Slide Title,Body Text,Second Level,Third Level,Fourth Level,Slide Title,Body Text,Second Level,Third Level,Fourth Level,Slide Title,Body Text,Second Level,Third Level,Fourth Level,*,Slide Title,Body Text,Second Level,Third Level,Fourth Level,*,从指南看糖尿病肾病,从指南看糖尿病肾病,糖尿病肾病的流行病学,糖尿病肾病的概念更新,糖尿病肾病最新指南,糖尿病肾病的治疗,糖尿病肾病的流行病学,30,年内发生,DN,的累积率可高达,40,10,年内出现微量蛋白尿则在,20,25,1,型糖尿病,2,型糖尿病,糖尿病肾病发病率,孙志强,陈宝平,.,糖尿病肾病研究进展,J.,中华实用诊断与治疗杂志,2010.,30年内发生DN的累积率可高达4010年内出现微量蛋白尿则,糖尿病肾病患病率和发病率,糖尿病肾病患病率和发病率,糖尿病肾病的流行病学,糖尿病肾病的概念更新,糖尿病肾病最新指南,糖尿病肾病的治疗,糖尿病肾病的流行病学,关于糖尿病肾脏疾病,传统概念,糖尿病肾病（,diabetic nephropathy,DN,）,2007,年,K/DOQI,指南的新概念,糖尿病肾脏疾病（,diabetic kidney disease,DKD,）,糖尿病肾小球病（,diabetic glomerulopathy,DG,）,National Kidney Foundation.KDOQI Clinical Practice Guigelines,and Clinical Practice Recommendations for Diabetes and Chronic,Kidney Disease.Am J Kid Dis,2007,49(2 suppl 2):S1-S182,关于糖尿病肾脏疾病 传统概念National Kidney,糖尿病肾脏疾病,(DKD),DKD,定义包含尿白蛋白排泄率增加：,（,1,）微量白蛋白尿：肾功能稳定,（,2,）大量白蛋白尿：与肾小球滤过率（,GFR,）,进行性下降，血压升高和肾衰风险升高相关。,National Kidney Foundation.KDOQI Clinical Practice Guigelines,and Clinical Practice Recommendations for Diabetes and Chronic,Kidney Disease.Am J Kid Dis,2007,49(2 suppl 2):S1-S182,糖尿病肾脏疾病(DKD)DKD定义包含尿白蛋白排,尿白蛋白排泄异常的定义,分组,单一时间点样本,（,mg/g,肌酐）,24h,尿样本,（,mg/24h,）,时间段内的尿液样本,（,ug/min,）,正常,30,30,20,微量白蛋白尿,30-300,30-300,20-200,大量白蛋白尿,300,300,200,由于尿白蛋白排泄具有较大的变异性，因此，至少需要有两次样本结果异常,（首选晨尿，两次检查之间间隔,3-6,月）才能认为患者已经跨过上述某个阈值。,留样前,24,小时内曾进行体力活动，感染，发热，充血性心力衰竭，显著高血糖，,怀孕，显著高血压，尿路感染和血尿均可增导致尿白蛋白超过基线值。,尿白蛋白排泄异常的定义单一时间点样本24h 尿样本时间段内的,尿白蛋白排泄量正常,微量白蛋白尿,大量白蛋白尿,终末期肾病,死亡,箭头代表各阶段之间的转换，,向回的箭头,表示患者可以停留在此阶段一段较长的时间。,指向死亡的箭头,的宽度代表在此糖尿病肾病阶段患者发生死亡的可能性。,糖尿病肾病的发展过程,尿白蛋白排泄量正常微量白蛋白尿大量白蛋白尿终末期肾病死亡,糖尿病肾病的筛查和诊断,糖尿病患者应每年筛查糖尿病肾脏疾病。