单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2019年8月29,感谢你的观看,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2019年8月29,感谢你的观看,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2019年8月29,感谢你的观看,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2019年8月29,感谢你的观看,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2019年8月29,感谢你的观看,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2019年8月29,感谢你的观看,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2019年8月29,感谢你的观看,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2019年8月29,感谢你的观看,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2019年8月29,感谢你的观看,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2019年8月29,感谢你的观看,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2019年8月29,感谢你的观看,*,吉林省长春市宝源丰禽业有限公司“,6,3”,特别重大火灾爆炸事故案例,安全监管二科,xxx,1,感谢你的观看,2019年8月29,吉林省长春市宝源丰禽业有限公司“63”特别重大火灾爆炸,2013,年,6,月,3,日,6,时,10,分许，位于吉林省长春市德惠市的吉林宝源丰禽业有限公司主厂房发生特别重大火灾爆炸事故，共造成,121,人死亡、,76,人受伤，,17234,平方米主厂房及主厂房内生产设备被损毁，直接经济损失,1.82,亿元。,经调查认定，该起事故是一起生产安全责任事故。,图,1,2,感谢你的观看,2019年8月29,2013年6月3日6时10分许，位于吉林省长春市德惠,一、基本情况,二、事故发生经过,三、事故原因,四、对事故有关责任人员及责任单位的处,理情况,五、从事故中应吸取的教训,3,感谢你的观看,2019年8月29,一、基本情况3感谢你的观看2019年8月29,一、基本情况,(,一,),事故单位情况。,1.,企业概况。,宝源丰公司为个人独资企业，经营范围为肉鸡屠宰、分割、速冻、加工及销售。,图,2,4,感谢你的观看,2019年8月29,一、基本情况图24感谢你的观看2019年8月29,2.,主厂房建筑情况。,（,1,）主厂房功能分区。,（,2,）生产工艺流程情况。,（,3,）主厂房安全出口等情况。,（,4,）主厂房结构情况。,（,5,）厂房内的配电情况。,3.,氨制冷系统情况。,4.,特种设备管理及作业人员资质情况。,下面结合图,3,，把主厂房建筑情况和氨制冷系统情况，介绍一下。,5,感谢你的观看,2019年8月29,2.主厂房建筑情况。5感谢你的观看2019年8月29,图,3,6,感谢你的观看,2019年8月29,图36感谢你的观看2019年8月29,（,1,）主厂房功能分区。主厂房内共有南、中、北三条贯穿东西的主通道，将主厂房划分为四个区域，由北向南依次为冷库、速冻车间、主车间,（东侧为一车间、西侧为二车间、中部为预冷池）和附属区（更衣室、卫生间、办公室、配电室、机修车间和化验室等）。,（,2,）生产工艺流程情况。一车间，又称脏区，宰杀；二车间，又称净区，预冷（预冷池）、分割；另外还有，速冻车间、包装间、储存（冷库）。