单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,静脉输液外渗的预防与处理,1,药物外渗,/,渗出的概念与分级,2,药物外渗的发生机制,3,药物外渗的常见原因,4,药物外渗,/,渗出的预防,5,药物外渗,/,渗出的处理,主要内容,一、概念,药物渗出：,是指在输液管理过程中，非故意地造成,非,腐蚀性药物或溶液,进入周围组织，而不是进人正常的血管通路。,药物外渗：,是指在输液管理过程中，非故意地造成,腐蚀性药物或溶液,进入周围组织，而不是进人正常的血管通路。,二、药物渗出的分级,0,级：没有症状,级：皮肤发白，水肿范围的最大直径,2.5cm,，皮肤发凉，伴有或不伴有疼痛,级：皮肤发白，水肿范围的最大直径,2.5-15cm,之间，皮肤发凉，伴有或不伴有疼痛,级：皮肤发白、半透明状，水肿范围的最大直径,15cm,之间，皮肤发凉，轻到中等程度的疼痛,级：皮肤发白、半透明状、皮肤紧绷、有渗出可凹陷性水肿，皮肤变色、有瘀伤、肿胀，水肿范围的最小直径,15cm,之间，循环障碍，中到重等程度的疼痛。,任何容量血液制品、刺激性或腐蚀性药物的液体渗出都属于,级,根据,INS,的标准，将药物渗出,/,渗出分为,5,级,三、药物外渗的发生机制,1,、输液,针,头,尖端刺破血管壁,2,、,药物刺激引起静脉收缩、血流缓慢，稀释,能力下降,3,、,液体静压增加,，,从,进血管,的针眼处渗漏,4,、,高渗性、高,pH,值或其他刺激性的输入液体或药物刺激血管壁，损伤血管内皮，引起液体扩散从而造成外渗,5,、,药物持续滴注，胶体渗透压降低,6,、,继发感染，因细菌及其毒素的作用，炎症细胞的聚集及炎症介质的释放，造成血管通透性升高，而发生组织水肿,三、药物外渗的原因,生理解剖,护理技术,疾病因素,药物性质,输液时间,药物外渗相关因素,1,、生理解剖因素,年龄：,老年人,血管硬化、脆性大，血流速度慢，局部药物浓度相对高，刺激作用增强,小儿,血管细小、壁薄，容易受药物的化学刺激，两者均可引起炎性介质释放，致血管损伤,穿刺部位：,有文献报道各穿刺部位外渗发生率：大隐静脉（踝部）头静脉（手腕）贵要静脉（肘部）颈外静脉,胡爱菊,;,张书玲,;,寇玉坤 静脉留置针液体外渗相关因素分析中国实用神经疾病杂志,2006,9(4),：,146-147,2,、疾病因素,1,昏迷、休克、肺心病,:,微循环障碍，血管通透性增加,2,癌症：,使用化疗药，血管闭塞、脆性增加,3,糖尿病：,糖、脂肪障碍，致外周血管病变,4,静脉压增高：,如静脉血栓、上腔静脉压迫综合征、乳癌术后患侧,3,、输液时间,药物外渗发生率与输液时间成正比：,即时间越长，发生率越高,!,表,1,：不同输液时间与液体外渗发生率的关系,例,(,),输液时间,例数,外渗例数,发生率（,%,）,24h,241,1,0.41,48h,452,4,0.88,71h,510,9,1.76,72h,441,15,3.40,李蔚蓝,;,罗秀娟 留置针输液非穿刺性损伤致液体外渗的原因及预防对策国际护理学杂志,2009,28(2),：,265-267,药物因素,pH,值,渗透压,浓度,毒性作用与变态反应,4,、药物因素,PH值,pH,值,部分药物,pH,值,环比沙星,庆大霉素,钾盐,万古霉素,阿霉素,强力霉素,顺铂,多巴胺,吗啡,氨苄青霉素,5-Fu,环比嘧啶,大仑丁,血液,pH,值,0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14,酸 生理,pH,值 