,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Company name,#,Click to edit Master title style,概述,肝脏是结直肠癌主要转移的器官,15-25%,结直肠癌确诊时即合并肝转移，另,15-25%,结直肠癌根治术后发生肝转移,未经治疗的肝转移患者中位生存期,6.9,月,未经治疗的发现时无法切除,5,年生存率,0%,肝转移能完全切除中位生存期,35,月，,5,年生存率,30-50%,部分转移灶无法切除治疗后可切除,结直肠癌肝转移、,CCLM,（,Colorecta Cancer Liver Matastases,）,概述,2,结直肠癌淋巴引流,概述,推荐级别的分类,概述,4,概述,5-FU/LV,LV 500 mg/m2,静脉滴注,2h,，每周,1,次,6,5-FU 500 mg/m2,在,LV,滴注开始,1 h,后静脉推注，每周,1,次,6,5-FU 370400 mg/m2+LV400mg/m2,每日,1,次,5,，每,28 d,重复,卡培他滨,卡培他滨,1250mg/m2,每日,2,次口服，第,114,天，每,3,周重复,FOLFOX,FLOX,奥沙利铂,85 mg/m2,静脉滴注,2h,，第,1,、,3,、,5,周各,1,次，每,8,周重复,3,周期,5-FU 500 mg/m2,静脉推注,+LV 500 mg/m2,静脉滴注，每周,1,次,6,周，每,8,周重复,3,周期,mFOLFOX6,奥沙利铂,85 mg/m2,静脉滴注,2h,，第,1,天,LV 400 mg/m2,静脉滴注,2h,，第,1,天,5-FU 400 mg/m2,静脉推注，第,1,天，,1200 mg/,（,m2d,）,2,持续静脉输注（总量,2400mg/m2,，输注,4 648 h,，每,2,周重复,CapeOX,奥沙利铂,130 mg/m2,，第,1,天，卡培他滨,8501000 mg/m2,，每日,2,次，持续,14d,，每,3,周重复,FOLFIRI,伊立替康,180 mg/m2,静脉滴注,30120 min,，第,1,天,LV 400 mg/m2,与伊立替康同时输注，持续时间相同，在,5-FU,之前，第,1,天和第,2,天,5-FU 400 mg/m2,静脉推注，然后,600 mg/m2,持续静脉输注,22 h,，第,1,天和第,2,天，每,2,周重复,FOLFOXIRI,伊立替康,165 mg/m2,，奥沙利铂,85mg/m2,，,LV400 mg/m2,静脉滴注，第,1,天,5-FU3200 mg/m2 48 h,持续滴注，第,1,天开始，每,2,周重复,5,化疗方案,概述,西妥昔单抗：是一种,IgG1,单克隆抗体，通过与细胞表皮生长因子（,EGFR,）配体结合区结合，干扰,EGFR,以及下游信号激活，从而抑制细胞分化、血管生成、转移以及促进了凋亡,贝伐珠单抗：是一种重组的人源化单克隆抗体，选择性与人血管内皮生长因子（,VEGF,）结合，抑制,VEGF,与其受体,Flt-1,和,KDR,结合，失去活性减少肿瘤血管生成，从而抑制了肿瘤生长,奥沙利铂：作用机制尚未完全清楚，主要通过产生水化衍生物作用于,DNA,形成链内或链间交联，抑制,DNA,合成,伊立替康：喜树碱的水溶性衍生物，可抑制,型,DNA,拓朴异构酶而阻碍,DNA,合成,氟尿嘧啶：抑制胸腺嘧啶核苷酸合成酶，阻断脱氧尿嘧啶核苷酸转变为脱氧胸腺嘧啶核苷酸，从而抑制,DNA,合成,Kras,基因：为,ras,基因家族一种，定位在,12,号染色体上，又名,p21,基因，正常时能调控细胞生长路径，变异时导致细胞持续生长，并阻止细胞自我毁灭（正常时称野生型，异常时称突变型）,6,7,1,CCLM,的诊断和随访,2,CCLM,的预防,3,MDT,在诊治过程中的作用,4,CCLM,的手术治疗,5,可切除的,CCLM,的新