,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,ICU危重病人的液体复苏,西安交通大学医学院第一附属医院,重症医学科,王 雪,ICU危重病人的液体复苏西安交通大学医学院第一附属医院,1,基本概念,炎症反应：,是机体抗病和修复的反应,是一种保护性防御过程,基本概念炎症反应：,2,基本概念,全身炎性反应综合征（SIRS）：,(systemic inflammatory response syndrome),1991年美国胸科医师学会(ACCP)与危重病医学会,(SCCM)联席会议委员会提出的概念,是由,严重的,生理损伤和病理改变,引发全身炎症反应的,临床过程。,临床上包括两种情况：,1.由细菌感染引发（全身性感染，脓毒症）；,2.由非感染性病因（多发性创伤、大量输血、烧伤、,低血容量性休克、急性胰腺炎和药物热等）引发；,基本概念全身炎性反应综合征（SIRS）：,3,基本概念SIRS,SIRS：,指机体在各种严重感染、创伤、烧 伤、缺氧及再灌注损伤等,感染与非感染,等因素刺激产生的一种,失控的全身炎症反应,的统称。,基本概念SIRSSIRS：,4,基本概念SIRS,诊断标准：,具有下列四项诊断标准中的二项即可:,（1）体温38或36 （2）心率90次/min （3）呼吸20次/min,二氧化碳分压4.27kPa（32mmHg）（4）白细胞计数12.010,9,/L,或4.010,9,/L或中毒颗粒0.10,基本概念SIRS诊断标准：具有下列四项诊断标准,5,SIRS和MODS的病理生理机制,致病因素,直接或间接作用于,巨噬细胞、枯否细胞等,产生细胞因子,TNF-,IL-1、IL-6、IL-8,其他继发性炎症介质的产生,激发炎症连锁反应,瀑布效应,失控性反应,SIRS,MODS,SIRS和MODS的病理生理机制致病因素直接或间接作用于产生,6,ICU危重病人液体复苏课件,7,脓毒症的流行病学,全球估计每年1800万例脓毒症,发病率3/1000，每年以1.5速度增加,总体医院病死率28.6,严重脓毒症病死率2530；,脓毒症休克4070%；,全球每天死亡1400人（高于AMI、肺癌、乳癌）；,治疗耗资巨大，占ICU消费的40,脓毒症的流行病学 全球估计每年1800万例脓毒,8,脓毒症与巴塞罗那宣言,巴塞罗那宣言,2002年10月，巴塞罗那召开的欧洲危重病医学学术会议由SCCM、ESICM、ISF共同签署全球性拯救脓毒症运动（SSC）,S1：呼吁医务人员、卫生机构、政府、公众重视脓毒症,S2：制定管理指南，旨在改善预后,S3：指南的临床应用和疗效评估，修订指南,脓毒症与巴塞罗那宣言巴塞罗那宣言,9,2008严重脓毒症和脓毒性休克治疗指南,内 容,早期液体复苏,诊断,抗生素治疗,病因治疗,血管收缩药,正性肌力药,皮质类固醇,活化蛋白C,血制品的使用,机械通气,镇静、镇痛和肌松剂,血糖控制,肾脏替代治疗,预防深静脉血栓形成,预防应激性溃疡,选择性肠道净化治疗,2008严重脓毒症和脓毒性休克治疗指南内 容早期液体复,10,ICU危重病人液体复苏课件,11,早期液体复苏,早期液体复苏：,应在确定存在组织低灌注第一时间，不是入住ICU后,组织缺氧：,心血管功能不全和全身组织缺氧是导致脓毒症患者并发症和病死,率增加的重要原因之一,全身组织缺氧可出现在低血压发生之前，进一步引起内皮细胞激活和全身炎症反应,机制：前负荷降低：,左心室功能障碍和血管扩张,血管调节功能障碍：,血流分布紊乱和血管床调节控制功能丧失,心肌抑制：,是15%严重脓毒症患者的主要血流动力学特征,代谢需求增加：,对ScvO2和乳酸的监测,识别早期心功能障碍和全身组织缺氧,细胞病理性缺氧与组织氧利用受损：,细胞氧摄取和氧利用的生物能量学也受损,早期液体复苏早期液体复苏：机制：前负荷降低：左心室功能障碍和,12,早期液体复苏,严重脓毒症和脓毒症休克早期血流动力学特点：,低血容量性休克,心源性休克,分布性休克,毛细血管漏出增加,液体复苏纠正系列血流动力学状况,早期液体复苏严重脓毒症和脓毒症休克早期血流动力学特点：,13,早期液体复苏,初始液体复苏尽早进行,推荐意见1：,前6小时的液体复苏目标,（1 