,首次筛查始于：（,1,）,1,型糖尿病诊断后,5,年,(A,级证据,),；,（,2,）,2,型糖尿病诊断确立后,(B,级证据,),。,筛查应包括：,(1),测量点尿标本的尿白蛋白,/,肌酐比值,(ACR),(B,级证据,),；,(2),测量血清肌酐水平估计肾小球滤过率（,eGFR),(B,级证据,),。,3,6,个月后复查,ACR,，,2,次,ACR,增加且排除尿路感染确诊为白蛋白尿,(B,级证据,),：（,1),微量白蛋白尿：,ACR,在,30,300mg/g,。,(2),大量白蛋白尿定义为,ACR300mg/g,。,糖尿病患者的,CKD,可能是,DKD,，也可能不是,DK,D。,糖尿病肾病的筛查和诊断糖尿病患者应每年筛查糖尿病肾脏疾病。,2,型糖尿病患者出现白蛋白尿的情况相对复杂,只有大约,40%,的患者肾活检病理表现出,1,型糖尿病患者的典型病理改变,大约,30%,的患者活检结果正常或者接近正常，其他,30%,患者的小管间质病变、血管和,/,或小球硬化性病变的严重程度增加，但与经典的糖尿病肾小球病变并不相关。,总体而言，目前在,1,型糖尿病患者中已经良好建立的肾脏结构,功能间的联系在,2,型糖尿病患者中仍然适用，但是这种联系的精确度相对下降。,具有典型糖尿病肾小球病变的微量白蛋白尿或者蛋白尿的,2,型糖尿病患者,GFR,下降速度最快。,只有大约40%的患者肾活检病理表现出1型糖尿病患者的典型病理,在大多数糖尿病患者中，如果存在下列情况，肾病应归因于糖尿病,:,(1),存在大量白蛋白尿,(B,级证据,),。,(2),存在微量白蛋白尿，伴糖尿病视网膜病变,(B,级证据,),或,1,型糖尿病病程,10,年以上,(A,级证据,),。,存在下列状况时应考虑肾病的病因非糖尿病所致,(B,级证据,),：,(1),缺乏糖尿病视网膜病变。,(2)GFR,迅速降低。,(3),迅速增加的蛋白尿或肾病综合征。,(4),顽固性高血压。,(5),存在活动性尿沉渣。,(6),其他系统性疾病的症状或体征。,(7),予血管紧张素转换酶抑制剂,(ACEI),或血管紧张素受体拮抗剂,(ARB),后,在,2,3,个月内,GFR,减少,30%,在大多数糖尿病患者中，如果存在下列情况，肾病应归因于糖尿病:,糖尿病肾病分期,Mogensen,曾根据,T1DM,的病理生理过程将糖尿病肾病分为,5,期，它在一定程度上也适用于,T2DM,。,期：肾小球高灌注、高滤过和肾脏肥大期,GFR,增高，肾活检无明显组织病理损害。,期：正常白蛋白尿期,尿蛋白排泄率（,UAE,）,20ug/min,或,30mg/24h,，,GFR,增高或,正常，肾小球基底膜（,GBM,）开始增厚和系膜基质增加。,期：早期,DN,，微量白蛋白尿期,UAE20ug/min,或,30mg/24h,，,GFR,大致正常，,GBM,增厚和,系膜基质增加明显，部分小球结节性硬化。,期：临床,DN,，大量白蛋白尿期,UAE 200ug/min,或,0.5g/24h,，,GFR,明显下降，结节性肾小,球硬化，毛细血管腔闭塞，肾小球动脉硬化、玻璃样变，肾小,球部分荒废。,V,期：,ESRD,期（尿毒症期）,GFR,呈进行性下降，晚期,10ml/min,，大量蛋白尿，肾小球广泛,硬化、荒废。,糖尿病肾病分期Mogensen曾根据T1DM的病理生理过程将,2024/11/17,Mogensen,DN,分期的评价特点,大致上反映了,DN,发展过程中病理改变、,GFR,及蛋白尿排泄率之间的关系。,以尿蛋白排泄量为主线，,IV,期,GFR,从,100%,下降至,25%,（,30%,）以下。