,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,Click to edit Master title style,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,第九篇 风湿性疾病,1,第九篇 风湿性疾病 1,第一节 类风湿关节炎,2,第一节 类风湿关节炎 2,患者，女，,35,岁。,5,年前开始两手关节肿胀疼痛伴晨僵硬。近,1,年来指关节、腕关节均变形。检查：生命体征正常。实验室检查：血红蛋白,100g/L,。,ESR,加快。,RF,阳性（滴度,1,：,20,）。,X,线胸片示：胸腔积液、关节片示：指关节、腕关节骨质疏松，关节间隙变窄。,初步诊断为：类风湿性关节炎、胸腔积液。,病例导入,3,患者，女，35岁。5年前开始两手关节肿胀疼痛伴晨僵,病例导入,结合上述病例请思考：,1,、为什么诊断该病人是类风湿性关节炎？,2,、类风湿性关节炎与风湿性关节炎,有什么不同？,3,、何为晨僵？胸腔积液与类风湿性关节,炎有关吗？,4,病例导入结合上述病例请思考：4,概 述,类风湿关节炎（,RA,）,是累及周围关节为主的多系统、炎症性自身免疫性疾病。,临床上以,慢性、对称性、周围性、多关节炎性病变,为主要特征。,有关节畸形和功能障碍。,5,概 述类风湿关节炎（RA）是累及周围关节为主的多系统,6,6,一,.,病因与发病机制,7,一.病因与发病机制 7,（一）病因,1,遗传因素：,与,HLA-DR4,抗原相关,2,感染因素：,（诱发、始动因素）,细菌、病毒等。,3,免疫功能低下：,免疫调节紊乱,4.,性激素因素：,雌激素可能促进类风湿关节炎的发生，孕激素可能减轻或防止类风湿关节炎的发生。,8,（一）病因1遗传因素：与HLA-DR4抗原相关8,（二）发病机制,最先受累,9,（二）发病机制最先受累9,二,.,临床表现,10,二.临床表现 10,（一）,关节表现：,以,手足小关节对称性,受累为主，以腕、掌指间、近端指间关节及跖趾关节病变,最常见。,（,1,）晨僵：,RA,最为,突出,的临床表现。,与滑膜炎症病情,严重程度,呈,正比,。,判断活动,的重要指标,（,2,）痛与压痛：关节痛,-,最早症状,（,3,）关节肿胀：关节腔积液或关节周围炎症引起,（,4,）功能障碍,11,（一）关节表现：以手足小关节对称性受累为主，以腕、掌指间、近,（,5,）畸形：晚期患者,滑膜炎的绒毛,-,关节纤维性或骨性强直,肌腱、韧带受损,-,关节半脱位,常见关节畸形：近端指间关节,梭形肿大、近端指间关节过伸、远端指间关节屈曲畸形,-,鹅颈样畸形,12,（5）畸形：晚期患者12,13,13,14,14,15,15,16,16,17,17,（二）关节外表现,1.,类风湿结节：见于晚期，,RF,（,+,）和严重全身症状者。,常对称发生在,关节隆突部及受压部位,皮肤下，也可发生在心包、胸膜、心脏、肺脏、脑等内脏处。,类 风 湿 皮 下 结 节,18,（二）关节外表现 类 风 湿 皮 下 结 节18,2.,类风湿血管炎：,小血管常受影响，可累及机体的任何脏器和组织，并引起相应的症状。,19,2.类风湿血管炎：小血管常受影响，可累及机体的任何脏器和组,3.,肺,肺间质病变,结节样改变,胸膜炎,4.心脏损害：,心包炎是最常见心脏受累的表现。,5.胃肠道：,上腹痛、恶心、黑便等，应注意抗风湿药的损伤,6.肾损害：,药物损伤，淀粉样变性。,7.神经病变损害：,脊髓受压、腕管综合征、多发性神经炎。,8.,血液系统,贫血、白细胞减少、血小板减少,Fetly,综合征（,Fetly syndrome）,：,RA,伴有脾大、中性粒细胞减少等。,9.干燥综合征,约30%,50%,患者有继发性,SS。,20,3.肺20,RA,病人的关节表现和关节外表现哪个更突出,?,关节表现中哪个症状又更突出,?,21,RA病人的关节表现和关节外表现哪个更突出?21,三、辅助检查及诊断要点,22,22,（一）辅助检查,1,血液检查：,一般有轻、中度贫血。活动期患者血小板增高。,血沉快、,C,反应蛋白增高,-,观察疾病活动和严重程度指标。,RF,（,+,）,-,数量和疾病活动和严重程度成正比，但是特异性差。,2,免疫复合物和补体：,免疫复合物阳性、补体升高。,3.,自身抗体：,抗角蛋白抗体、抗核周因子抗体、抗,Sa,抗体、抗环瓜氨酸肽抗体等对,RA,的敏感性较,RF,低，但特异性较,RF,高，达90以上。,有助于,RA,的早期诊断。,4.,关节液检查：关节腔内滑液量增多。有,WBC,和,N,增多。,5,类风湿结节活检：有助于本病的诊断。,23,（一）辅助检查 1血液检查：一般有轻、中度贫血。活动期患者,（一）辅助检查,6,关节,X,线检查：,以手指及腕关节的,X,线片改变,最有价值！