Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,紧急起始腹膜透析的,临床应用,郁胜强,上海长征医院肾内科,解放军肾脏病研究所,紧急起始腹膜透析的临床应用郁胜强上海长征医院肾内科,1,内 容,透析与紧急起始透析的现状,紧急起始PD与紧急起始HD,紧急起始PD与计划起始PD,APD,在紧急起始,PD,中的应用,小结,内 容透析与紧急起始透析的现状,2,2019,年全球,PD,人数,（,130,个国家）,约,197,000(,占透析总人数,11%),59%,来自发展中国家、,41%,来自发达国家,Jain AK,et al.JASN 2019;23(3):533-44,发展中国家,2019年全球PD人数（130个国家）约197,000(,3,透析方式现状,全球,CKD,及,ESRD,患者数不断上升，截止,2019,年底接受肾脏替代治疗的患者大约,261.8,万人，预计到,2030,年将达到,543.9,万人,1,。理想的起始透析方式是计划起始透析,但非计划起始透析在全球范围仍然是普遍及重要的问题，占起始透析患者的,30%50%,2,我国血液净化病例信息登记数据显示，,2019,年临时,CVC,使用率占新发,HD,患者的,44%,3,1.Liyanage T et al.The Lancet 2019 May 16:385(9981):1975-82,Anna Machowska,et al.Advances in Peritoneal Dialysis,Vol.31,2019,2019,年中国血净会数据,4,透析方式现状全球CKD及ESRD患者数不断上升，截止2019,美国2019USRDS数据,2019,年,2019,年，美国,HD,起始透析时静脉导管比例居高不下,2019 USRDS Annual Data Report|Volume 2-ESRD in the United States,美国2019USRDS数据2019年2019年，美国HD起,紧急起始血透感染风险增加,2019.1.12019.12.31,美国,FMC,透析中心的新透析患者共,25,003,人；,插管患者占,78.5%，,菌血症发生率明显增高，是动静脉内瘘的,3,倍以上,.,Hui Xue et Am J Kidney Dis.2019;61(1):123-130,菌血症,紧急起始血透感染风险增加2019.1.12019.12.3,紧急起始血透血栓风险高发,同上的研究中血透使用临时导管者,7064,人（,48%,）；,32.5%,患者在中位,41,天接受,tPA,溶栓治疗，,59%,接受两次以上的溶栓治疗,Hui Xue et Am J Kidney Dis.2019;61(1):123-130,紧急起始血透血栓风险高发同上的研究中血透使用临时导管者706,紧急起始血透死亡率增加,例,Kidney International,Vol.57(2000),2539-2545,苏格兰一项全国性前瞻研究，为期,1,年，纳入,532,名新发,ESRD,患者；,非计划起始血透,90,天死亡率是计划起始透析的,6.08.9,倍；,除外合并症多及低蛋白血症等，非计划起始透析因缺少成熟的透析通路，,90,天死亡风险增加；有成熟透析通路患者生存率是无通路患者的,3.6,倍,90,天死亡风险增加,紧急起始血透死亡率增加例Kidney Internation,紧急起始血透死亡率增加,HD-CVC,死亡风险显著高于,HD-AVF/AVG,Moist LM,et al.,Clin J Am Soc Nephrol,.2019;3:17261732.,HD,应用导管者死亡风险比明显高于,AVF,或,AVG,晚转诊及使用临时血透导管与透析患者死亡独立相关,加拿大器官移植登记,紧急起始血透死亡率增加HD-CVC死亡风险显著高于HD-AV,13,Ronald L.Pisoni,AJKD.,Vol 53,No 3(March),2009:pp 475-491,紧急起始血透死亡率增加,HD-CVC,死亡风险及住院风险增加,住院,感染相关住院,导管感染住院,血透导管增加死亡风险；,使用血透导管住院风险、感染相关住院风险及导管感染住院风险均增加,DOPPS,研究发现,13Ronald L.Pisoni,AJKD.Vol 5,紧急起始腹膜透析（urgent start PD）,紧急起始腹膜透析的定义,注 紧急起始,PD,不是,AKI,时的,PD,治疗,ESRD,患者，需要在两周内接受透析治疗，,尚,无永久透析通路，以,PD,作为起始治疗方式,分类：,48h,内,急诊（,emergency,）,48h2,周,非急诊（,unemergency,）,紧急起始腹膜透析（urgent start PD）紧急起始腹,2019年ISPD指南,PERITONEAL CATHETERS AND EXIT-SITE PRACTICES TOWARD OPTIMUM,PERITONEAL ACCESS:2019 UPDATE,(Official Report from the International Society for Peritoneal Dialysis),基于置管技术，非卧床腹透通常在置管,10,天后开始；间隔时间越长伤口,愈合越好、并发症更少,在此期间患者,可行间歇性腹透、夜间,APD,或深静脉插管血透过渡。,如果需要紧急透析，应从低容量,(500-1500 mL),平卧位或半卧位开始。