,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,急性心肌梗塞的循证医学,急性心肌梗塞的循证医学,1,AMI循证医学 制定AMI诊疗指南 循证医学 修订诊疗指南 降低AMI的病死率,AMI循证医学 制定AMI诊疗指南,2,阿司匹林,1 作用机制,AS TXA,2,AMI,2 适应症,3 临床试验（见表1）,阿司匹林1 作用机制,3,试验名称 随访时间,治疗组,对照组,P n/N%n/N%ISIS2 5周 804/8587 9.4 1016/8600 11.8 0.001 PARIS1 41月 81/810 10.5 52/406 12.8 NS PARIS2 23.4月 76/1563 4.9 81/1565 5.2 0.05 AMIS 38月 197/2267 8.7 181/2257 8.0 NS 合计 1158/13227 8.8 1330/12828 10.4 0.001,表1 阿斯匹林对AMI死亡率的影响,试验名称 随访时间,4,抗血小板药物,b,/a受体拮抗剂,1作用机制,2适应症,3大规模临床试验（表2）,抗血小板药物b/a受体拮抗剂1作用机制,5,表2 ,b,/a受体拮抗剂对心血管事件发生率（%）的影响,试验名称 总例数 随访时间 治疗组 对照组 P值,EPIC（1997）2099 30天 9.8 12.8 0.05,EPILOG(1997)2792 30 5.3 11.7 0.001,EPISTENT(1997)2399 30 6.1 10.8 0.001,TAMI-8(1993)70 7天 13.0 20.0,AMIT(1999)200 30天 2.0 9.2,ADMIRAL(1999)300 30天 11.0 20.0,合计 7860 7.8 14.2 0.01,表2 b/a受体拮抗剂对心血管事件发生率（%）的影响,6,b,/a受体拮抗剂安全性,试验名称 治疗组 对照组 P值,ADMI 2.6 4.0 NS,EPISTENT 1.4 2.0 NS,EPIC 7.7 4.5 NS,EPILOG 3.5 3.1 NS,表3 ,b,/a受体拮抗剂与肝素对照观察大出血发生率（%）,b/a受体拮抗剂安全性表3 b/a受体拮抗剂与肝素,7,华法令,1作用机制,2安全性,3临床试验（表4、5）,华法令1作用机制,8,试验名称 例数 随访时间 华法令组（%）阿斯匹林组（%）P值,Pak Smith等(1986)1214 37月 15.0 20.0 0.05,合计4618 11.4 13.5 0.05,表4 华法令与阿斯匹林对AMI死亡率的影响,表4 华法令与阿斯匹林对AMI死亡率的影响,9,表5华法令与阿斯匹林对AMI的,再梗发生率的影响,试验名称 例数 随访时间 华法令组（%）阿斯匹林组（%）P值,Pal Smith等 1214 37月 13.5(82/607)15.5(94/607)0.05,ASPECT 3404 37月 6.7(114/1700)14.2(242/1704)0.01,合计 4618 8.5(196/2307)14.5(336/2311)0.01,表5华法令与阿斯匹林对AMI的,10,华法令,安全性,试验名称 例数 随访时间 华法令组（%）阿斯匹林组（%）P值,Pal Smith等 1214 37月 11.4(69/607)4.1(25/607)0.05,合计 4618 6.2(142/2307)1.9(44/2311)0.01,表6 与阿斯匹林大出血发生率比较,华法令安全性表6 与阿斯匹林大出血发生率比较,11,硝酸盐类制剂,1作用机制,2适应性,3禁忌症,4临床试验（表7）,硝酸盐类制剂 1作用机制,12,表7 硝酸盐类对AMI死亡率的影响,试验名称 入选 随访,治 疗 组,对 照 组,P值,时间 时间 n/N%n/N%,SNMI 12h 1月 9/163 6.0 20/165 12.0 0.05,VACS 24h 3月 60/407 17.0 77/405 19.0 NS,PINMI 12h 3月 11/56 20.0 11/48 23.0 NS,INGMI 9.5h 3月 24/154 16.0 44/156 28.0 0.01,ISIS-4 24h 5周 1913/27369 6.98 1981/27428 7.22 NS,GISSI-3 24h 6周 617/9453 6.53 740/9853 7.51 NS,合计 2634/37602 7.00 2873/38055 7.55 NS,表7 硝酸盐类对AMI死亡率的影响,13,ACEI,1、扩张动静脉、减轻心肌负荷，改善心功能；,2、扩张血管、减轻心肌负荷，降低心肌耗氧量，缩小梗死范围；,3、,减轻或预防心肌和血管重塑；,4、,抗动脉粥样硬化作用：,（1）,血管细胞内钙超载是促进动脉粥样硬化的原因之一，ACEI可减少钙离子内流，达到抗动脉粥样硬化作用；,（2）,卡托普利对患有遗传性高脂血症兔的粥样斑块形成有抑制作用；,（3）,ACEI有轻度降胆固醇作用：Costa用卡托普利治疗高胆固醇血症的病人，6个月后胆固醇由7.54mmol/L降至6.16mmol/L。,5、抗心律失常作用：ACEI抗心律失常作用机制尚不清楚，但Muller发现培哚普利，川哚普利可降低室颤阈，减少室颤发生率。,6、其他：改善胰岛素抵抗作用，改善迷走神经张力，抑制缓激肽和前列环素的降解作用，这些作用均对AMI的病人有不同程度的保护作用。