单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,剖宫产手术,Cesarean section surgery,相关问题,吉林大学第一医院妇产科,冯丽华,剖宫产手术Cesarean section surgery相,1,处理高危妊娠,挽救母儿生命,降低高危孕产妇和围生儿死亡率,剖宫产,Cesarean section surgery,标志着医疗技术的提高和人类的文明与进步,标志着医疗技术的提高和人类的文明与进步,处理高危妊娠剖宫产Cesarean section surg,2,?,国外，60年代5%，80年代后25%，趋于稳定。,国内，60年代5%，90年代初20%左右，逐年升高，目前，4060%,甚至高达70-80%。,【19972006年孕妇剖宫产情况分析 张继平 中国妇幼保健杂志 2007；22：2340】,问题的提出,随着剖宫产率的上升，孕产妇和围产儿死亡率是否下降？,剖宫产率上升的原因是什么？,剖宫产指征究竟发生了怎样的变化？,怎样衡量剖宫产与阴道分娩两者的利与弊？,高剖宫产率可能面临的问题是什么？,?,?,?,?,?,目前的趋势,剖宫产率仍在不断升高,?国外，60年代5%，80年代后25%，趋于稳定。问题的提出,3,剖宫产率与围产儿死亡率的相关报道,剖宫产率,围产儿死亡率,18.03,19.36%,15.13,29.83%,12.22,41.78%,1995,1999,2004,胡进霞,剖宫产率,20负相关；,剖宫产率,25不相关，甚至有升高的危险。,汪 练,【剖宫产率上升与围产儿病死率的关系 实用妇产科杂志 1995,(4):201-202.】,【10年剖宫产率与剖宫产指征的变化 中国妇幼保健杂志杂志 2008,23:775.】,剖宫产率与围产儿死亡率的相关报道 剖宫产率围产儿死亡率18.,4,【对剖宫产术的思考中国实用妇科与产科杂志2003,19(7):385】,北京妇产医院8084年剖宫产率19.5%，8588年25.4%，同期围产儿死亡率从17.9,降到13.6,，,但8992年剖宫产率上升到35.3%，围产儿死亡率在13,剖宫产组新生儿死亡率达10.6。比同期阴道分娩组的3.5明显增高。,9497年、9801年、0205年，三阶段的剖官产率逐渐上升，围产儿死亡率变化不明显。,黄醒华,沈 明,【剖宫产率与新生儿窒息率、围产儿死亡率的关系 社区卫生保健2006年第5卷第3期 192】,剖宫产率与新生儿病死率、新生儿重度窒息率关系,【赵如萍影响剖宫产率及剖宫产指征的因素临床分析浙江临床医学 2007;9:877】,1998年后剖宫产率从19.49上升到36.31，新生儿病死率从8.29下降到5.12，新生儿重度窒息率从6.18下降到3.72；2003年后剖宫产率持续上升到49.52，新生儿病死率上升到5.32。重度窒息率上升到4.56，并未随剖宫产率上升而降低。,卜新华,【对剖宫产术的思考中国实用妇科与产科杂志2003,19,5,剖宫产不断升高的原因,1,2,3,4,5,6,7,医疗方面,无痛分娩尚未普及,阴道助产技术应用逐渐减少,医院、科室效益,医疗纠纷的增多,医疗干预增多,整体医疗水平的提高,胎儿监护手段的广泛应用,剖宫产不断升高的原因1234567医疗方面无痛分娩尚未普及阴,6,孕妇方面,剖宫产不断升高的原因,1,2,3,4,5,6,珍贵儿比例增加,产妇和家属的某种偏见,对分娩的恐惧和担心,缺少经阴道分娩的信心,迷信生辰八字,对自然分娩后性生活的担忧,高危因素增多,孕妇方面剖宫产不断升高的原因123456珍贵儿比例增加产妇和,7,剖宫产不断升高的原因,剖 析,1,2,3,4,剖宫产可在很短时间内结束分娩，减少产妇的疲惫与消耗，减少医务人员看产程的耗时与辛苦,减轻产妇紧张、恐惧的心理,剖宫产具有时间可控性,对胎儿宫内窘迫有过度诊断现象,剖宫产不断升高的原因剖 