、辅助治疗,6,不可切除的,CCLM,的综合治疗,CCLM,的诊断和随访,定义：,同时性肝转移：结直肠癌确诊时发现的或结直肠癌原发灶根治术后,6,个月内发生的转移,异时性肝转移：结直肠癌根治术后,6,个月发生肝转移,8,结直肠癌确诊时肝转移的诊断常规,9,CCLM,的诊断和随访,1a,类，,A,级推荐,CEA,CA19-9,AFP,1a,类，,A,级推荐,超声,增强,CT,肝脏,MRI,2a,类，,B,级推荐,PET-CT,3a,类，,B,级推荐,可疑肝脏病灶术中活检,4,类，,C,级推荐,经皮穿刺活检,CCLM,的诊断和随访,原发灶根治术后随访,每,3-6,月病史询问、体格检查和肝脏超声，持续,2,年，以后每,6,月一次，满,5,年,每,3-6,月检测一次,CEA,、,CA19-9,，持续,2,年，以后每,6,月一次，满,5,年（,1a,类，,A,级推荐）,、,期结直肠癌患者，每年进行一次胸、腹、盆腔增强,CT,扫描，共,3-5,年（,1b,类证据，,A,级推荐）,怀疑肝转移的患者加行,MRI,检查，,PET-CT,不作常规推荐,1,年行结肠镜检查，发现异常，一年内复查；无异常,3,年复查，以后每,5,年复查,术前未行结肠镜者术后,3-6,月完成首次结肠镜检查（,1a,类，,A,级推荐）,10,CCLM,的诊断和随访,肝转移灶完全切除术后随访,术后,2,年每,3,月,CEA,、,CA199,，以后,3-5,年每,6,月一次（,1a,类，,A,级推荐）,术后,2,年每,3-6,月进行一次胸、腹、盆腔增强,CT,扫描，以后每,6-12,月一次，共,5,年（,1b,类证据，,A,级推荐）,PET-CT,不作常规推荐,其他参照原发灶根治术术后随访规范,11,CCLM,的诊断和随访,结直肠癌及其肝转移的相关基因检测,KRAS,检测：推荐在所有结直肠癌肝转移的患者行,KRAS,第,2,外显子,12,、,13,密码子检测，原发灶和转移灶的,KRAS,基因状态大多无差别（,1a,类，,A,级推荐）,BRAF,检测：建议在,KRAS,基因野生型的,CCLM,患者中检测，作为预后指标（,1a,类，,A,级推荐）,UGT1A1,检测：,UGT1A1,是伊立替康的药物代谢酶，其基因的多样性显著影响该酶的活性。非野生型,UGT1A1,患者接受伊立替康化疗，会增加,度以上骨髓抑制以及腹泻的风险,12,结直肠癌肝转移的预防,结直肠癌原发灶根治性切除术,根治性切除为最有效的治愈方法，也是预防转移最重要环节,切除范围：肿瘤全部及两端足够长肠段和周围可能被浸润的组织器官、相关系膜、淋巴引流区,直肠中下段肿瘤应遵循全直肠系膜切除（,TME,）原则,切除范围外可疑淋巴结，应切除,13,结直肠癌肝转移的预防,无肝转移时新辅助治疗（术前杀灭微小转移灶）,中低位直肠癌新辅助治疗,联合放化疗或放疗,T3,及以上或任何,T,、淋巴结阳性者，不伴有出血、梗阻、穿孔应用,1,）联合：总剂量,45-54Gy,，每周,5,天，共,5,周；,5-FU,或卡培他滨为主化疗，放化疗结束后,4-8,周手术,（,1a,类，,A,级推荐）,使手术容易实施，减少转移；,期可降,T,分期；,期降,T,、,N,分期,2,）单纯短程放疗：总剂量,25Gy,，,5,天，肿瘤部位及引流区，放疗后,1-7,天手术。不能降期，增加手术难度及瘘风险（,2b,类，,B,级推荐）,肝动脉灌注化疗,期不伴有出血、梗阻、穿孔。,5FU,和,/,或,L-OHP,肝动脉灌注后,7-10,天手术，不作推荐,全身化疗,期不伴有出血、梗阻、穿孔，方案有,FOLFOX,、卡培他滨单药、,5-FU/LV,，不作常规推荐,结肠癌的新辅助治疗,不作常规推荐,14,结直肠癌肝转移的预防,无肝转移术中门静脉化疗、腹腔化疗,不作常规推荐，临床研究可关注,15,无肝转移术后辅助治疗,辅助化疗能延长,期以上结肠癌；,T3,以上或任何,T,、淋巴结阳性直肠癌能延长,5,年生存期。