单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,肾小管疾病,1,肾小管疾病1,目的和要求,1,、掌握肾小管性酸中毒（,RTA,）临床表现、诊断、鉴别诊断和治疗,2,、熟悉肾小管性酸中毒概念及分型,3,、了解各型肾小管性酸中毒病因及发病机理,2,目的和要求 1、掌握肾小管性酸中毒（RTA）临床表现、诊,定义,：,肾小管酸中毒(,renal tubular acidosis,，,RTA,),因远端肾小管管腔与管周液间氢离子（,H,+,）梯度建立障碍，或（和）近端肾小管对碳酸氢盐离子（,HCO,3,-,）重吸收障碍导致的酸中毒,部分患者虽已有肾小管酸化功能障碍，但临床尚无酸中毒表现，此时则称为不完全性,RTA,概 述,3,定义：肾小管酸中毒(renal tubul,RTA,分类,（依据病变部位和发病机制）,低血钾型远端肾小管酸中毒,此型较为常见，又称为经典型远端,RTA,或,型,RTA,近端肾小管酸中毒,此型也较常见，又称为,型,RTA,高血钾型远端肾小管酸中毒,此型较少见见，又称,型,RTA,4,RTA分类（依据病变部位和发病机制）低血钾型远端肾小管酸,低血钾型远端肾小管酸中毒（,）,病 因,由远端肾小管酸化功能障碍引起，主要表现为管腔与管周液间无法形成高,H,+,梯度,5,低血钾型远端肾小管酸中毒（）病 因,低血钾型远端肾小管酸中毒,发 病 机 制,分泌缺陷型,肾小管上皮细胞,H,+,泵衰竭，主动泌,H,+,入管腔减少,梯度缺陷型,肾小球上皮细胞通透性异常，泌入腔内的又被动扩散至管周液,儿童患者常由先天遗传性肾小管功能缺陷引起,成人患者常为后天获得性肾小管,-,间质疾病导致，尤见于慢性间质性肾炎,6,低血钾型远端肾小管酸中毒发 病 机 制分泌缺陷型6,7,7,低血钾型远端肾小管酸中毒,临 床 表 现,高血氯性代谢性酸中毒,低钾血症,钙磷代谢障碍,8,低血钾型远端肾小管酸中毒临 床 表 现高血氯性代谢性酸中毒8,低血钾型远端肾小管酸中毒,一、高血氯性代谢性酸中毒,由于肾小管上皮细胞泌,H,+,入管腔障碍或管腔中,H,+,扩散返回管周，故患者尿中可滴定酸及铵离子（,NH,4,+,）减少，尿液不能酸化至,pH5.5,，即成立,。,如出现低血钙、低血磷、肾结石或肾钙化，则更支持诊断。,不完全性远端,RTA,的诊断,：,可进行氯化铵负荷试验（有肝病患者可用氯化钙代替），若获得阳性结果（尿,pH,不能降至,5.5,以下），则成立。,另外，尿与血二氧化碳分压比值（尿,CO,2,/,血,CO,2,）测定、中性磷酸盐试验、硫酸钠试验及呋塞米试验等，对确诊有帮助。,12,低血钾型远端肾小管酸中毒诊 断远端RTA的诊断：出,低血钾型远端肾小管酸中毒,治 疗,病因明确的继发性远端,RTA,应设法去除病因。,针对,RTA,应予下列对症治疗：,1,、纠正酸中毒,2,、补充钾盐,3,、防止肾结石、肾钙化及骨病,13,低血钾型远端肾小管酸中毒治 疗病因明确的继发性远端,低血钾型远端肾小管酸中毒,纠正酸中毒,应补充碱剂，常用枸橼酸合剂（枸橼酸,100g,，枸橼酸钠,100g,，加水至,1000ml,），此合剂除补充碱外，尚能减少肾结石及钙化形成。亦可服碳酸氢钠。,14,低血钾型远端肾小管酸中毒纠正酸中毒应补充碱剂，常用枸橼酸合剂,低血钾型远端肾小管酸中毒,补充钾盐,常口服枸橼酸钾,15,低血钾型远端肾小管酸中毒补充钾盐常口服枸橼酸钾15,低血钾型远端肾小管酸中毒,防止肾结石、肾钙化及骨病,服枸橼酸合剂后，尿钙将主要以枸橼酸钙形式排出，其溶解度高，可预防肾结石及钙化。,对已发生严重骨病而无肾钙化的患者，可小心应用钙剂及骨化三醇（,1,，,25,（,OH,）,2,D,3,）治疗。