析1234剖宫产可在很短时间内结,8,剖宫产指征,剖宫产仅施行于不可经阴道分娩，或经阴道分娩对母儿将有危险的病例,合并症：前置胎盘、胎盘早剥、妊娠期高血压疾病,产力：滞产,产道：绝对骨盆狭窄及骨盆畸形、头盆不称、肿瘤梗阻子宫先兆破裂,胎儿：臀位、横位、头位异常、胎儿窘迫、羊水过少复合先露及胎头浮动、多胎妊娠、脐带脱垂、巨大儿,其他：胎膜早破、剖宫产史、子宫肌瘤挖出术后、高龄初产妇及胎儿珍贵,指征分类,剖宫产指征剖宫产仅施行于不可经阴道分娩，或经阴道分娩对母儿将,9,明确性,时间性,母性与儿性,剖宫产指征,绝对指征,相对指征,永久性指征,暂时性指征,前次剖宫产，再次剖宫产的指征，即可是绝对、永久性的，也可是相对性、暂时性的，视前次剖宫产指征而定。,母体之情况而手术,儿性是指胎儿窘迫、巨大儿、脐带脱垂等,母儿双方的情况,明确性时间性母性与儿性剖宫产指征绝对指征永久性指征母体之情况,10,剖宫产指征的变化,在90年代以前，难产居首位，其次是胎儿宫内窘迫、妊娠并发症（合并症）,2000年以后，社会因素显现出来，甚至有报道成为剖宫产指征之首位。,【骆继英6 年剖宫产率和剖宫产指征的回顾性分析现代实用医学 2006；18（7）：495】,高危孕产妇及高危婴儿只占剖宫产总数的2030%。,【杨芳讯 剖宫产率及指征变化的分析与对策安徽医学2008;29(3):306】,Changes,剖宫产指征的变化在90年代以前，难产居首位，其次是胎儿宫内窘,11,医大二院的回顾性资料,崔满华等,影响剖宫产率与剖宫产指征的因素与分析,中国实用妇科与产科杂志 2003;19（7）:405,头盆不称,社会因素,胎儿窘迫,母亲合并症,胎位异常,2000年以前,2000年以后,医大二院的回顾性资料崔满华等 影响剖宫产率与剖宫产指征的,12,医学指征不是引起剖宫率增高的唯一原因。较高的剖宫产率与某些人口学特征的关系已显现出来,经产妇剖宫产率也在提高。与正常分娩相比，剖宫产人群中文化程度高、白领阶层、城市户口、月收入较高、年龄大的占有较高的比例。,【刘铭等 风险校正首次剖宫产与产科质量的评价 现代妇产科进展 2007:6(12):888】,剖宫产指征的变化,医学指征不是引起剖宫率增高的唯一原因。较高的剖宫产率与某些人,13,剖宫产指征,剖 析 1,影响分娩的四因素互相影响互相制约。产程发动后，骨产道和胎儿大小是不可变的因素，其他因素是可变的,产力受胎儿和产道的影响，精神心理因素也间接地影响产力。调整精神心理因素，严密监护、不滥用缩宫素、认真调整产力，减少因宫缩乏力、滞产、胎儿窘迫、相对头盆不称等原因的剖宫产,顺 产,剖宫产,或难产,在头盆不称指征中，宫口开打小于3厘米即行剖宫产术的占68.8%；,【崔满华等 影响剖宫产率与剖宫产指征的因素与分析 中国实用妇科与产科杂志 2003;19（7）:405】,积极处理,处理不当,一部分头盆不称者,剖宫产指征剖 析 1影响分娩的四因素互相影响互相制约。产程,14,剖宫产指征,剖 析 2,剖宫产医学指征是指那些如果不施行手术就会给母亲和胎儿带来不利后果的高危因素-利大于弊,非医学指征是指除了上述高危因素以外的其他因素-除剖宫产本身的并发症外不能改善母儿状态而降低母儿的危险,剖宫产指征从传统的母亲、胎儿因素转变成母、儿、社会因素三者并存-分娩由保证母婴安全转变为保证母亲安全的前提下，优先考虑孩子的,质量？,-社会因素是在剖宫产率增高的原因中占有重要的比例,剖宫产社会因素又称社会指征、非医学指征或人为因素,剖宫产指征剖 析 2剖宫产医学指征是指那些如果不施行手术就,15,Analysis,产科医生在剖宫产指征把握上受社会和家庭对优生优育过高的期望值、医疗环境条件及,医患关系,的巨大压力及医疗纠纷等影响,产妇对分娩方式选择的误区,胎儿窘迫的诊断标准掌握的不好。,经产妇剖宫产指征中胎儿因素占,63,其中以胎儿宫内窘迫比例最高。,【王静 经产妇剖宫产率提高原因分析 中国妇幼保健2008年第23卷】。