碱,渗透压,血浆胶体渗透压：,240-340mOsm/L,渗透压影响血管壁细胞水分子的移动,-,低渗溶液：,240mOsm/L,如,0.45%,氯化钠,-,等渗溶液：,240-340mOsm/L,如,0.9%,氯化钠、,5%,糖盐水,-,高渗溶液：,340mOsm/L,如,10%,葡萄糖、,20%,甘露醇,细胞外液不同渗透压下的细胞状态,外渗,药物因素,临床常致渗漏性损伤的药物种类,1,、血管收缩药：多巴胺、间羟胺、垂体后叶素、去甲肾上腺素,2,、血管刺激性药物：葡萄糖酸钙、氯化钙、氯化钾、七叶皂甙钠,3,、高渗性药物：,20%,甘露醇、,50%,葡萄糖、脂肪乳剂、,TPN,4,、化疗药物：阿霉素、表阿霉素、柔红霉素、长春碱类、诺维笨类、紫杉醇、氮芥、丝裂霉素,5,、护理人员因素,1,、专业知识缺乏,2,、临床经验不足,3,、输液工具选择不当,4,、静脉穿刺技术水平差、穿刺部位选择不当,5,、责任心欠缺、巡视不到位,6,、宣教不到位,五、药物外渗局部临床表现,高渗性药物：开始肿胀、疼痛、红润约,8-12h,，后呈灰白色或皮下出血，,2-3,天呈暗紫色或黑色,五、药物外渗局部临床表现,血管活性药物、刺激性药物：数分钟至,2-3h,局部红肿或苍白或红白相间、呈条纹状、刺痛、烧灼痛，约,8-10h,变性坏死。,五、药物外渗局部临床表现,化疗药物：当即或数分钟内刺痛感，根据毒性不同数分钟至数小时变性坏死，局部红润、苍白、灰白、继之黑红、紫红、黑痂形成或继发感染,药物外渗皮肤损害分期,期：,局部组织炎性反应期,局部皮肤红润、肿胀、发热、刺痛，无水泡和坏死,期：,静脉炎性反应期,局部皮下组织出血或水泡形成，水泡破溃组织苍白形成浅表溃疡,期：,组织坏死期,局部皮肤变性坏死、黑痂或深部溃疡，肌腱、血管、神经外露或伴有感染,六、药物外渗的处理,静脉输液过程中药物外渗一经发现，应立即更换输液部位，并根据外渗药物的性质，作出适当的处理。,一般药物外渗处理,外渗药物是对组织刺激性小、容易吸收的，如普通的溶液、辅助治疗的药物等,处理：,50%,硫酸镁湿热敷、土豆片贴敷,血管收缩药外渗处理,如多巴胺、垂体后叶素、去甲肾上腺素等,处理：立即用酚妥拉明,5-10mg,加生理盐水,10-15ml,作局部环形封闭或采用酚妥拉明稀释液（生理盐水,50ml+,酚妥拉明,40mg,）局部湿热敷（,40,左右），,禁止冰敷。,甘露醇外渗处理,抬高患肢,50%,硫酸镁湿热敷、土豆片贴敷,水胶体敷料,禁冰敷？,?,造影剂外渗处理,抬高患肢,50%,硫酸镁湿冷敷（可,+,地塞米松）、土豆片贴敷,禁热敷？,?,脂肪乳外渗处理,脂肪乳外渗，形成脂肪小滴，在输注部位造成局部毛细血管或组织阻塞，毛细血管中可见脂肪栓子，引起皮肤红肿、胀痛、出血、渗出、水肿、坏死及纤维性变,50%,硫酸镁,+DXM+,利多卡因 湿热敷、土豆片贴敷,水胶体敷料,碳酸氢钠外渗处理,50%,硫酸镁持续湿敷,6,小时以上,酚妥拉明局部封闭治疗,如皮肤无破损，可用喜疗妥乳膏局部外涂,化疗药物外渗处理,化疗药物一旦渗出，按如下程序处理：,立即停止输注，保留注射针头，用,5ml,注射器连接穿刺针，尽可能回抽渗出的药液,注射部位环形局部封闭：,取适当的解毒剂（见附表），如无解毒剂,i,，可用生理盐水,10ml+,地塞米松,5mg+2%,利多卡因,5-10ml,作环形封闭,局部封闭可阻止药物与组织细胞相结合，或减轻局部组织反应，减少疼痛,发泡性药物（长春瑞宾、表阿霉素）外渗建议局部封闭,8,小时,1,次，持续,2-3,天，一般化疗药物局部封闭,1,次,附表：常见抗肿瘤药物解毒剂,抗肿