,16,低血钾型远端肾小管酸中毒防止肾结石、肾钙化及骨病服枸橼酸合剂,近端肾小管酸中毒,(),病 因,由近端肾小管酸化功能障碍引起，主要表现为,HCO,3,-,重吸收障碍,17,近端肾小管酸中毒()病 因 由近端肾,近端肾小管酸中毒,发 病 机 制,肾小管上皮细胞管腔,侧,Na,+,-H,+,交换障碍（近端肾小管对,HCO,3,-,重吸收要依靠此,Na,+,-H,+,交换,肾小球上皮细胞基底侧,Na,+,-HCO,3,-,协同转运（从胞内转运入血）障碍,儿童患者主要由先天遗传性肾小管功能缺陷引起,成人患者主要由各种后天获得性肾小管,-,间质疾病引起,近端,RTA,虽可单独存在，但是更常为复合性近端肾小管功能缺陷（,Fanconi,综合征,）的一个组成。,18,近端肾小管酸中毒发 病 机 制肾小管上皮细胞管腔侧Na+-H,近端肾小管酸中毒,19,近端肾小管酸中毒19,近端肾小管酸中毒,临 床 表 现,与远端,RTA,比较，有如下特点：,虽均为,AG,正常的高血氯性代谢性酸中毒，但是化验尿液可滴定酸及,NH,4,+,正常，,HCO,3,-,增多。而且由于尿液仍能在远端肾小管酸化，故,尿,pH,常在,5.5,以下。,低钾血症常较明显，但是，,低钙血症与低磷血症远比远端,RTA,轻，极少出现肾结石及肾钙化,。,20,近端肾小管酸中毒临 床 表 现与远端RTA比较，有如下特点：,近端肾小管酸中毒,诊 断,出现,AG,正常的高血氯性代谢性酸中毒、低钾血症，化验尿中,HCO,3,-,增多，即成立。,对于疑诊病例可做碳酸氢盐重吸收试验，患者口服或静脉注射碳酸氢钠后，,HCO,3,-,排泄分数,15%,，即可诊断。,21,近端肾小管酸中毒诊 断出现AG正常的高血氯性代谢性,近端肾小管酸中毒,治 疗,能进行病因治疗者应予治疗。,纠正酸中毒及补充钾盐与治疗远端,RTA,相似，但是碳酸氢钠用量大（,6,12g/d,）。,重症病例尚可配合服用小剂量氢氯噻嗪，以增强近端肾小管,HCO,3,-,重吸收。,22,近端肾小管酸中毒治 疗能进行病因治疗者应予治疗。2,高血钾型远端肾小管酸中毒,(),病因及发病机制,本病发病机制尚未完全清楚。,醛固酮分泌减少（部分患者可能与肾实质病变致肾素合成障碍有关）或远端肾小管对醛固酮反应减弱，可能起重要致病作用，为此肾小管,Na,+,重吸收及,H,+,、,K,+,排泌受损，而导致酸中毒及高钾血症。,本型,RTA,虽可见于先天遗传性肾小管功能缺陷，但主要由后天获得性疾病导致，包括肾上腺皮质疾病和（或）肾小管,-,间质疾病,23,高血钾型远端肾小管酸中毒()病因及发病机制本病发病机制尚未,高血钾型远端肾小管酸中毒,临 床 表 现,临床上本病以,AG,正常的高血氯性代谢性酸中毒及,高钾血症为主要特征,其酸中毒及高血钾严重度与肾功能不全严重度不成比例,由于远端肾小管泌,H,+,障碍，故尿,NH,4,+,减少，尿,pH5.5,。,本型多见于某些轻、中度肾功能不全的肾脏患者（以糖尿病肾病、梗阻性肾病及慢性间质性肾炎最常见）。,24,高血钾型远端肾小管酸中毒临 床 表 现临床上本病以AG正常的,高血钾型远端肾小管酸中毒,诊 断,轻、中度患者出现,AG,正常的高血氯性代谢性酸中毒、高钾血症，化验尿,NH,4,+,减少，,即成立。,血清醛固酮水平降低或正常，后者见于远端肾小管对醛固酮反应减弱时。,25,高血钾型远端肾小管酸中毒诊 断轻、中度患者出现AG,高血钾型远端肾小管酸中毒,治 疗,病因治疗。,纠正酸中毒：服用碳酸氢钠。纠正酸中毒亦将有助于降低高血钾。,降低高血钾：应进低钾饮食，口服离子交换树脂，并口服利尿剂呋塞米。出现严重高血钾（,6.5mmol/L,）时应及时进行透析治疗。,肾上腺皮质激素治疗：可口服氟氢可的松，低醛固酮血症患者每日服,0.1mg,，而肾小管抗醛固酮患者应每日服,0.3,0.5mg,。,26,高血钾型远端肾小管酸中毒治 疗病因治疗。26,Fanconi,综合征,定 义,Fanconi,综合征（,Fanconi syndrome,）是,近端肾小管复合性功能缺陷疾病。