喉痉挛,11:00,11:,16,入手术室,七氟醚吸入,2min,后患儿出现了,吸气性喉鸣,和,三凹征,，提下颌和面罩加压通气后缓解。,I.V.,建立好后，,1.5,%七氟醚,+2g,舒芬太尼,I.V.,维持麻醉。,11:,23,手术开始5min后再次出现,喉鸣音,，,正压通气失败，气道阻力持续,，,SPO2 和,HR,急剧（,98%,至78%，115 至 65 bpm,),初次喉痉挛,通气,：,100%,纯氧,+,面罩加压通气,加深麻醉,异丙酚,15mg iv,气管内插管,阿托品,0.5mg iv,+,司可林,16 mg iv,紧急处理后，手术才得以继续进行。,病例讨论一,（,1,）小儿喉痉挛的流行病学有何特点？,（,2,）小儿喉痉挛的常见病因和诱因有哪些？（,3,）喉痉挛又是如何发生的？反射弧？（,4,）如何快速识别喉痉挛的发生？（,5,）怎样正确预防喉痉挛？（,6,）一旦发生，如何正确处理和干预？（,7,）该患儿发生喉痉挛的问题出现在哪里？有哪些经验和教训值得学习？,病例讨论一,（,1,）小儿喉痉挛的流行病学特点,小儿喉痉挛（,laryngospasm,）的发生率，,大约为成人的两倍,（,17.4/1,000,VS.,8.7/1,000,）,多发生在,5,岁以下的儿童（,5,岁,68,，,3,岁,57,），,年龄越小，发生率越高,可发生于麻醉的全过程：,Paediatr,Anaesth,2004;14:218 24.,（,2,）小儿喉痉挛常见病因和诱因？,病人相关因素,Patient-related Factors,手术相关因素,Procedure-related Factors,麻醉相关因素,Anesthesia-related Factors,a.,年龄,：小儿年龄每大,1,岁,喉痉挛发生率降低,11%,2,;,b.,上呼吸道感染史,（,URI,）：合并,URI,者，喉痉挛的发生率增加了,2,到,5,倍,;,C.,吸烟暴露史,：长期室内的尼古丁接触，使喉痉挛从,0.9%,增加到,9.4%,。,耳鼻喉手术,:,小儿扁桃体摘除术中发生喉痉挛的概率超过,20,，最高达,26.5,；,急诊手术,择期手术。,麻醉深度不够,是喉痉挛最主要的原因。,a.,血液、分泌物、吸痰管和喉镜的置入等咽喉部刺激；,b.,麻醉医师经验不足,d.,麻醉方法：,静脉诱导,、气管插管时使用肌松药、,深麻醉状态下拔除喉罩,可降低喉痉挛发生率,Lancet 2010;376:773 83.,小儿感冒后喉痉挛发生的相对危险度（,95%CI,）,发生时间不足,2,周及手术当天出现感冒症状的小儿，更应推迟手术。,（,3,）喉痉挛的发生机制？反射弧？,参与吞咽功能,喉痉挛,吞咽反射,声门闭合反射,过度而持久的声门闭合反射,参与呼吸、发音,及防止异物进入气道,病,态,反,射,生,理,保,护,性,反,射,反射弧,咽喉部的感受器,（如冷热物理刺激、机械、化学刺激等）,喉上神经 传入,迷走神经,传出,延髓孤束核,心动过缓,呼吸暂停误吸性肺炎,负压性肺水肿,严重者呼吸心跳骤停,（,3,）喉痉挛的发生机制？反射弧？,低血压,声门内收肌,血管平滑肌,心脏传导系统 心肌细胞,（,4,）一旦发生，如何快速识别？,早期（部分性喉痉挛）,听诊双肺无呼吸音、,压迫胸壁无气流流出、感受呼吸囊无起伏、出现,低而平直的,ETCO2,波,上呼吸道梗阻时，,胸腹部呼吸肌竭力呼吸,以对抗喉痉挛发生,三凹征、,吸气性喉鸣、,喉头或气管的拖拽、,腹部肌肉的抽搐等,晚期（完全性喉痉挛）,诱导期Induction,苏醒期,Emergence,有经验的小儿麻醉医生管理；,避免浅麻醉下进行咽喉部操作,（如气管插管、喉罩置入、吸痰等）。,若需行气管插管，静脉麻醉药和肌松药可,加深麻醉深度,提供充分的麻醉和镇痛深度,。