瘤药物,常用解毒剂,解毒剂局部封闭剂量,解毒剂主要作用,更生霉素,10%,硫代硫酸钠,4ml+,注射用水,6ml,4ml,降低抗肿瘤药物与,DNA,的结合,VitC,50mg,蒽环类抗生素（阿霉素等）,8.4%,碳酸氢钠,5ml,降低抗肿瘤药物与,DNA,的结合，减少炎症,地塞米松,5mg,光辉霉素,10%,硫代硫酸钠,4ml+,注射用水,6ml,4ml,迅速碱化抗肿瘤药物,丝裂霉素,放线菌素,D,10%,硫代硫酸钠,4ml+,注射用水,6ml,4ml,使抗肿瘤药物直接失活,VitC,50mg,长春花碱,长春新碱,足叶乙甙,8.4%,碳酸氢钠,5ml,化学沉淀,透明质酸酶,150u,促进抗肿瘤药物吸收,氮芥,10%,硫代硫酸钠,4ml+,注射用水,6ml,4ml,迅速碱化抗肿瘤药物,紫杉醇,10%,硫代硫酸钠,4ml+,注射用水,6ml,4ml,降低抗肿瘤药物与,DNA,的结合,环形局部封闭方法,消毒局部皮肤，在距离外渗范围外缘,2.5-3cm,处用,6-7,号针头行环形封闭，再调整角度分别向外渗中心封闭。,进针深度以,15-20,为宜，深浅最好在渗漏区底部，不可过浅，每次注射前抽回血，最好覆盖无菌纱布。,冷敷,适用于蒽环类药物如柔红霉素、表阿霉素、阿霉素、紫杉醇、多西紫杉醇、多西他赛等药物外渗,局部冷敷可使血管收缩，组织细胞代谢率下降，可以减少药物外渗的量及正常细胞对药物摄取,48-72h,内局部冰袋冰敷，,4-6,次,/,天，,20-30min/,次,热敷,适用于植物碱类抗癌药物如长春新碱、长春花碱、异长春花碱、长春瑞滨、草酸铂,/,奥沙利铂等药物外渗，,24h,内间断热敷，水温,40,左右,局部温热敷可以引起血管扩张，加快外渗药物的吸收、分散和摄取，减轻药物外渗所致皮肤伤害,如有严重的局部组织损伤或坏死，建议请伤口小组会诊处理,护理人员要求：,用药前识别所输入药物的性质,提高穿刺成功率,做好患者及家属的宣教,具有识别及处理药物外渗的专业技能,七、药物外渗的预防,合理选择输液工具,七、药物外渗的预防,普通钢针,头皮针,套管留置针,中心静脉导管（,CVC）,外周中心静脉导管（,PICC）,皮下埋藏式导管(,PORT),套 管 针,中 线 导 管,PICC,中 线 导 管,急 性 期,CVC,PICC,PICC,隧 道 型,CVC,PICC,隧 道 型,CVC,输 液 港,6,个 月,4,周,6,个 月,3,天,4,周,48-72,小时,各类导管的留置时间,七、药物外渗的预防,七、药物外渗的预防,七、药物外渗的预防,持续刺激性药物治疗、,TPN,、,PH,4.1,或,9,、渗透压,600mOsm/L,的液体及化疗药物,强烈建议,选用中心静脉导管（,PICC,、,CVC,、,PORT,）实施治疗,如病人拒绝使用应告知病人相关风险并签署拒绝使用中心静脉导管知情同意书，防范医疗纠纷。,若经外周静脉输注外渗高危药物，则注意：,使用静脉留置针,选用弹性好、粗直、不易滑动的血管穿刺,除有上腔静脉压迫综合征外一般不宜下肢静脉给药,经常更换穿刺部位，切勿在同一部位多次穿刺,如输注发泡剂或强刺激性药物，应尽量建立新的静脉通道进行给药，且使用后不宜保留,经外周静脉输注化疗药物时慎用注射泵或输液泵,静脉输液过程中，重视患者主诉，对于化疗药物的外渗，不能只局限于肿胀这一外渗显著特征的观察，患者只要主诉输液部位有烧灼感或疼痛，不论局部是否肿胀，都应立即停止用药，按外渗予以处理。,法律责任,我国医疗事故分级标准规定：局部注射造成组织坏死，成人,2%,体表面积，儿童,5%,体表面积，属于四级医疗事故。,