,27,Fanconi综合征定 义 Fanco,Fanconi,综合征,病 因,儿童病例多为遗传性疾病,成人病例多为后天获得性疾病,成人常继发于慢性肾炎、干燥综合征、移植肾、重金属（汞、铅、镉等）肾损害,28,Fanconi综合征病 因儿童病例多为遗传性疾病2,Fanconi,综合征,临床表现,近端肾小管对多种物质重吸收障碍,肾性糖尿病、全氨基酸尿、磷酸盐尿、尿酸盐尿、碳酸氢盐尿,低磷血症、低尿酸血症及近端肾小管酸中毒,骨病（骨痛、骨质疏松及骨畸形）,29,Fanconi综合征临床表现近端肾小管对多种物质重吸收障碍2,Fanconi,综合征,诊 断,基本诊断条件：,肾性糖尿病、全氨基酸尿、磷酸盐尿,具有典型的临床表现即可诊断。,30,Fanconi综合征诊 断基本诊断条件：肾性糖尿病,Fanconi,综合征,治 疗,病因治疗,近端肾小管酸中毒应予对症治疗,严重低磷血症可补充中型磷酸盐及骨化三醇,31,Fanconi综合征治 疗病因治疗31,低血钾型远端肾小管酸中毒,近端肾小管酸中毒,高血钾型远端肾小管酸中毒,病因,由,远端肾小管酸化功能障碍引起，,主要表现为管腔与管周液间无法形成高,H+,梯度,由近端肾小管酸化功能障碍引起,，主要表现为,HCO3-,重吸收障碍,本病发病机制尚未完全清楚。,临床表现,高血氯性代谢性酸中毒,低钾血症,钙磷代谢障碍,AG,正常的,高血氯性代谢性酸中毒,化验尿液可滴定酸及,NH4+,正常,，,HCO3-,增多,尿,pH,常在,5.5,以下,低钾血症常较明显,低钙血症与低磷血症轻，极少出现肾结石及肾钙化,以,AG,正常的,高血氯性代谢性酸中毒及高钾血症为主要特征,酸中毒及高血钾严重度与肾功能不全严重度不成比例,尿,NH4+,减少,，,尿,pH5.5,多见于某些轻、中度肾功能不全的肾脏患者,型,RTA,、,型,RTA,、与,RTA,比较,（图一,）,32,低血钾型远端肾小管酸中毒近端肾小管酸中毒高血钾型远端肾小管酸,低血钾型远端肾小管酸中毒,近端肾小管酸中毒,高血钾型远端肾小管酸中毒,诊断,远端,RTA,的诊断：,出现,AG,正常的高血氯性代谢性酸中毒、低钾血症，化验尿中可滴定酸或（和）,NH4+,减少，尿,pH5.5,，即成立,不完全性远端,RTA,的诊断：,可进行氯化铵负荷试验（有肝病患者可用氯化钙代替），若获得阳性结果（尿,pH,不能降至,5.5,以下），则成立,出现,AG,正常的高血氯性代谢性酸中毒、低钾血症,，,化验尿中,HCO3-,增多，即成立,。,对于疑诊病例可做碳酸氢盐重吸收试验，患者口服或静脉注射碳酸氢钠后，,HCO3-,排泄分数,15%,，即可诊断,轻、中度患者出现,AG,正常的高血氯性代谢性酸中毒、高钾血症，化验尿,NH4+,减少，即成立,治疗,去除病因,纠正酸中毒,补充钾盐,防止肾结石、肾钙化及骨病,病因治疗,纠正酸中毒及补充钾盐，碳酸氢钠用量大,重症病例可配合服用小剂量氢氯噻嗪,病因治疗,纠正酸中毒,降低高血钾,肾上腺皮质激素治疗,型,RTA,、,型,RTA,、与,RTA,比较,（图二）,33,低血钾型远端肾小管酸中毒近端肾小管酸中毒高血钾型远端肾小管酸,中西医结合疗法,中西医结合目标优化治疗肾小管酸中毒是我国独创，也是近年来开展研究的课题之一。西医强调早期治疗，对症治疗，疗效显著，是其长处，但疗效难以持久，需长期用药；中药重在整体治疗，作用缓慢而持久，且副作用小。若将二者有机的结合起来，充分发挥各自的优势，则可以进一步提高疗效。,在辨证治疗本病时，配合应用碱性药物纠正酸中毒，并予补钾、补钙等对症治疗。本病病机以肝脾肾虚证为主，兼见胃热湿浊阻滞中焦。故中药补虚为治疗本病的主要方向。通过补养肾阴肾阳，强筋骨，益气生髓，翼以改善肾小管排泄与重吸收功能恢复正常。用中西医标本同治法，疗效显著，优于单用一种治疗方法。,34,中西医结合疗法中西医结合目标优化治疗肾小管酸中毒是我国独创，,复习思考题,1,、熟悉,I,、,、,型肾小管酸中毒的临床表现