,尽量避免使用,地氟醚,维持麻醉。它,对呼吸道有刺激性，诱导中可能会引起分泌物增多，咳嗽或屏气,拔管前，轻柔吸除气管内的血与分泌物；在自主睁眼前，尽量限制吸痰操作等刺激的次数。,深麻醉下拔除LMA，浅麻醉下拔除ETT,可降低喉痉挛的发生率。,推荐使用“人工咳嗽技术”,（artificial cough technique）,维持期Maintenance,对于小儿患有上呼吸道感染,（URI）,的非急诊手术应推迟2-3周,（,5,）喉痉挛的预防？,诊断或怀疑喉痉挛,确认并去除刺激物,（血、分泌物、伤害性刺激）,仰头提颏、托下颌,口咽通气道,CPAP+FiO2100%,评价呼吸囊是否有呼吸运动,有IV通路,无IV通路,再次评价,CPAP,的效果,无改善,部分性喉痉挛,加深麻醉,小剂量异丙酚,吸入药,(,七氟醚,),完全性喉痉挛,呼叫帮助,面罩正压通气,异丙酚1mg/kg iv,阿托品0.02mg/kg iv,司可林 0.5-2mg/kg iv,手术或PACU,改善,i.m,.,司可林1.5-4mg/kg,或骨内注射司可林0.5-1 mg/kg,正压通气,气管插管,未改善,心肺复苏,改善,（,5,）喉痉挛的处理？,yes,no,A.,麻醉过浅是诱发小儿喉痉挛的最主要原因。,再发喉鸣音出现时，刚处于浅麻醉状态。吸入,1.5,%,的七氟烷，远远不够婴儿吸入性麻醉药的,1,个,MAC,。小婴儿的,MAC,较大（七氟醚,MAC,为,3.2,），故要达到外科手术需要的呼气末七氟醚浓度也会比成人大。,B.,接连发生的,2,次喉痉挛，说明,该患儿属于高危人群,：低龄：,10,月龄；术前,4,周,URI,，未推迟手术；长期吸烟暴露史；急诊手术。,C.,人员因素,：,年轻麻醉医师对面罩吸入麻醉技术掌握不够和对喉痉挛的识别能力不够。,（,7,）该例喉痉挛的经验教训,（,7,）该例喉痉挛的经验教训,对于患有,URI,的小儿非急诊手术应推迟,2-3,周；,在术前了解病史中，,应识别喉痉挛的高危因素,（低龄、,URI,、吸烟暴露史、急诊手术、耳鼻喉科手术等）；,麻醉期间，应避免在浅麻醉状态下进行咽喉部的操作和刺激,（吸痰、气管导管和喉罩的置入与拔除等）,术中管理：,A.,诱导期间：,优先考虑静脉麻醉诱导,，,吸入麻醉诱导应,避免使用地氟醚,B.,维持期间：避免地氟醚维持，保证充分的麻醉和镇痛平；,C.,苏醒期间：,深麻醉下拔除,LMA,，,浅麻醉下拔除,ETT,小剂量多次使用异丙酚可降低小儿喉痉挛的发生率。,45,岁男性，择期行“,LC,术”。重度肥胖（,BMI,：,54kg/m,2,），患,II,型糖尿病。否认药物过敏史。术前肺部听诊无明显异常。术前,1,天与麻醉前,1h,口服盐酸羟嗪片解除焦虑。,病例讨论二,病例讨论二,加深麻醉,氢化可的松,100 mg,i.vgtt,.,喘定,0.5Givgtt,2h,后，哮鸣音基本消失,循环改善正压通气变相对得容易,双肺均可闻及哮鸣音脸及胸部无皮肤红斑,机控压力稍高，慢慢改善，手术顺利,再次插管，手控通气,扩容,1000ml RL,喘定，,0.25IV,地米,10mg,安定,5mg,+,15ug,舒芬太尼,+150 mg,丙泊酚,+,50 mg,顺阿,I.V,，诱导入睡后后行气管插管。听诊双,肺完全无呼吸音，,ETCO2,曲线低平，食管,内插管被高度怀疑。,拔除气管导管后，出现面罩通气困难。,ETCO2,曲线显示呼气相持续性抬高。,5min,内，,SPO2,降至,75%,，,BP,从,130/75,降至,85,/50 mmHg,，,HR,增至,105,次,/,分,.,气管内滴肾上腺素,（,1,）围术期支气管痉挛的流行病学？,（,2,）支气管平滑肌收缩是如何发生的？