,剖宫产指征,剖 析 3,Analysis产科医生在剖宫产指征把握上受社会和家庭对优生,16,无痛、少恐惧,恐惧与疼痛,疼痛、恐惧,短,分娩经历时间,长,剖宫产,阴道分娩,比较指标,多,并发症,+,不变,生殖道结构,阴道膨出、尿失禁、子宫脱垂,可把握,胎儿安危状态,预测性差,适应差,新生儿状态,适应好,长,住院天数,短,可控性，主动,产程过程的把握,被动,慢,产后子宫复旧,迅速,多,住院费用,少,多（膀胱、输尿管）,副损伤,+,增加,产后出血发生率,+,增加,羊水栓塞机会,+,不同分娩方式的利与弊,无痛、少恐惧恐惧与疼痛疼痛、恐惧短分娩经历时间长剖宫产阴道分,17,多,晚期产后出血,+,增加,产褥感染,+,剖宫产,阴道分娩,比较指标,增加,盆腔及下肢静脉血栓,+,有,肠梗阻,-,增加,盆腔粘连,-,增加,慢性盆腔痛,-,有,麻醉意外,-,增加,子宫内膜异位症,+,难度大、风险高,再妊娠短时间内终止,+,增加,再次妊娠前置胎盘发生率,+,增加,新生儿湿肺及肺透明膜病变,+,增加,再次妊娠剖宫产机会,-,智能无差别但有感觉和听知觉障碍,儿童,+,不同分娩方式的利与弊,多晚期产后出血+增加产褥感染+剖宫产阴道分娩比较指标增加盆腔,18,世界卫生组织倡议，应该尽量使剖宫产率保持在,15,以下,【WHO.Annual Technical Report 1999 Geneva WHO.2000.215-225.】,世界卫生组织倡议，应该尽量使剖宫产率保持在15以下【WHO,19,剖宫产并发症,国外报道术后总并发症28.3,国内报道剖宫产近远期出血可达56,感染率达3.68.1,【张振钧，刘棣临剖官产学术研讨会纪要中华妇产科杂志，1990.25(1):】,剖宫产并发症 国外报道术后总并发症28.3【张振钧，刘棣,20,母亲,术后近期,术 中,术后远期,出血（切口撕裂、宫缩乏力）-休克-DIC、羊水栓塞、仰卧位低血压综合征、术中损伤（膀胱、输尿管、肠管）,肠粘连、肠梗阻、血栓性静脉炎或下肢深静脉血栓、晚期产后出血、产褥感染发生率高【子宫内膜炎（高达2038.5%，阴道分娩仅为1.2%）、泌尿系统感染发生率高、腹部或子宫切口感染】,子宫内膜异位症（切口）；再次妊娠胎盘附着于子宫切口处引起出血、子宫破裂、盆腔或腹腔粘连、月经失调、腹壁子宫瘘、膀胱输尿管子宫瘘、异位妊娠比例高、盆腔炎或慢性盆腔疼痛。,母亲并发症,母亲术后近期 术 中 术后远期 出血（切口撕裂、宫缩乏力,21,剖宫产对新生儿影响,新生儿,新生儿肺透明膜病变（RDS-一组与呼吸系统相关的综合征，窒息、湿肺、呼吸窘迫综合征、呼吸道感染）,产伤（切剪伤、神经压挫伤、软组织压挫伤、头颅等骨折）,智商与阴道分娩无差别，但情商低于阴道分娩儿,儿童感觉统合失调中剖宫产儿多于阴道分娩儿,剖宫产对新生儿影响新生儿新生儿肺透明膜病变（RDS-一组与,22,减少避免不必要的剖宫产，可减少或避免剖宫产的并发症,社会因素的剖宫产，属非医学指征的剖宫产，有相当一部分是可以避免的，这部分剖宫产，并不是针对母儿的高危因素，对降低母儿病率和死亡率并不具有真正的意义，相反的，只能增加母儿的风险和并发症,严格掌握剖宫产指征可降低并发症,减少避免不必要的剖宫产，可减少或避免剖宫产的并发症社会因素的,23,剖宫产时机的选择与并发症,掌握好剖宫产时机对降低剖宫产并发症十分重要,择期剖宫产：多为社会因素和绝对指征的剖宫产。施术时一般都没进入产程，准备工作比较充分主动,急诊剖宫产：多为相对指征在分娩过程中权衡利弊后或临时出现的胎儿宫内窘迫、宫缩乏力、滞产等。多数已经进入产程被动,资料报道：剖宫产的死亡率为21.8/10,5,阴道分娩的孕产妇死亡率为3.6/10,5,选择性剖宫产产妇的死亡率为2.8/10,5,，急诊剖宫产的死亡率为30/10,5,急诊剖宫产业已存在的母婴安全隐患要比择期剖宫产的多,急诊剖宫产选择的产程时相不同，并发症发生的情况也不同，第二产程的剖宫产，要比第一产程剖宫产术中损伤、新生儿窒息、术中出血、产褥