可选择方案：,FOLFOX,，,CapeOX,，,5-FU/LV,或卡培他滨单药（,1a,类，,A,级推荐）,期无转移高危因素的患者，建议接受临床观察和随访（,1a,类，,A,级推荐）；高危,期应以辅助化疗（,2a,类，,B,级推荐）,T4,、组织分化差（,MSI-H,病人除外）、肿瘤周围淋巴管神经侵犯、肠梗阻、,T3,伴有局部穿孔、切缘不确定或阳性、淋巴结活检数量,12,枚,T3,以上和任何,T,、淋巴结阳性的中地位直肠癌推荐术后辅助放化疗,MDT,在,CCLM,中的作用,16,建议所有,CCLM,患者均应进入,MDT,治疗模式（,Dr.House,），成员应包括胃肠外科、肝胆外科、肿瘤内科、放疗科、影像科等,更精准分期,较少混乱和延误,更个性化评估体系,更好的治疗衔接,提高生活质量,最佳获益,1.,组,0,患者：肝转移灶可,R0,切除，治疗目的为治愈。治疗围绕手术为主，放化疗为辅，降低手术风险,2.,组,1,患者：肝转移灶无法切除，但经过一定治疗可,R0,切除，且全身情况能够接受高强度的治疗。目的最大程度缩小瘤体、增加残肝体积，应采用最积极治疗,3.,组,2,患者：肝转移灶可能无法切除，快速进展、伴有相关症状，但全身情况能接受高强度治疗。目的尽快缩小瘤体或控制疾病进展，较积极方案,4.,组,3,患者：转移灶无法切除，无法高强度治疗。目的阻止疾病进展，维持治疗。低强度、低毒方案,CCLM,的手术治疗,17,能,切,就,切,，能,切,多少,切,多少，,切,不了治疗后再,切,！,适应症：,1,）原发灶能够或已经切除,2,）肝转移灶可,R0,切除，残肝足够，残肝容积,30-50%,3,）全身情况好，没有不可切除的肝外转移,肝转移灶的大小、数目、部位、分布不再是是否宜切除的单一因素,将切缘不足,1cm,、可切除的肝门淋巴结转移、可切除的肝外转移病灶（包括肺、腹腔）等也纳入宜切除（,4,类，,C,级推荐）,禁忌症（,3a,类，,B,级推荐）：,1,）结直肠癌原发灶不能取得根治性切除,2,）出现不能切除的肝外转移,3,）预计术后残余肝容积不够,4,）患者全身状况不能耐受手术,CCLM,的手术治疗,18,原发、转移一期同步切除,转移灶小、局限于半肝，切除量低于,50%,，转移灶均可切除建议一期同步切除,并发症和死亡症可能高于二期分阶段切除,更为谨慎两切口,不推荐急诊一期同步切除,结直肠癌原发灶和肝转移二期分阶段切除,不满足上述条件可先切原发灶，二期分阶段切转移灶,时机选择在结直肠根治术后,4-6,周,转移灶术前治疗者转移灶切除可延长至原发灶术后,3,月,可根治复发性结直肠癌伴有可切除肝转移倾向二期,“颠倒模式”降低化疗相关肝损伤风险,结直肠癌确诊时合并肝转移的手术治疗,CCLM,的手术治疗,不伴有原发灶复发，肝转移灶切除量可低于,70%,，推荐先行新辅助治疗再手术（,3b,类，,B,级推荐）,19,结直肠癌根式术后发生肝转移的手术治疗,肝转移灶手术方式的选择（,3b,类，,B,级推荐）,至少保留,1,根肝静脉、残肝,50%,（同时性）、残肝,30%,（异时性）,应符合,R0,原则，切缘至少,1cm,局限于半肝，可行规则半肝切除,建议术中超声，有助于发现术前未发现转移灶,CCLM,的手术治疗,20,条件允许下可进行二次、三次甚至多次转移灶切除，手术并发症和死亡率并不高于第一次手术，可获得相同的术后生存率（,3b,类证据，,B,级推荐）,如果肺、腹腔等肝外转移灶可完全切除，也应同步或分阶段切除,肝转移灶切除术后复发和肝外转移灶的切除,可切除,CCLM,的新辅助及辅助治疗,21,提供窗口期，观察有无新的无法切除转移灶出现，减少没有必要手术（,医疗纠纷？,）,可提高,R0,机会，增加术后残余肝脏的体积,评价化疗敏感的依据，指导术后化疗方案的选择,疗效可作为评估预后的指标,结合辅助化疗可改善患者预后,新辅助治疗,新辅助治疗弊端,可造成肝损伤，,L-OHP,相关肝脏血管性