C）,中心静脉压 8-12mmHg,动脉平均压 65mmHg,尿量 0.5 mL kg,-1,hr,-1,中心静脉（上腔静脉）或混合静脉血氧饱和度 70%或65%,推荐意见2：,若中心静脉压达标而血氧饱和度未达标，应输红细胞悬液使 Hct30%，,和(或)输注多巴酚丁胺,（最大剂量,20ug kg,-1,min,-1,),(,2 C,),早期液体复苏初始液体复苏尽早进行,14,早期液体复苏,液体复苏的方法：,补液试验（2040 ml/kg）,低血压状态,或,血乳酸升高(4 mmol/L),目标导向性治疗,EGDT,early goal-directed therapy,早期液体复苏液体复苏的方法：补液试验（2040 ml/kg,15,早期液体复苏,目标导向性治疗：EGDT,(early goal-directed therapy),是指在作出严重脓毒症(脓毒症休克)诊断后最初6小时内，达到,血流动力学最适化，,并解决全身组织缺氧,通过纠正前负荷、后负荷、组织氧含量，,达到组织氧供需平衡的目标,早期液体复苏目标导向性治疗：EGDT,16,第1步：继续补液,每30分钟给予负荷量晶体液或胶体液,CVP：一般：812mmHg,呼吸机：1215mmHg,高腹压：1215mmHg,目标：心脏指数改善25%40%,50%低血压状态得以纠正,第2步:充分液体复苏后仍存在低血压,给予升压药使MPA65mmHg,首次液体负荷量后即联合升压药维,持MPA，同时继续补液,目标：MPA65mmHg,第3步：评估适当的组织氧合,评估ScvO,2,或SvO,2,目标：ScvO,2,70,SvO,2,65,（ScvO,2,与 SvO,2,等效）,第1步：继续补液第2步:充分液体复苏后仍存在低血压第3步：评,17,对容量管理的基本认识,正常血容量对于重症病人几乎没有意义，我们的治疗目标不是恢复正常血容量，,而是使血容量与心血管状态相匹配,心衰病人：,正常容量肯定超负荷，与心脏匹配的容量是绝对的低容量,只有心脏功能获得改善，才有可能使低容量得到纠正,脓毒症病人：,外周血管床扩大,正常容量肯定是负荷不足，与其匹配的容量是绝对的高容量,只有脓毒症得到控制，才有可能使容量恢复到正常,低容量血症，如不存在心血管状况的异常，可直接恢复到正常容量水平,对容量管理的基本认识正常血容量对于重症,18,推荐意见1：,应用天然（人工）胶体或晶体液进行液体复苏，,但没有证据支持哪一种类型液体更好,（1 B）,推荐意见2：,液体复苏的初始治疗目标是使CVP至少达到8,mmHg,(机械,通气患者需达到12,mmHg,)，之后通常还需要进一步的液体治疗,(1 C),推荐意见3：,应用液体负荷试验，只要血流动力学持续改善（即动脉压、,心率、尿量）就继续补液,（1 D）,在开始,30分钟,内，至少要用1000 ml晶体液或300500 ml胶体液。,对于组织灌注不良的患者则需要更快速、更大量补液,（1 D）,当心脏充盈压提高而血流动力学未相应改善时应减少补液,（1 D）,液体治疗,推荐意见1：应用天然（人工）胶体或晶体液进行液体复苏，,19,液体治疗,08脓毒症指南关于晶体与胶体：,SAFE研究表明：,白蛋白和晶体液具有同等的安全性和有效性,在脓毒症患者亚组应用胶体液呈现无意义的病死率下降(P=0.09),对ICU患者小样本研究的荟萃分析证实：,应用晶体液或胶体液复苏没有差异,给予羟乙基淀粉可使脓毒症患者发生急性肾功能衰竭的风险增加,因结果不确定而影响了推荐的形成,液体治疗08脓毒症指南关于晶体与胶体：,20,N Engl J Med 2004;350:2247-56,The SAFE Study,(Saline v Albumin Fluid Evaluation),澳大利、亚新西兰国家健康医学研究中心联合组织，,双盲随机对照研究；计划收入7000例病人,目的：解决晶体液与胶体液的利弊之争,N Engl J Med 2004;350:2247-56,21,6997,位住的病人分成,3497,位接受,4%,白蛋白,3500,位接受,NS,28,天,后再观察两组病人的死亡率。