,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,急诊科医疗纠纷的防范技巧,成都市急救指挥中心,副主任医师 苗挺,急诊科医疗纠纷的防范技巧 成都市急救指挥中心,1,目前我国医疗纠纷相对增多的现象是在多种条件共同影响下形成的，但这并不是医患关系的主流。,目前我国医疗纠纷相对增多的现象是在多种条件共同影响下,2,医患之间利益应该是高度一致的。医患双方并肩作战与疾病抗争，是亲密的战友，损害医方的利益，必然导致整个医学发展的停滞甚至是倒退，其最终结果也就是在损害患方的利益,医患之间利益应该是高度一致的。医患双方并肩作战与疾病,3,院前急救,院前急救是指对各种遭受危及生命的急症、创伤、中毒、灾难性事故等患者在进入医院前的紧急救护,它包括患者发生伤、病现场对医疗救护的呼救、现场救护、途中监护和运送等环节,院前急救院前急救是指对各种遭受危及生命的急症、创伤、中毒、灾,4,随着社会进步和经济的发展，社会法制的不断健全，民众法律意识的增强，为了保护医患双方的权益，从而对急救人员的职业道德、技术水平及服务质量提出很高的要求,随着社会进步和经济的发展，社会法制的不断健全，民众法,5,院前急救医疗服务的特性,1、社会性强、随机性强。院前急救活动往往涉及到社会各个方面，病人的呼救、重大事故和灾害的发生等都充满随机性因素，而且院前急救医疗活动的开展多在非医疗环境（病家、现场、急救车厢内）下进行，使院前急救跨出了纯粹的医学领域，具有很强的社会性。,院前急救医疗服务的特性 1、社会性强、随机性强。院前急救活,6,2、服务时限性强。一有“呼救”必须立即出车，一到现场必须迅速抢救。院前急救处处体现“时间就是生命”。紧急处理不仅是在对病人的救治上，也表现在缓解病人及其家属心理上的焦急和恐惧。,2、服务时限性强。一有“呼救”必须立即出车，一到现场必须迅,7,3、服务对象的特殊性。院前急救服务的对象都是一些急、危、重症患者和突发灾害的受害者，呼救病人涉及医学各个学科，病种复杂多样，病情难以预料。,3、服务对象的特殊性。院前急救服务的对象都是一些急、危、重,8,4、救治环境的局限性。现场急救的环境大多较差：地方狭窄、光线暗淡、人群围观、事故险情未除等等都给院前急救的正常开展带来了困难。,4、救治环境的局限性。现场急救的环境大多较差：地方狭窄、光,9,5、急救人员要求的特殊性。作为急救工作人员，必须根据院前急救的实际工作情况，具备强健的身体以应付体力强度大的院前急救工作，急救医务人员还应同时具有医、技、护等较为全面、良好的专业技术素质，以适应操作的独立性,5、急救人员要求的特殊性。作为急救工作人员，必须根据院前急,10,常见医患纠纷因素,患者方面因素 由于患方缺乏一定的医疗知识，对疾病的治疗、医疗意外、并发症、病情发展等缺乏认识。特别是发病急、病情进展快、预后差的疾病，抢救治疗的结果与患者家属期望相差甚远，因此容易导致医患之间产生纠纷。,常见医患纠纷因素 患者方面因素 由于患方缺乏一定的医疗知识,11,医疗方面因素,医方因素 医疗急救过程中医方存在缺陷。院前急救过程急救不急、漫不经心、动作迟缓，甚至对患者的痛苦漠不关心。不了解患者及家属焦急的心理状态，单纯从医学角度考虑问题，不及时给患者以相应的处理，导致患者家属不满，甚至引发纠纷。还有的因检查措施不到位或在急救过程中医务人员语言不严谨、口气过大，在患者救治效果不好时容易产生纠纷。,医疗方面因素 医方因素 医疗急救过程中医方存在缺陷。院前急,12,社会因素,随着医保制度的改革，部分患者医疗费用由过去全部报销到现在自己付费消费，心理上难以适应，他们对医疗后果和服务质量提出更高的要求，加上医药费用不断攀升，许多患者把不满发泄到医务人员身上，医疗机构、医务人员成为各方面利益冲突的交汇点。另外，社会各方面在医疗纠纷中普遍存在的同情弱者的思维定势，为弱势群体维权，处理上明显偏向患方的做法；新闻媒体非客观公正的报道对医疗纠纷的产生起到推波助澜的作用；部分患者及家属追求不合法利益或不愿意支付医疗费用，有意勒索医院。