,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,痉 挛,主要内容,概 述,康复评定,治疗方法,康复治疗,药物治疗,手术治疗,概 述,定义,上运动神经元（,UMN,）损伤后，由于脊髓与脑干反射亢进而导致的肌张力异常增高状态。,经常在脑或脊髓病变后出现,属于上运动神经元综合征的运动障碍表现之一,是一种因牵张反射兴奋性增高所致的、以速度依赖性肌肉张力增高为特征的运动障碍，且伴随有腱反射的亢进,(,Lance,1980),病因与分类,常见于中枢神经系统疾病,儿童脑瘫、脑卒中、脑外伤、脊髓损伤、多发性硬化等,根据病变部位不同可分为,脑源性痉挛：如脑卒中、脑外伤和脑瘫,脊髓源性痉挛：完全性痉挛，不完全性痉挛,混合性痉挛：如多发性硬化,病理生理,运动神经元兴奋性增高,牵伸诱发的运动神经元突触兴奋性增高,抑制性突触的输入降低,脊髓上兴奋性改变,康复评定,康复评定,评定内容,痉挛的严重程度,痉挛的分布,受累的肌肉、肌群或肢体部位,痉挛所致的功能性不良后果,评定方法,量表评定,仪器评定,功能评定,量表评定（,1,）,改良,Ashworth,量表（,MAS,）,等 级 标 准,0,肌张力不增加，被动活动患侧肢体在整个范围内均无阻力,1,肌张力稍增加，被动活动患侧肢体到终末端时有轻微的阻力,1,肌张力稍增加，被动活动患侧肢体时在前,1,2ROM,中有轻微,的“卡住”感觉，后,1,2ROM,中有轻微的阻力,2,肌张力轻度增加，被动活动患侧肢体在大部分,ROM,内均有阻力，,但仍可以活动,3,肌张力中度增加，被动活动患侧肢体在整个,ROM,内均有阻力，,活动比较困难,4,肌张力重度增加，患侧肢体僵硬，阻力很大，被动活动十分困难,注：没有,1,即是,Ashworth,痉挛量表（,ASS,）,量表评定（,2,）,CSS,的评定内容与标准如下,跟腱反射：,0,分：无反射；,1,分：反射减弱；,2,分：反射正常；,3,分：反射活跃；,4,分：反射亢进,踝跖屈肌群肌张力：,0,分：无阻力,(,软瘫,),；,2,分：阻力降低,(,低张力,),；,4,分：正常阻力；,6,分：阻力轻度到中度增加，尚可完成踝关节全范围的被动活动；,8,分：阻力重度,(,明显,),增加，不能或很难完成踝关节全范围的被动活动。,踝阵挛：,1,分：无阵挛；,2,分：阵挛,1,2,次；,3,分：阵挛,2,次以上；,4,分：阵挛持续超过,30,秒。,综合痉挛量表,(composite spasticity scale,，,CSS),结果判断：,0,7,分：无痉挛；,8,9,分：轻度痉挛；,10,12,分：中度痉挛；,13,16,分：重度痉挛。,两侧内收肌肌张力分级,量表评定（,3,）,0,肌张力不增加,1,肌张力增加，一人可轻易使髋关节外展到,45,2,肌张力增加，一人轻微用力即可使髋关节外展到,45,3,一人需用较大力才可使髋关节外展到,45,4,需两人才能使髋关节外展到,45,量表评定（,4,）,无痉挛,肢体受到刺激可诱发轻度痉挛,偶有痉挛，痉挛发作,1,次,/,小时,时有痉挛，痉挛发作,1,次,/,小时,频繁痉挛，痉挛发作,10,次,/,小时,无痉挛,极少或,1,次痉挛,1,5,次痉挛,6,9,次痉挛,10,次以上或持续性收缩,Penn,痉挛频率量表,每天痉挛频率量表,量表评定（,4,）,痉挛的阵挛评分,无踝阵挛,踝阵挛持续时间,1,4,秒,踝阵挛持续时间,5,9,秒,踝阵挛持续时间,10,14,秒,踝阵挛持续时间超过,15,秒,仪器评定,神经电生理检查,EMG,检查：,H,反射、,F,波、,H,max,M,max,等,多通道动态,EMG,检查,钟摆试验,(pendulum