,各临床分期没有,GFR,的诊断切点，,大学本科教材第,6,版：,III,期：早期肾病，出现微量白蛋白尿，即尿白蛋白排泄率持续在,20199ug/min;,IV,期：临床肾病，尿白蛋白持续,200ug/min,（,300mg/24h,）,GFR,下降,V,期：尿毒症,大学本科教材第,7,版：,III,期：早期肾病，出现微量白蛋白尿，即尿白蛋白排泄率持续在,20199ug/min,，,GFR,仍正常或高于正常,;,IV,期：临床肾病，尿白蛋白持续,200ug/min,（,300mg/24h,）,GFR,下降,V,期：尿毒症,2023/10/8Mogensen DN分期的评价特点大致上,DKD,新的分类方法,基于活检结果将,DKD,分为,4,类：严重程度最低至最高,1,级,肾小球基底膜增厚：光学显微镜下活检组织显示,轻度的非特异性改变。无系膜扩张、系膜基质结节的增多,2,级,轻度（,2a,）或严重（,2b,）的系膜扩张：活检显示任何,程度的系膜扩张，但未达到,3,级或,4,级,3,级,结节性硬化：至少存在,1,个强的结节性硬化病变，但,总的肾小球硬化不到,50,4,级,晚期糖尿病肾小球硬化：活检显示总的肾小球硬化超,过,50,以上。,美国肾脏病学会杂志,2010,年,2,月,18,日在线发表,DKD新的分类方法 基于活检结果将DKD分为4类：严重,2024/11/17,0,2,5,11-23,13-25,15-27,开始出现,糖尿病,开始出现,蛋白尿,血肌酐,升高,ESRD,早期肾病,微量白蛋白尿,血压升高,高血压,糖尿病肾病的自然病程,2023/10/802511-2313-2515-27开始出,慢性肾脏病的分期（,K/DOQI,）,2024/11/17,17,慢性肾脏病的分期（K/DOQI）2023/10/817,糖尿病肾病的流行病学,糖尿病肾病的概念更新,糖尿病肾病最新,ADA,指南,糖尿病肾病的降糖治疗,糖尿病肾病的流行病学,美国糖尿病协会（,ADA,）,2013,年糖尿病标准化诊断治疗指南,美国糖尿病协会（ADA）,从指南看糖尿病肾病课件,2007年糖尿病及慢性肾脏病临床实践指南,2012年糖尿病及慢性肾脏病临床实践指南,（,Kidney Disease Outcomes Quality Initiative,，,KDOQI,）,2007年糖尿病及慢性肾脏病临床实践指南,简介,糖尿病及慢性肾脏病临床实践指南（,KDOQI,）,美国肾脏病基金会制定,发表在美国肾脏病杂志,指南由RobertG。Nelson和KR。Tuttle两位主席共同担任,是第一个针对糖尿病并发慢性肾脏病患者的指南,简介糖尿病及慢性肾脏,目录,血糖控制,血压控制,血脂调节,营养疗法,目录血糖控制,血糖,控制,建议糖尿病（包括,DKD,）糖化血红蛋白的控制目标为,7%,，来预防和延缓伴有,CKD,的糖尿病微血管并发症。（,1A,）,不推荐具有低血糖风险的患者糖化血红蛋白控制目标,7%,。（,2C,）,2012版,2007版,血糖控制建议糖尿病（包括DKD）糖化血红蛋白的控制目标为7,血糖,控制,血糖控制,血压控制,血压控制,血脂控制,推荐使用降低,LDL-C,的药物（他汀或他汀联合依泽替米贝）来降低糖尿病和,CKD,患者动脉粥样硬化事件，其中包括肾移植患者；（,1B,）,不推荐接受透析治疗的糖尿病患者起始他汀类药物治疗（,1B,）,血脂控制推荐使用降低LDL-C的药物（他汀或他汀联合依泽替,营养疗法,营养疗法,JNC8（美国高血压指南）推荐意见表,（,2014 Evidence-Based Guideline for the Management of High Blood Pressure in Adults,）,JNC8（美国高血压指南）推荐意见表,推荐,内容,推荐等级,推荐一,在,60,岁的一般人群中，在收缩压（,SBP,）,150mmHg,或舒张压（,DBP,）全,90mmHg,时起始药物治疗，将血压降至,SBP 150mmHg,和,DBP90mmHg,的目标值。,强烈推荐,A,级,推荐二,在,60,岁的一般人群中，在,DBP90mmHg,时起始药物治疗，将血压降至,DBP90mmHg,的目标值。,30,59,岁，强烈推荐,A,级,1829,岁，专家意见,E