,社会因素 随着医保制度的改革，部分患者医疗费用由过去全部报,13,医疗纠纷和事故防范的对策,加强院前急救管理，建立健全规章制度 科室要经常组织职工反复学习有关法律、法规、医疗事故处理条例及相关制度、职责、技术操作常规、部门规章等，提高医护人员的综合素质。,医疗纠纷和事故防范的对策 加强院前急救管理，建立健全规章制度,14,加强院前急救管理,建立健全规章制度 科室要经常组织职工反复学习有关法律、法规、医疗事故处理条例及相关制度、职责、技术操作常规、部门规章等，提高医护人员的综合素质。,加强院前急救管理建立健全规章制度 科室要经常组织职工反复学,15,重视急诊科的建设,规范医疗行为 增加急救设备，分批派送急救人员外出进修学习，提高应急、急救水平。,重视急诊科的建设规范医疗行为 增加急救设备，分批派送急救人,16,现场要沉着、冷静、全神贯注、技术准确到位，让患者产生安全感和信任感。切忌有不知所措的表情，如搓手、顿脚、皱眉等，急救中更不能谈笑、打闹，谈论与急救无关的事，急救时要求各项技术准确到位，并简要说明治疗的目的，使患者及家属配合，以达到急救目的。,现场要沉着、冷静、全神贯注、技术准确到位，让患者产生安全感和,17,提高急救人员素质，保障服务质量,提高急救人员素质，保障服务质量,18,重视人性化服务，加强医患沟通,重视人性化服务，加强医患沟通,19,加强组织协调，注意各专业协作,要尽可能避免在病人及家属面前议论同行,加强组织协调，注意各专业协作,20,加强医疗文书书写，落实院前急救记录,做好患者的交接工作及记录好到院时间、认真填写抢救记录，留下医疗证据。对拒绝来院、途中有危险或到现场患者已死亡时，要做好院前急救知情同意书的填写并让家属或患者签字认可，留下凭证。,加强医疗文书书写，落实院前急救记录 做好患者的交接工作及记,21,履行告知义务,落实知情签字制度 对急救效果不好，应及时将病情转归、治疗过程告之家属，满足其知情权、同意权，杜绝纠纷的发生,履行告知义务落实知情签字制度 对急救效果不好，应及时将病情,22,加强急救车辆、急救设备的维护和药械的配备,要求车辆、通讯、人员、药品、器械、用物随时处于应急备用状态。医务人员坚守岗位、正规着装随时待命，时刻保持高度责任心,加强急救车辆、急救设备的维护和药械的配备要求车辆、通讯、人,23,怎样当好急诊科医生,急诊科是医疗纠纷多发科室,时间短,病情急、重,专业发展受限,怎样当好急诊科医生急诊科是医疗纠纷多发科室,24,影响急诊医学临床决策的主要因素,医生的个人特点,医疗条件因素,经济刺激,影响急诊医学临床决策的主要因素 医生的个人特点,25,医学是一门充满未知数与变数的科学，谁也不能保证你进了医院就能把病治好，国外各种急症抢救成功率最多只有7080%，一些西方发达国家医生的误诊率在2030%是允许的,医学是一门充满未知数与变数的科学，谁也不能保证你进了医院就能,26,急诊医生的工作特点,重预后,重对症,重方向,先开枪，后瞄准,急诊医生的工作特点重预后,27,一个优秀的急诊医生，并不采用固定的临床决策模式，从一开始，他们产生、修正、放弃诊断假设，他们的病史询问和查体很有针对性，处于对某些特殊问题（假设）的考虑，每一个问题引导急诊医生排除其他诊断的可能性，直到找到答案。,一个优秀的急诊医生，并不采用固定的临床决策模式，从一,28,重视急诊科的“金科玉律”,（1）高危病人：好斗、暴力倾向病人，酒精和药物滥用病人，精神病人，发蔫、不出声病人。（2）高危诊断：急性心肌梗死、肺栓塞、张力性气胸、主动脉夹层、颅内出血、气道/食管异物、中毒外伤病人、异位妊娠、睾丸扭转、过敏反应等。,重视急诊科的“金科玉律”（1）高危病人：好斗、暴力倾向病人,29,如何识别有生命危险的病人？,每一位来急诊病人都应该被认为有紧急病症（虽然只有10%20%的急诊病人是真正的急症），急诊医生首要任务是明确危险病人生命的问题是什么？