,ACEI1、扩张动静脉、减轻心肌负荷，改善心功能；,14,1适应性 2禁忌症 3临床试验（表8）,ACEI,1适应性 2禁忌症 3临床试验（表8）,15,表8 ACEI对AMI死亡率的影响,试验名称 入选 随访,治疗组,对照组,P,时间 时间 n/N%n/N%,ISIS-4 24h 35D 1886/27442 6.87 2008/27382 7.33 0.04,GISSI-3 24h 42D 597/9435 6.33 673/9460 7.11 0.05,CCS-1 36h 28D 572/6323 9.06 613/6308 9.72 0.22,CONSENSUS-224h 30D 219/3044 7.19 2486/46196 7.55 0.30,CONSENSUS-2 180D 312/3044 10.25 286/3046 9.39 0.26,AIRE 3-10D 450D 170/10441 6.93 222/9822 2.61 0.05,SAVE 3-16D 1260D 228/1115 20.45 275/11116 24.64 0.01,合计3765/483237.794077/482948.440.05 _,Borber等(1975)普萘洛尔 500 90天 17.0 15.2 0.05 +,NTS(1978)塞吗洛尔 1884 28天 12.3 6.1 0.05 +,BHAT(1980)普萘洛尔 3837 25.1月 9.8 7.2 0.05 +,Julian等 普萘洛尔 1456 1年 8.9 7.3 0.05 +,合计 8273 9.1 7.3 0.05+,表9 -受体阻滞剂对AMI死亡率的影响试验名称,18,试验名称 药物 例数 观察时间 治疗组 对照组 P值,PREMIS(1984)普萘洛尔 735 27小时 4.1 3.8 0.05,ISIS-1(1985)普萘洛尔 16027 7天 9.8 13.9 0.05,LIT(1987)美多心安 2395 18月 3.5 4.5 0.05,APSI(1990)醋丁洛尔 607 12月 5.7 11.0 0.05,BMS(1995)美多心安 800 3月 8.7 9.1 0.05,BBPP(1998)普萘洛尔 13679 21天 9.8 13.9 0.05,合计 40021 6.6 13.9 0.01,表10 -受体阻滞剂对AMI死亡率的影响,试验名称 药物 例数,19,钙拮抗剂,1作用机制,2适应性,3临床试验(表11),钙拮抗剂 1作用机制,20,试验名称 药物 总例数 随访时间 治疗组（%）对照组（%）,SPRINT(1988)硝苯地平 2276 21天 5.8(65/1130)5.7(165/1146),TRENT(1986)硝苯地平 2871 30天 10.2(146/1429)9.3(134/1442),NNMT(1984)硝苯地平 227 42天 8.9(10/112)8.7(10/115),MDPIT(1991)硫氮卓酮 2466 25月 13.5(167/1232)13.5(166/1234),DRNQN(1986)硫氮卓酮 576 14天 3.8(11/287)3.1(9/289),INTERCEPT,(2000)硫氮卓酮 874 6月 1.6%(7/430）1.4%(6/444）,NORDIL(2000)硫氮卓酮 10881 4.5,年 0.52%（28/5410）0.46%(25/5471）,DAVIT-2(1986)维拉帕米 1775 16月 11.1(98/878)13.8(124/897),DAVIT-1(1984)维拉帕米 1436 6月 12.8(92/717)13.8(100/719),合计 23382 5.37(624/11625)6.3(739/11757),注：以上各组P值均0.05,表11 钙拮抗剂对AMI死亡率的影响,表11 钙拮抗剂对AMI死亡率的影响,21,溶栓疗法,1疗效,2时间窗,3年龄问题（表12）,溶栓疗法 1疗效,22,溶栓组（%）对照组（%）,6h）,既往用过SK ,有CABG史 ,心源性休克 ,院前疗用 ,费用限制 ,表16 溶栓药物的选择,27,合并用药,ISSI-3比较了SK、r-tPA、APSAC三种溶栓剂的疗效的同时，还比较在溶栓基础上加用阿斯匹林、肝素+阿斯匹林作了对比研究,加阿斯匹林组5周病死率为10.5%，脑出血发生率0.4%,肝素+阿斯匹林组5周病死率为10.0%，P0.05，脑出血发生率为0.6%,脑出血发生率比较 P0.01,合并用药 ISSI-3比较了SK、r-tPA、APSAC三,28,介入治疗,适应症,临床试验（表17）,介入治疗+药物治疗,介入治疗 适应症,29,表17 介入治疗对AMI住院期间死亡率的影响,试验名称 总例数,药物组,介入组,n/N%n/N%,PAMI-1(1995)395 12/195 6.5 5/200 2.5,ECSG-4 367 6/184 3.0 13/183 7.0,SWIFT 800 31/631 5.0 10/169 5.8,SIAM 324 10/166 6.0 14/158 8.9,PAMI-2(1949)908 34/908 3.7,DANAMI(1997)1008 18/505 3.6 22/503 4.4,Garciae等 312 2/312 0.6,南京市一院 718 31/402 7.7 12/316 3.7,合计 4832 108/2083 5.2 107/2749 3.9,注：以上各组P值均0.05,表17 介入治疗对AMI住院期间死亡率的影响试验名称,30,结束语,1AMI的治疗是一项综合性治疗,2根据病人具体情况，制订治疗方案,3,结合本单位实际情况制订切实可行的治疗方案。,4AMI 在治疗方案制订后应加强监护，及时发现病情变化，据变化的情况，重新修订方案，以适应病情变化。,结束语 1AMI的治疗是一项综合性治疗,31,谢谢诸位！,谢谢诸位！,32,