,Gokal R,et al.Perit Dial Int.2019 Jan-Feb;18(1):11-33,2019年ISPD指南PERITONEAL CATHETER,2019年欧洲EBPG指南,European Best Practice Guidelines for Peritoneal Dialysis,Nephrol Dial Transplant Volume 20 suppl 9 December 2019,腹透置管与,CAPD,开始最好间隔,2,周以避免发生早期渗漏。,然而也可以进行紧急腹透，此时应给予低容量,(1L,成人,),间歇性治疗。,Nephrol Dial Transplant(2019)20 Suppl 9:ix8ix12,2019年欧洲EBPG指南European Best Pra,2019年ISPD指南,腹透置管应尽可能在透析开始,2,周前,如果需要提早透析，应从低容量平卧位开始,需要紧急透析的患者：,应提供选择腹透的机会,腹透作为紧急肾脏替代治疗的优势在于可以避免长时间使用中心静脉插管,Figueiredo A,et al.Perit Dial Int.2019 Jul-Aug;30(4):424-9,2019年ISPD指南腹透置管应尽可能在透析开始2周前如果需,紧急起始腹膜透析关注度不断上升,2019,年更新的美国,PD,核心课程也关注到此,2019,年,ISPD,壁报：紧急,PD,治疗的单中心研究,2019,年,ASN Urgent-start PD,大会讲座,2019,年第,33,届美国透析年会,Urgent-start PD,专题,紧急起始腹膜透析关注度不断上升2019年更新的美国PD核心课,紧急起始腹膜透析适应证,适合绝大部分晚转诊、尚无透析通路且需要紧急透析的,ESRD,患者；,无,PD,及置管手术禁忌症；,同样适合老年肾衰竭患者,适应证,Povlsen,JV,Ivarsen P.,NDT,2019;21(Suppl.2):ii56ii59.,Johan,V.,Povlsen,，,et al.,PDI,Vol.35,pp.622624,紧急起始腹膜透析适应证适合绝大部分晚转诊、尚无透析通路且需要,血清钾,6.5 mmol/L,血压极度升高，舒张压,120 mmHg,严重容量负荷过度伴肺水肿,尿毒症心包炎或结肠炎,尿毒症症状明显,紧急起始腹膜透析禁忌症,绝对禁忌症同普通,PD,01,相对禁忌症为出现严重急性危及生命并发症,02,Povlsen JV,Ivarsen P.NDT 2019;21(Suppl.2):ii56ii59.,血清钾6.5 mmol/L紧急起始腹膜透析禁忌症绝对禁忌症,患者选择过程,患者快速决定,快速评估患者,标准问卷评估,向患者强调避免临时血透导管的重要性：可避免,CVC,相关并发症及二次手术,没有,足够的时间进行完整的,教育,，,需加速教育和植,管,需要,患者迅速决定以何种方式开始透析，然后快速评估患者,评估患者家庭整体清洁度：说明家庭情况、居住环境及有无支持,评估患者情况：提腹透液袋的能力，视力及动手能力，检查腹部除外腹部禁忌,用标准问卷进行评估（可由肾科医生、护士、培训者等完成）,一旦确定做,PD,，将得到起始,PD,的正式推荐,Ghaffari A.AJKD.2019 Mar;59(3):400-8.,Ghaffari,A.PDI,Vol.33,pp.611617,患者选择过程患者快速决定 快速评估患者标准问卷评估向患者强调,Ghaffari A推荐的紧急起始PD患者临床路径,进展,的,CKD,患者但无透析计划,接受快速透析方式教育,判断是否适合,PD,患者同意行,USPD,推荐,PD,起始,快速安排,PD,插管,2448,小时内,PD,插管,制定起始透析方案,需要住院的患者,可在插管后立即开始,PD,无需住院的患者,可转至门诊透析中心开始,PD,患者接受透析中心低剂量卧位,PD 2,周,第二周非透析日开始,PD,培训,培训结束出院回家进行全剂量,CAPD,或,CCPD,Arshia Ghaffari.PDI,Vol.33,pp.611617,Ghaffari A推荐的紧急起始PD患者临床路径,内 容,透析与紧急起始透析的现状,紧急起始PD与紧急起始HD,紧急起始PD与计划起始PD,APD,在紧急起始,PD,中的应用,小结,内 容透析与紧急起始透析的现状,20,PD患者生存率优于HD-CVC患者加拿大研究,1,年生存率,PD,患者与,HD-AVF/AVG,相当，均明显高于,HD-CVC,01,2019,到,2019,年加拿大器官移植登记系统的,40,526,名新发透析患者，其中,PD,患者,7,412,名，比较生存率发现：,整个随访期间，,PD,患者生存优于,HD-CVC,患者,02,Unadjusted,Adjusted,HD-CVC,HD-AVF/AVG,PD,HD-CVC,PD,Perl J,Wald R et al.J Am Soc Nephrol 2019;22:1113-1121.,PD患者生存率优于HD-CVC患者加拿大研究1年生存率PD患,紧,急起始PD生存率优于紧急起始HD,丹麦肾脏病登记年报数据,丹麦肾脏病登记年报显示：,2019,年到,2019,年新增透析患者中，校正年龄、原发病及,Charlson,合并症指数后，非计划起始,PD,死亡风险低于,HD-CVC,参照：,HD-AVF,紧急起始,PD,可降低,CVC,行,HD,所导致的感染相关并发症及死亡,Danish Nephrology Registry,Annual Report 2019.,紧急起始PD生存率优于紧急起始HD丹麦肾脏病登记年报显示：2,紧急起始PD菌血症发生率低于紧急起始HD,德国单中心研究,例,单中心观察性队列研究，,2019.32019.6,紧急,PD66,人,，HD57,人；,随访,6,月（,0183,天，平均,4.72,月），研究显示：,两组死亡率无差异,，,PD20,人（,30.3%,）,HD24,人（,42.1%,）（,p=0.19,）；,心血管死亡率两组