要判断病人是否有生命危险,如何识别有生命危险的病人？每一位来急诊病人都应该被,30,在急诊科早期，主要通过以下三个方面：,病人的主诉。,一组完整和准确的生命体征：一定要比较现场生命体征和到达急诊科后的生命体征。注意“正常的”生命体征，有时候是不正常的。比如，消化道大出血病人，心率60次/分；,对病人进行扼要查体：主要通过望诊、听诊、触诊的方法。,在急诊科早期，主要通过以下三个方面：病人的主诉。,31,对危险生命的问题，强调要早期发现，不要过度依赖于辅助检查和高精尖仪器，可以说，一个张力性气胸的病人，通过X线检查才诊断，那是有问题的。,对危险生命的问题，强调要早期发现，不要过度依赖于辅助,32,如何决定病人住院或留观？,病人的病情（病情的严重程度、是否有传染性）、,能否排除危险生命的问题、,医疗机构的能力（是否有能力治疗该病人、,是否应转院、转院途中是否有危险）、,病人在不住院的情况下出现异常能否及时随诊,如何决定病人住院或留观？,33,如何制定流程图？,“急诊问题”处理流程图，反映急诊医学临床决策过程，不单指某一个病人怎么决策，而是指某一类病症的诊断和处理策略，简化了临床决策过程,如何制定流程图？“急诊问题”处理流程图，反映急,34,临床决策过程非常复杂，受很多因素的影响。流程图的制定主要作用供临床一线医生参考，熟悉各类医学问题的处理思路，减少误诊、漏诊，出现危险生命问题能及时发现和处理。但切忌不切实际照搬照抄，否则临床决策时选择错误的规则，或流程选择错误，将带来巨大的医疗风险,临床决策过程非常复杂，受很多因素的影响。流程图的制定,35,临床上流程图一般最先部分是：急诊症状（或问题）的初步评价和稳定；然后是病因分析过程，最后是病因处理。不需要列出全部可能的诊断，但应列出危险生命问题，考虑到严重的问题，也包含适当的处理意见,临床上流程图一般最先部分是：急诊症状（或问题）的初,36,紧急医疗措施免责条款的适用范围,医疗事故处理条例规定：在紧急情况下为抢救垂危患者生命而采取紧急医学措施造成不良后果的，不属于医疗事故。,紧急医疗措施免责条款的适用范围,37,免责认定应该包括：,（1）必须是情况紧急，患者存在生命危险，且这种危险迫在眉睫。,（2）医疗措施必须是不得已的。,（3）必须没有其他更好的抢救办法。,（4）已经尽到合理的注意义务。现实中一旦家属否认当时的危重状态，而把致伤、致死的主要原因追加到抢救行为上，那就比较麻烦。这就需要我们除了有良好的业务素质，同时也要注意收集并保存相关证据，心电图等客观证据和家属签字等手续一定要完备，千万不可大意,免责认定应该包括：,38,紧急医疗措施免责条款的适用范围,医疗事故处理条例规定：在医疗活动中由于患者病情异常或者体质特殊而发生医疗意外，不属于医疗事故。,紧急医疗措施免责条款的适用范围 医疗事故处理条例规定：,39,紧急医疗措施免责条款的适用范围,因患方的原因延误治疗导致不良后果及因不可抗力造成不良后果的，不属于医疗事故,紧急医疗措施免责条款的适用范围 因患方的原因延误治疗导,40,需要能举证不良后果与医疗措施没有必然联系。我国目前在医疗纠纷案件的审理上实行的是举证倒置原则，也就是需要医生来证明自己在诊疗过程中没有过错。,需要能举证不良后果与医疗措施没有必然联系。我国目前在,41,实行医疗诉讼“举证倒置”的出发点是为改变患者在获取医疗证据上的弱势地位，但在法理上，它立足点是“医生有罪论”，即是以医生天生在诊疗行为中有罪为基调，需要他自己收集、保存、提供证据来洗脱罪名,实行医疗诉讼“举证倒置”的出发点是为改变患者在获取医疗证据上,42,紧急医疗措施免责条款的适用范围,在医疗活动中，医疗机构及医务人员应将患者的病情，医疗措施，医疗风险等如实告知患者，及时解答其咨询,紧急医疗措施免责条款的适用范围 在医疗活动中，医疗机构,43,患者不一定懂得医学知识，但能够感受到我们反应速度的快慢；,患者不一定懂得医学知识，但能