,7,感谢你的观看,2019年8月29,（1）主厂房功能分区。主厂房内共有南、中、北三条贯穿东西,（,3,）主厂房安全出口等情况。主厂房主通道东西两侧各设一个安全出口，冷库北侧设置,5,个安全出口直通室外，附属区南侧外墙设置,4,个安全出口直通室外，二车间西侧外墙设置一个安全出口直通室外。事故发生时，南部主通道西侧安全出口和二车间西侧直通室外的安全出口被锁闭，其余安全出口处于正常状态。,（,4,）主厂房结构情况。屋顶和墙体等采用易燃的建筑材料。,8,感谢你的观看,2019年8月29,（3）主厂房安全出口等情况。主厂房主通道东西两侧各设一个,（,5,）厂房内的配电情况。主厂房电器线路安装敷设不规范，电缆明敷，二车间存在未使用桥架、槽盒、穿管布线的问题。,3.,氨制冷系统情况。,事故企业使用氨制冷系统，系统主要包括主厂房外东北部的制冷机房内的制冷设备、布置在主厂房内的冷却设备、液氨输送和氨气回收管线。,事故现场发现，冷库、速冻库所在冷却系统的管道有,23,处破损点；事故企业共先后购买液氨,45,吨。事故发生后，共从氨制冷系统中导出液氨,30,吨，据此估算事故中液氨泄漏的最大可能量为,15,吨。,9,感谢你的观看,2019年8月29,（5）厂房内的配电情况。主厂房电器线路安装敷设不规范，,4.,特种设备管理及作业人员资质情况。,宝源丰公司未开展特种设备安全教育和培训。公司有,8,名特种作业人员（其中制冷工,4,名、电工,2,名、锅炉工,2,名）。从处理情况看，制冷工有未持证上岗的现象。,10,感谢你的观看,2019年8月29,4.特种设备管理及作业人员资质情况。10感谢你的观,（二）项目立项、建设及竣工验收等情况。,1.,德惠市建设部门出具,建设工程质量监督书,2.,建设、监理、勘察、设计、施工单位出具了宝源丰公司项目,工程竣工验收报告,。,3.,德惠市公安消防部门出具了,建筑工程消防验,收意见书,，意见为“综合评定该工程消防验收合,格”。,4.,德惠市住建局出具了,建设工程竣工备案证,，对宝源丰公司工程竣工备案。,11,感谢你的观看,2019年8月29,（二）项目立项、建设及竣工验收等情况。11感谢你,（三）相关单位情况。,经调查，宝源丰公司的建筑设计、施工、监理单位均为挂靠借用资质违法办理工程建设手续的单位。,12,感谢你的观看,2019年8月29,（三）相关单位情况。12感谢你的观看2019年8,二、事故发生经过,13,感谢你的观看,2019年8月29,二、事故发生经过13感谢你的观看2019年8月29,事故当日在车间现场人数,395,人（其中一车间,113,人，二车间,192,人，挂鸡台,20,人，冷库,70,人）。,6,时,10,分左右，部分员工发现一车间女更衣室及附近区域上部有烟、火，主厂房外面也有人发现主厂房南侧中间部位上层窗户最先冒出黑色浓烟。部分较早发现火情人员进行了初期扑救，但火势未得到有效控制。火势逐渐由附属区向北面的主车间、速冻车间和冷库方向蔓延。燃烧产生的高温导致主厂房西北部的冷库和液氨输送和氨气回收管线发生物理爆炸，致使该区域上方屋顶卷开，大量氨气泄漏，介入了燃烧，火势蔓延至主厂房的其余区域。,14,感谢你的观看,2019年8月29,事故当日在车间现场人数395人（其中一车间113,三、事故原因,（一）直接原因。,宝源丰公司主厂房一车间女更衣室西面和毗连的二车间配电室的上部电气线路短路，引燃周围可燃物。当火势蔓延到氨设备和氨管道区域，燃烧产生的高温导致氨设备和氨管道发生物理爆炸，大量氨气泄漏，介入了燃烧。,15,感谢你的观看,2019年8月29,三、事故原因 （一）直接原因。15感谢你的观看,造成火势迅速,蔓延的,主要原因,1.,主厂房内大量使用,可燃性建筑材料。,2.,起火点，衣服等可,燃性物品较多，且与,人员密集车间分割板,材为可燃性材料。,3.,吊顶内的空间大部,分连通，火势由南,向北迅速蔓延。,4.,燃烧高温导致,氨设备和氨管道,发生物理爆炸，,氨气泄漏，,介入燃烧。,16,感谢你的观看,2019年8月29,造成火势迅速1.