反射弧？,（,3,）围术期支气管痉挛的诊断及鉴别诊断？,（,4,）怎样预防和处理？,（,5,）支气管痉挛与肥胖、睡眠呼吸暂停的关系？,（,6,）本例支气管痉挛的诱因到底是什么？,过敏？药物？插管刺激？,病例讨论二,（,1,）围术期支气管痉挛的流行病学？,Acta,Anaesthesiol,Scand.,1997 Mar;41(3):348-55.,哮喘,全麻支气管痉挛发生率,9%,；,哮喘急性期,哮喘稳定期,吸烟,吸烟者,非吸烟者,年轻女性,年轻男性,慢支气管炎,/COPD,慢性支气管患者,无呼吸系统症状者,麻醉,诱导期发生率,44%,维持期发生率,36%,苏醒期发生率,20%,Qual,Saf,Health Care 2005;14:e7.,（,2,）支气管平滑肌收缩是如何发生 的？反射弧？,气道相关迷走节前神经元,经迷走神经传出，并释放,Ach,作用于支气管平滑肌表面的,M3,型受体,传入神经,延髓孤束核,插管刺激,抑制,CNS,的,麻醉药可阻滞,吸入麻醉药、,2-AR,激动剂、,抗胆碱药可阻滞,局麻药可阻滞,Bronchospasm,（,3,）围术期支气管痉挛的诊断？病因诊断？鉴别诊断？,临床表现,可依据,Ring&,Messmer,分级进行评估,实验室检查,血清,类胰蛋白酶,（,tryptase,）测定,血清组胺（,histamine,）测定,血清特异性,IgE,测定,皮肤过敏源,/,药物试验,最常用活体诊断方法，证实与药物起作用特异性,IgE,抗体的存在。,应用可疑药物,11000,及,110000,的药物稀释液施行，注入前臂,内侧皮内，以刺激超敏反应,嗜碱粒细胞表面抗原测定,病因诊断,过敏源性支气管痉挛,allergic bronchospasm,非过敏源性支气管痉挛,nonallergic bronchospasm,本质,:,IgE,介导的过敏反应,本质：,过敏样反应,免疫学因素参与,机械性,：气管内插管,LMA,、,吸痰管,药物性,肌松药组胺样作用 局麻药,胶体液,麻醉诱导期支气管痉挛病因的鉴别诊断,气管内插管,发病时间,Before,After,病生机制,过敏源性,非过敏源性,（机械、药物）,即刻,心血管表现,是，最早发生,继之出现支气管痉挛,通常无心血管表现,在支痉后延迟出现,皮肤 粘膜改变,是,通常无,病因诊断,麻醉深度不足,食管内插管,支气管插管,误吸性肺炎,气管,/,呼吸回路打折,肺水肿,气胸,鉴别诊断,（,4,）怎样预防和处理？,重在预防，控制哮喘,降 级,升 级,第,1,级,第,2,级,第,3,级,第,4,级,第,5,级,哮喘教育、环境控制,按需使用,短效,2,受体激动剂,按需使用短效,2,受体激动剂,控制性药物,选用,1,种,选用,1,一种,加用,1,种或以上,加用,1,种或,2,种,低剂量的,ICS,低剂量的,ICS,加,LABA,中高剂量的,ICS,加,LABA,口服最小剂量,的糖皮质激素,白三烯调节剂,中高剂量的,ICS,白三烯调节剂,抗,IgE,治疗,低剂量的,ICS,加白三烯调节剂,缓释茶碱,低剂量的,ICS,加缓释茶碱,治疗级别,诱导期间发生支气管痉挛,呼叫帮助？,即刻发生心血管反应,No,Yes,病生机制,考虑潜在的气道过度高反应状态,考虑,Ig,-E,介导的过敏反应,（非去极化肌松药,/,抗生素）,麻醉药物,停止使用任何麻醉药,加深麻醉七氟烷异氟烷异丙酚,常规处理,紧急处理,吸入短效,2,激动剂,(8-10,揿，可隔,15-30min,重复吸入,),静注甲强龙（,1mg/kg,）,肾上腺素,扩容,后续处理,吸入异丙托溴铵,吸入或,IV,硫酸镁,静注甲强龙（,1mg/kg,）,纯氧，手法通气,纯氧，手法通气,Trendelenburg,体位,