单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,肺栓塞的早期诊断,第三军医大学新桥医院全军心血管病研究所,黄 岚 周音频,定义,血栓或其他性质的栓子（气体、羊水、脂肪等）顺血流堵塞肺动脉,绝大多数肺栓塞的栓子来源是下肢深静脉血栓形成（,DVT,），肺栓塞,+DVT,合称静脉血栓栓塞症。,流行病学特点,发病率：美国每年新发病例,65,万，在心血管疾病中仅次于冠心病和高血压,国内尸检资料：肺动脉栓塞占尸检总数的,4,11,国内既往认为发病率少，实际是误诊和漏诊率高。,流行病学特点,国外报告误诊率为,67,73,国内阜外和中日友好医院报告为,79,及,82.9,病死率：美国报告,32,危险因素,原发性：遗传变异引起。抗凝或纤溶物质的先天异常：抗凝血酶,III,缺乏、遗传性蛋白,C,缺乏症、蛋白,S,缺乏症,继发性：后天获得的多种病理生理异常,下肢和盆腔静脉血栓形成、血栓性静脉炎,下肢静脉曲张,长期卧床或不活动（乘机、乘车）,慢性心肺疾病,手术（特别是骨科和盆腔手术）,创伤、恶性肿瘤、肥胖、血液病、妊娠,发病诱因,结 局,有,11,的肺栓塞死亡发生在发病后,1,小时内,反复栓塞会导致慢性血栓栓塞性肺动脉高压,肺栓塞症状,主要取决于栓子的大小、数量、栓塞的部位及患者是否存在心、肺等器官的基础疾病。,大的栓子可以引起血流动力学不稳定甚至急性右心衰竭，主要表现紫绀、昏厥、猝死等。,肺栓塞症状,昏厥可作为唯一或首发症状。较小的栓子可无任何临床症状。,引起肺梗死时，临床上可出现“三联征”：胸痛、呼吸困难、咯血，但临床不多见。,肺栓塞体征,呼吸频率增快、心率快、血压下降、发绀,肺部湿罗音或哮鸣、胸腔积液征,P2,亢进分裂、三尖瓣区收缩期杂音,右心负荷加重：颈静脉充盈、肝颈征阳性、,下肢水肿,血气分析,表现为双低（低氧、低碳酸血症）,呼吸性碱中毒,20,急性肺栓塞血气分析结果正常,D,二聚体检测,对肺栓塞的敏感性,92,100,特异性,40,43,ELISA,法定量测定血浆,D,-,二聚体，低于,500,g,L,有排除诊断意义,心电图检查,无特异性，早期可有广泛,ST,T,和,T,波改变,在急性肺动脉高压时可表现电轴右偏和,S,I,Q,III,T,III,右室肥大,心脏超声,除外其他心血管疾患方面有重要意义,右室壁运动幅度降低,肺动脉高压,/,右心室高负荷表现：右心室和,(,或,),右心房扩大，三尖瓣反流以及室间隔运动异常，肺动脉干增宽,偶可发现肺动脉近端或右心腔血栓。,胸部,X,线片,肺纹理稀疏、纤细,肺动脉段突出或瘤样扩张,可出现盘状肺不张,发生肺梗死时可见楔形阴影或胸腔积液,胸部,CT,（,主要选择多排螺旋,CT,或电子束,CT,）,具有无创、扫描速度快、图像清晰的特点,可判断肺动脉栓塞部位及范围,肺动脉栓塞程度及形态,特异度和敏感度均高,肺动脉,/,主动脉比值增加，肺动脉内低密度充盈缺损,核磁共振,仅对肺段以上肺动脉血栓诊断的敏感度和特异度均高,可用于造影剂过敏者,肺通气灌注扫描,与通气显像不匹配的呈肺段分布的肺灌注缺损,优点：可同时行双下肢静脉显像,可鉴别慢性血栓,/,栓塞性肺动脉高压,J,Nucl,Med,2007,48(5):680-684,肺动脉造影,是诊断肺栓塞的“金标准”,在其他检查难以肯定诊断时,无禁忌证应果断进行造影检查,双下肢检查,静脉放射性核素造影,血管超声多普勒检查,肢体电阻抗容积描记,下肢静脉直接造影检查,早期诊断的重要性,未诊断和预防的肺栓塞死亡率,约,20,30,经积极预防的死亡率可下降为,2,8,早期诊断要点,体检以非特异性表现多见,重视临床表现和病史非常重要,早期诊断要点,仔细识别外伤、手术、长期卧床、心衰、,妊娠与分娩、恶性肿瘤、慢性感染性疾病,等危险因素,早期诊断要点,出现与原发病不吻合的症状都应高度警惕,如突然出现的呼吸困难,或同时伴循环不稳定,或原来的呼吸困难不明原因突然加重,或心功能稳定的病人，突然心功能不全加重,临床怀疑急性肺栓塞,病史、体检、心电图、,超声、,D,二聚体,螺旋,CT,放射性核素,螺旋,CT,明确诊断,治疗,可疑,肺动脉造影,正常,随访,放射性核素,V/Q,低度可能,临床低度怀疑,螺旋,CT,/,肺动脉造影,高度可能,治疗,随访,中度可能,临床高度怀疑,小 结,医生应建立新的概念：,肺栓塞及深静脉血栓是体循环血栓症存在的不同形式,临床拟诊肺栓塞时，应同时检查下肢静脉,小 结,由于核素检查的局限和肺动脉造影有创性,检查最小死亡率和最大效,/,价比应是,CT,肺动脉造影下肢静脉多普勒超声，为临床最优无创选择,谢谢！,