,-,关节病变的分期,：关节及周围软组织肿胀，关节端,骨质疏松,：,关节间隙狭窄,：关节面虫蚀样破坏,：关节半脱位和关节破坏后纤维性和骨性强直,24,（一）辅助检查 6关节X线检查：以手指及腕关节的X线片改变,25,25,美国风湿病学会1987年的,RA,分类标准,。,一些早期或不典型的患者，需结合,RA,临床特点，结合抗角蛋白抗体谱等辅助检查进行综合分析。,（二）诊断要点,26,美国风湿病学会1987年的RA分类标准。（二）诊断要点,RA,分类标准 （美国风湿病学会1987年）,晨僵持续1小时(每天)，病程至少6周；,有3个或3个以上的关节肿，至少6周；,腕、掌指、近端指关节肿，至少6周；,对称性关节肿至少6周；,有皮下结节；,手,X,线片改变(至少有骨质疏松和关节间隙的狭窄)；,血清类风湿因子含量升高。,有上述7项中4项者即可诊断为类风湿关节炎。,27,RA分类标准 （美国风湿病学会1987年）晨僵持续,（二）诊断要点,评价类风湿关节炎活动的指标有：,晨僵、类风湿结节、贫血、血小板增多、血沉增快、,C,反应蛋白增高,等。,28,（二）诊断要点 28,鉴别诊断,风湿性关节炎？,29,鉴别诊断风湿性关节炎？29,四、治疗及预防要点,30,30,治疗目的：,减轻症状,控制疾病发展,促进已破坏骨的愈合，改善功能,31,治疗目的：减轻症状31,1.,一般治疗,:,休息、制动、锻炼、理疗等。,2,药物治疗,最主要,（,1,）非甾体类抗炎药：,是,首选,药之一。有解热镇痛作用。,（,2,）慢作用抗风湿药：,能改善,RA,患者的关节症状，阻止关节结构的破坏。,起效较慢。,上两种药物早期、联合应用控制,RA,活动性和防止关节破坏。,32,1.一般治疗:休息、制动、锻炼、理疗等。32,常用的,DMARD,种类,甲氨蝶呤(,methotrexate，MTX),柳氮磺吡啶(,sulfasalazine,),来氟米特(1,eflunomide),羟氯喹(,hydroxychloroquine,),金制剂(,gold salts),青霉胺(,penicillamine,),硫唑嘌呤(,azathioprine,),环孢素(,ciclosporin,),肿瘤坏死因子(,TNF),拮抗剂,33,常用的DMARD种类甲氨蝶呤(methotrexate，MT,（,3,）糖皮质激素：,强大的抗炎作用，可迅速缓解关节炎症状，改善关节功能。,适用于有,关节外症状,者或关节炎明显或急性发作者。,长期应用不良反应多。,（,4,）植物药制剂：,雷公藤总苷、青藤碱等。,3,手术治疗：,适用关节畸形、失去功能者。,滑膜切除术、人工关节置换术。,34,（3）糖皮质激素：34,4.,预防要点：,避免寒冷潮湿等诱因,清除慢性感染灶,疾病早期及时治疗,35,4.预防要点：35,课堂小结,类风湿关节炎是自身免疫性疾病。,典型症状,是手足小关节对称性肿、痛、畸形、功能障碍。晨僵是,最突出,临床表现。,3,年内可致残。,以,药物治疗为主,，非甾体类抗炎药与慢作用抗风湿药联合应用。,避免接触寒冷潮湿环境，早期、积极、正确的治疗可使大部分患者病情缓解。,36,课堂小结 类风湿关节炎是自身免疫性疾病。36,复习题,1.,类风湿性关节炎是,A,免疫性疾病,B,内分泌性疾病,C,免疫缺陷性疾病,D,代谢性疾病,E,退化性疾病,37,复习题1.类风湿性关节炎是37,2,类风湿性关节炎最早出现的部位是,A,足趾,B,膝关节,C,踝关节,D,肘关节,E,腕、掌指、近端指关节,38,2类风湿性关节炎最早出现的部位是38,3,患者，女性，,53,岁，双手腕关节肿痛,3,个月，双手第,3,、,4,指间关节及第,2,掌指关节肿痛,2,个月，晨僵,2,小时，低热，最可能的疾病诊断是,A,系统性红斑狼疮,B,风湿性关节炎,C,多发性肌炎,D,类风湿性关节炎,E,重症肌无力,39,3患者，女性，53岁，双手腕关节肿痛3个月，双手第3、4指,4.,风湿性疾病如系统性红斑狼疮、类风湿关节炎最主要的治疗目的是,A,减轻和缓解症状,B,防止反复发作,C,心理安慰,D,康复,E,防止并发症,5.,风湿性关节炎的特点为,A,指间小关节疼痛,B,四肢大关节固定性肿痛,C,四肢大关节游走性肿痛,D,易出现关节畸型,E,RF,（,+,）,6.,在类风湿性关节炎中最先受累的关节组织是,A,骨组织,B,软骨组织,C,滑膜组织,D,韧带,E,血管翳,40,4.风湿性疾病如系统性红斑狼疮、类风湿关节炎最主要的治疗目的,7.,类风湿性关节炎的表现哪一条不正确,A,可有骨质破坏,B,骶髂关节被累及,C,好发于手、腕、足的小关节,D,好发于末端指间关节,E,多关节受累,8.,哪项不是类风湿性关节炎的常见关节表现,A,晨僵,B,关节肿胀,C,关节痛及压痛,D,游走性关节红、肿、热、痛,E,关节畸形,41,7.类风湿性关节炎的表现哪一条不正确 41,thank you!,42,thank you!42,