,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,消化道出血的护理查房,内容概要：,疾病概念,病例回顾 护理措施,护理查体 护理评价,护理诊断 健康教育,上消化道出血,：,屈氏韧带,以上的食管、胃、十二指肠和胰胆等病变引起的出血，还包括胃空肠吻合术后的空肠上段病变所致的出血。,从这张图你得到了什么信息,？,临床主要表现,1.,呕血和（或）黑便,是上消化道出血的特征性表现。出血部位在幽门以上者常有呕血和黑便，在幽门以下者可仅表现为黑便。但是出血量少而速度慢的幽门以上病变可仅见黑便，而出血量大、速度快的幽门以下的病变可因血液反流入胃，引起呕血。,2.,失血性周围循环衰竭,出血量,400ml,以内可无症状，出血量中等可引起贫血或进行性贫血、头晕、软弱无力，突然起立可产生晕厥、口渴、肢体冷感及血压偏低等。大量出血达全身血量,30%,50%,即可产生休克，表现为烦躁不安或神志不清、面色苍白、四肢湿冷、口唇发绀、呼吸困难、血压下降至测不到、脉压差缩小及脉搏快而弱等，若处理不当，可导致死亡。,理,名,愉快的笑声-这是精神健康的可靠标志。,-高尔基,言,一、病情回顾,现病史：患者，男，54岁，17小时前在家无明显诱因突然呕血呈鲜红色液体，无胃内容物。呕血量约为800ml，数十分钟后解暗红色血便，头昏乏力，无咳嗽咳痰，无发热胸痛，不伴腹痛，里急后重不适。在万州区第一人民医院就诊，经治疗后患者再次出现呕血，量约100ml。以及黑便量约700ml，意识逐渐模糊，为进一步治疗急呼我院120，回我院途中再次出血两次，量约1300ml，120以持续,“,上消化道出血待诊、失血性贫血、失血性休克,”,收住我科,护,入院查体,T：36.1，P：87次/分 ，R：26次/分，BP:127/71mmHg，神志呈模糊状，肢端冰凉，贫血貌，面色、口唇、甲床苍白，全身湿冷，急性痛苦面容，鼻腔可见暗红色血性液体流出，解暗红色大便，未见肝掌及蜘蛛痣，双瞳等大等圆，直径3毫米，光反应迟钝，双肺呼吸音粗，未闻及干湿罗音，心律齐，无杂音，腹软，无压痛及反跳痛，移动性浊音阴性；双下肢无浮肿，双下肢巴氏征阳性。,个人史：有吸烟、酗酒史多年，饮酒量大，具体不 详。既往史：有II型糖尿病史5年，长期使用胰岛素控制（具体使用剂量不详），吸烟史 婚育史：已婚已育，家人健康。家族史：否认家族中有类似病史及家族遗传性，传 染病史。,吸烟有害健康哦！,辅助检查,（1）实验室检查,1、血液检查：血糖：17.4mmol/L 血气分析示PH7.48,PCO2 24mmhg,PO2 122mmhg BEecf-5.6mmol/L,K 4.8mmol/L,SO2c 99%THbc 5.0/dl,2、粪便检查,（2）内镜检查,病情进展与治疗,体液不足,活动无耐力,组织灌注量改变,营养失调：低于机体需要量,1,2,3,4,三、护理诊断：,恐惧,5,遵医嘱及时补充液体、电解质、营养物质以满足病人的生理需要量，恢复和维持血容量。,体液不足：与消化道出血有关,1,、观察病人生命体征,2,、绝对卧床休息,3,、协助病人日常基本生活,活动无耐力：与失血性周围循环衰竭有关,四、护理措施,清除呼吸道呕吐物和分泌物，保持呼吸道通畅。呼吸机辅助通气,窒息的危险：与呼吸道清理无效有关,补液支持治疗，严格禁酒。能进食后予高热量、维生素丰富的和易消化的食物。,营养失调：与禁食、上腹部胀痛不适有关,关心体贴病人，进行心理疏导，耐心解答病人提出的问题，使病人正确对待疾病,恐惧：与病情反复、应激状况出血有关,心理护理,稳定病人情绪，避免一切不良刺激护士及家属应表现极大的热情，关心患者，不得有不耐烦的表现，使病人心情舒畅，树立战胜疾病的信心。,患者大量出血时，护士要关心，安慰，陪伴患者，及时处理不适症状，抢救工作迅速，忙而不乱，使其有安全感，以减轻恐惧心理。呕血或黑便后，及时清除血迹，呕吐物，减少不良刺激。,保持安静，整洁，光线柔和的治理环境，以有助于稳定患者情绪，促进心理健康。,五、护理评价,1,、体液不足,2,、活动无耐力,3,、窒息的危险,4,、营养失调,5,、恐惧,正确的护理措施,1,、出血情况逐渐停止，电解质各项逐渐好转,2,、获得足够休息，活动耐力逐渐好转,3,、呼吸道保持通畅,4,、营养状况明显好转，无头晕、乏力,5,、恐惧较前缓解,出血量的估计？,出血量的估计 上消化道出血量达到约,20ml,时，粪便匿血（愈创木脂）试验可呈现阳性反应，当出血量达,50,70ml,以上，可表现为黑粪，严重性出血指,3,小时内需输箅,1500ml,才能纠正其休克，严重性出血性质又可分为大量出血（,massive bleeding,）即指每小时需输血,300ml,才能稳定其血压者；最大量出血（,major hemorrhage,）即指经输血,1000ml,后血红蛋白仍下降到,10g/dl,以下者，持续性出血指在,24,小时之内的,2,次胃镜所见均为活动性出血，出血持续在,60,小时以上，需输箅,3000ml,才能稳定循环者，再发性出血指,2,次出血的时间距离至少在,1,7,天，如果出血量不超过,400ml,，由于轻度的血容量减少可很快被组织过,500ml,，失血又较快时，患者可有头昏，乏力，心动过速和血压偏低等表现，随出血量增加，症状更加显著，甚至引起出血性休克。,对于上消化道出血量的估计，主要根据血容量减少所致周围循环衰竭的临床表现，特别是对血压，脉搏的动态观察，根据病人的血红细胞计数，血红蛋白及血细胞压积测定，也可估计失血的程度。,如何观察出血是否停止与再次出血,下列征象，提示继续出血或再次出血：,反复呕血或黑便次数增加，呕出物转为暗红色，肠鸣音亢进；,虽经足量补充血容量，周围循环衰竭现象未见改善；,血红细胞计数，血红蛋白量和红细胞比积继续下降；,网织红细胞计数及血尿素氮持续增高。医学教,育网搜集整理,六、健康教育,严格禁酒，勿食过冷、硬、刺激性食物。,选择高热量、高维生素的食品,保持乐观的心理状态，预防诱发因素。,合理安排日常生活，劳逸结合，勿滥服用其他药物。,帮助病人和家属掌握有关疾病的知识和护理，以减,少再度出血的可能。,病人和家属应学会早期识别出血征象及应急措施。,