,28,天,后,兩組的死亡人數分別是,726(,白蛋白組,),和,729(NS,組,),器官衰竭的比例、住,ICU,和住院天數、,机械,通,气,肾脏,替代,治疗,的天數均沒有,差别。,重症病人在使用,4%,白蛋白跟,NS,28,天的,临床,結果没有差异,。,6997位住的病人分成3497位接受4%白蛋白,350,22,生理盐水对白蛋白液体复苏临床预后评价,(SAFE),白蛋白 生理盐水,项目 (n=3947)(n=3500),死亡率(%)20.9 21.1,住ICU天数 6.56.6 6.26.2,住院天数 15.39.6 15.69.6,机械通气天数 4.56.1 4.35.7,肾替代治疗天数 0.482.28 0.392.0,器官衰竭程度(%),无器官衰竭 52.7 53.3,1个器官衰竭 30.0 29.8,2个器官衰竭 17.3 16.9,生理盐水对白蛋白液体复苏临床预后评价(SAFE),23,11/17/2024,24,Benefits of,Crystalloid,Readily available,Inexpensive,Easily stored,Non-toxic,No side effects，other than improper use,8/4/202324Benefits of Crystall,24,脓毒症时,“,微循环功能障碍”,标志,毛细血管灌注,/,血流量,白细胞,/,内皮细胞相互作用,毛细血管通透性,导致,组织水肿,/,坏死,屏障作用崩溃,更多介质被激活,后果,影响器官功能、伤口愈合延迟,严重感染时微循环灌注减少,Verdant&De Backer,，,Curr Opin Crit Care 2005,脓毒症时 “微循环功能障碍”标志严重感染时,25,显微镜下的,微,血管渗漏,Mc Donald et al.,Microcirculation,1999,显微镜下的微血管渗漏Mc Donald et al.,Mi,26,Drawbacks of over used Crystalloid,微,血管渗漏,Drawbacks of over used Crystal,27,肺组织水肿,（,）,正常肺组织,（,）,From H.J.Buhr,DEPT.OF Surgery,CHARIT,-UNIVERSITY BERLIN,微,血管渗漏,Drawbacks of over used Crystalloid,肺组织水肿（）正常肺组织（）From,28,正常胃粘膜组织,输注乳酸林格液后,組織水腫,Frankel HL,et al.J Trauma.1996;40(2):231-240,微,血管渗漏,Drawbacks of over used Crystalloid,正常胃粘膜组织输注乳酸林格液后組織水腫Frankel HL,29,液体治疗,08脓毒症指南关于晶体与胶体：,晶体液比胶体液的分布容量大：,恢复理想的容量所需的晶体液可能是胶体液的23倍,1 L生理盐水增加275ml血容量,1L 5%白蛋白增加血容量500 ml,用晶体液复苏需要更多的液体才能达到一样的终点,而且会导致更严重的水肿,液体治疗08脓毒症指南关于晶体与胶体：,30,达终点指标用量大,引起明显的血液稀释,血浆胶体渗透压下降,组织水肿,难以维持稳定的容量,Drawbacks of,Crystalloid,达终点指标用量大Drawbacks of Crystall,31,几种液体扩容效果的比较,几种液体扩容效果的比较,32,理想的人工胶体：,快速补