test),步态分析,(gait analysis),功能评定,徒手肌力检查,关节活动范围（,ROM,）的测量,Brunnstrom,运动功能,Fugl-Meyer,量表,Barthel,指数（,BI,）或功能独立性评定（,FIM,）,Berg,平衡量表,Holden,步行功能分级（,FAC,）,治疗方法,痉挛是否治疗,治疗的适应证,所希望达到的治疗结果，即是否影响功能,治疗的严重副作用,治疗目标,改善活动能力、,ADL,、个人卫生,减轻疼痛、痉挛,增加,ROM,增加矫形器配戴的合适程度，改善矫形位置，提高耐力,改变强迫体位、改善在床或椅上体位摆放,消除有害的刺激因素，预防压疮发生或促进更快愈合,预防或减轻并发症如挛缩等，延迟或避免外科手术,提高患者及其照顾者的生存质量,治疗原则,治疗方案个体化,治疗计划（包括短期、长期的目标）应清晰可见,患者及其家属、照顾者必须能够接受,治疗方法,康复治疗,药物治疗,手术治疗,康复治疗方法,消除加重痉挛的诱发因素,正确的体位与坐姿,物理治疗,矫形器的制作与应用,在切实可行、有针对性的治疗目标基础上，把物理及作业治疗等各种行之有效的方法有机地结合应用，最大限度减轻痉挛。,消除加重痉挛的诱发因素,尿潴留或感染,严重便秘,皮肤激惹,压疮,外界感觉刺激增强,不合适的支具和尿袋,正确的体位与坐姿,正确的体位,保持肢体抗痉挛的良好体位,避免各种可以加重痉挛的体位良姿位,正确的坐姿,保持骨盆稳定，不会倾斜，微微前倾,脊柱保持腰椎前屈、胸椎后曲和颈椎前曲,髋维持,90,，膝和踝,90,偏瘫患者坐位时的,抗痉挛体位,侧面,正面,良肢位摆放,仰卧位,(A),健侧卧位,(B),患侧卧位,(C),A,B,C,物理治疗,神经发育技术,Bothath,技术中的控制关键点和反射性抑制,PNF,技术中的上肢伸展模式、下肢屈曲模式,Rood,技术中的缓慢牵拉、肢体负重,Brunnstrom,技术中的紧张性颈反射和紧张性迷路反射,手法治疗,被动牵伸、关节负重、肌腱挤压、轻刷和振动,功能性活动训练,床上翻身动作,坐位,/,立位平衡的维持,站起和步行训练,痉挛肌的拮抗肌肌力训练,物理因子治疗,功能性电刺激、生物反馈、温度刺激和超声波等,直流电刺激,热疗、冷疗、水疗,对患者躯干痉挛肌群的牵伸,被动牵伸患者髋关节屈曲肌群,被动牵伸跟腱,矫形器的制作与应用,肌肉的持续牵伸，骨骼、关节的固定,减缓肌痉挛、疼痛,预防和或矫正畸形,防止关节挛缩,肢体固定在休息位或功能位,手部抗痉挛夹板,脑瘫患者穿戴矫形器前后,穿戴前,穿戴后,药物治疗,全身用药,神经传导阻滞,(,运动点阻滞,),肉毒毒素（,BTXA,）注射,口服用药的适应证,患者伴有痉挛性疼痛，睡眠减少，癫痫发作和张力异常；,所有肌群均可见无选择性的动作，伴有认知障碍的患者,;,四肢瘫患者。