主厂房内大量使用 2.起火点，衣服等可,造成重大人员伤,亡的主要原因,1.,燃烧产生有毒烟气，,泄漏的氨气等毒害,物质,2.,逃生通道复杂，部,分安全出口被锁闭，,人员无法及时逃生,3.,没有报警装置，丧,失了最佳逃生时机,4.,未对员工进行安,全培训，未组织应,急疏散演练，员工乏逃,生自救互知识和能力。,17,感谢你的观看,2019年8月29,造成重大人员伤1.燃烧产生有毒烟气，2.逃生通道复杂，部3,（二）间接原因。,1.,宝源丰公司安全生产主体责任根本不落实。,2.,公安消防部门履行消防监督管理职责不力。,3.,建设部门在工程项目建设中监管严重缺失。,4.,安全监管部门履行安全生产,综合监管,职责不到位。,5.,地方政府安全生产监管职责落实不力。,18,感谢你的观看,2019年8月29,（二）间接原因。1,调查组认定安全监管部门履行安全生产综合监管职责不到位主要有以下两个方面：,1.,米沙子镇安监站工作人员对安全生产工作职责不清，日常监管随意，检查记录残缺不全；对宝源丰公司安全生产监督检查流于形式，未对宝源丰公司特殊岗位操作人员资质和工作情况进行检查，未认真督促企业和镇消防部门对消防安全隐患进行深入排查治理；督促镇有关部门落实吉林省、长春市开展防火专项行动工作不力，且发现宝源丰公司没有开展安全生产培训的问题后未认真督促整改。,19,感谢你的观看,2019年8月29,调查组认定安全监管部门履行安全生产综合监管职责不到位,2.,德惠市安全生产监督管理局对特种作业人员持证上岗工作监管缺失；发现宝源丰公司使用存储液氨后，未对该公司特种作业人员持证上岗情况进行检查和查处；对重大危险源监控工作监管不力；督促指导辖区企业和消防部门落实吉林省、长春市开展防火专项行动和隐患排查治理工作不认真、不扎实；,监督指导市属有关部门履行行业安全监管职责工作不到位。,20,感谢你的观看,2019年8月29,2.德惠市安全生产监督管理局对特种作业人员持证上,四、对事故有关责任人员及责任单位的处 理情况,因在事故中死亡、免予追究责任,2,人；司法机关已采取措施,19,人；给予党纪、政纪处分的,23,人。具体见下图：,21,感谢你的观看,2019年8月29,四、对事故有关责任人员及责任单位的处,22,感谢你的观看,2019年8月29,22感谢你的观看2019年8月29,23,感谢你的观看,2019年8月29,23感谢你的观看2019年8月29,24,感谢你的观看,2019年8月29,24感谢你的观看2019年8月29,其中，安监部门,5,人，分别是,:,1.,李云龙，德惠市米沙子镇经贸办主任兼安监站长。未对宝源丰公司的重大危险源进行监控；未对宝源丰公司制冷特殊工种操作人员持证上岗和工作情况进行监督检查；对检查工作中发现的宝源丰公司没有开展安全生产培训等问题的跟踪整改不落实。因涉嫌渎职犯罪，被检察机关立案。,25,感谢你的观看,2019年8月29,其中，安监部门5人，分别是:1.李云龙，德惠市米沙子镇经,2.,宋衍昌，德惠市安全生产监督管理局危险化学品监督管理科科长。开展特种作业人员持证上岗专项整治期间包片负责米沙子镇。发现宝源丰公司存储液氨后，未对该公司特种作业人员持证上岗情况进行检查；未要求液氨制冷工进行培训；未督促企业对重大危险源进行监控。对事故发生负有主要领导责任，给予党内严重警告、撤职处分。,26,感谢你的观看,2019年8月29,2.宋衍昌，德惠市安全生产监督管理局危险化学品监督管理科,3.,李振伍。,2003,年,12,月至,2013,年,5,月任德惠市安全生产监督管理局监察科长，,2013,年,5,月至今任德惠市安全生产监督管理局监察大队大队长。对分管范围内的项目底数不清；未督促对宝源丰公司特种作业人员进行培训；未督促企业和相关部门开展安全生产应急演练；未认真开展相关安全生产执法监察工作。对事故发生负有主要领导责任，给予党内严重警告、撤职处分。,27,感谢你的观看,2019年8月29,3.李振伍。2003年12月至2013年5月