,口服用药,常用治疗痉挛的口服药物,药物 剂量,(mg/,天,),半衰期,(h),作用机制,巴氯芬,10-80 3.5,突触前抑制剂，活化,-GABA,受体,地西泮,4,60,+,27,37,+,有助于,GABA,突触后的效果，使突,触后抑制加强,丹曲林,25,400 8.7,减少钙离子的释放，影响肌肉收缩,的联系,可乐定,0.1,0.4 12,16,选择性,2,-,受体协同剂,妙 纳,150,抑制,运动神经元的自发冲动，抑,制肌梭传入冲动,神经传导阻滞（运动点阻滞）,一组肌群的痉挛或同一神经支配区域的数块肌肉出现肌痉挛，如髂腰肌、腰方肌或脊旁肌,可逆的局部麻醉药物,利多卡因和同类药物,作用时间较长的乙醇类,乙基乙醇,(,乙醇,),苯基乙醇,(,苯酚,),副作用,注射部位疼痛,肌无力,感觉障碍,静脉血栓形成,注射过量可引起抽搐、心力衰竭、中枢神经系统抑制,肉毒毒素（,BTXA,）注射,作用于周围运动神经末梢、神经肌肉接头即突触处，抑制突触前膜对神经递质,乙酰胆碱的释放,常用制剂：,BTXA(,兰州,),、,Dysport(,英国,),、,Botox(,美国,),2,3,天内见效，有些可在数小时内见效，有些则要,1,周,疗效持续,8,12,周,采用肌肉或皮下注射,大肌肉徒手定位，但深部或精细肌肉注射需要,EMG,、电刺激或超声定位,常用于治疗脑或脊髓损伤后的肢体痉挛、痉挛性斜颈、书写痉挛等，也可用于治疗睑肌痉挛、面肌痉挛、,Meige,综合征、斜视、构音障碍、咬肌痉挛和抽动症,肱二头肌注射位点确定法（,A,：解剖定位,B,：反向牵拉,C,：定点）,A,B,C,半腱半膜肌注射位点确定法,肉毒毒素注射的副作用,肌无力,眼部的睑下垂,瞬目减少,睑裂闭合不全,面部的面肌肌力减弱,口角歪斜,肢体无力,短暂的、轻微，,2,8,周内自然消失,与注射技术、用量等有关,局部痉挛的治疗选择,药 物 机 制 注 射 处 受 阻 滞 组 织 开始时间 持续时间,局部麻醉剂 阻滞细胞膜的 神经周围或肌肉内 感觉和运动神经、肌 数分钟 数小时,离子通道 肉、神经肌肉接头处,乙醇 组织和血循环 神经周围或肌肉内 感觉和运动神经、肌 ,1h 236,个月,毁损 肉、神经肌肉接头处,石炭酸 组织和血循环 神经周围或肌肉内 感觉和运动神经、肌 ,1h 236,个月,毁损 肉、神经肌肉接头处,肉毒素 突触前,Ach,释放 肌肉内 肌肉内,72h 3-6,个月,阻滞,手术治疗,部分严重或症状持久以及肌肉固定、挛缩的患者,选择性脊神经后根切断术,(selective posterior rhizotomy,，,SPR),各种肌腱切开术（如内收肌腱切断术）,肌腱延长术（如跟腱延长术）,痉挛处理的七阶梯方案,第一阶梯：,(1),预防伤害性刺激,(2),健康教育,第二阶梯：掌握并坚持正确的体位摆放、关节被动运动和牵伸技术,第三阶梯：,(1),治疗性的主动运动训练；,(2),理疗、水疗、按摩、针灸等；,(3),矫形器的使用,第四阶梯：,(1),以巴氯芬为代表的口服抗痉挛药物的使用；,(2),以,BTXA,为代表的神经化学阻滞疗法,第五阶梯：,(1),鞘内药物注射；,(2),选择性脊神经后根切断术等手术治疗,第六阶梯：,(1),肌腱延长、肌腱切开等矫形外科手术；,(2),周围神经切除手术。,第七阶梯：脊髓切开、脊髓前侧柱切断等破坏性更大的手术。,主要内容,概述,康复评定,治疗方法,康复治疗,药物治疗,手术治疗,