,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,*,*,*,单击此处编辑母版标题样式,高血压的合理用药,高血压的合理用药,1,定义,流行病学,危险分层,降压治疗,认识误区,目录,定义目录,2,高血压,是一种以动脉血压持续升高为特征的,进行性心血管损害的疾病,诊断标准：未服抗高血压药情况下，非同日,3,次血压测量，血压均为收缩压,140mmHg,和,/,或舒张压,90mmHg,高血压的定义,高血压是一种以动脉血压持续升高为特征的高血压的定义,3,高血压新定义,高血压,是一个有许多病因引起的处于不断进展状态的心血管综合征，可导致心脏和血管功能和结构的改变,新定义把高血压,从单纯的血压读数扩大到了包括总的心血管危险因素,ASH,，,2005.5.16,高血压新定义高血压是一个有许多病因引起的处于不断进展状态的心,4,流行病学,我国流行病调查资料（,2002,年）表明：,35-74,岁的成年人高血压患病率为,27.2%,，即目前全国约有,2,亿以上高血压患者,高血压患病率十年上升,25%,而高血压的知晓率,（,30.2%,）,，治疗率,（,24.7%,）,，和控制率,（,6.1%,）,，都非常低,流行病学,5,我国,2,亿高血压患者就诊区域分布；,90%,分布在城镇社区乡村,基层（社区和乡村）是高血压防治的,主战场,基层医生是防治高血压的,主力军,2000,万人,6000,万人,1.2,亿人,我国2亿高血压患者就诊区域分布；90%分布在城镇社区乡村,6,高血压与哪些因素有关,高血压与哪些因素有关,7,高血压患者危险分层,：平均危险；：低度危险增加；：中度危险增加；：高度危险增加；：极高度危险增加,高血压患者危险分层：平均危险；：低度危险增加；：中度,8,9,高血压为什么造成危害,血压高，动脉壁承受的负担大,其一，动脉逐渐失去弹性而变硬变脆，最终造成血管破裂，引起出血,其二，动脉管壁增厚，动脉粥样硬化，管腔狭窄，造成供血不足，严重者动脉阻塞，造成心肌梗死、脑梗死等并发症,动脉硬化使血压进一步升高，血压升高又加剧动脉硬化，从而陷入恶性循环。同时，高脂血症、糖尿病，动脉硬化的进展速度加快,9高血压为什么造成危害血压高，动脉壁承受的负担大其二，动脉管,9,10,高血压的危害,10高血压的危害,10,降压治疗四大目标,控制,（长期、有效、平稳）,血压,水平,预防,(,逆转,),心、脑、肾等靶器官,损害,减少,心、脑血管疾病的发病和,死亡,改善,生活,质量,降压治疗四大目标 控制（长期、有效、平稳）血压水平,11,目标血压：,普通高血压患者血压降至,140/90 mmHg,以下,老年（,65,岁）患者的收缩压降至,150/,90,mmHg,以下,如能耐受,可进一步降低,140/90 mmHg,一般糖尿病或慢性肾病患者血压目标可以再适度降低,130/80 mmHg,降压目标血压值,降压目标血压值,12,13,高血压的治疗,健康的生活方式是高血压防治的基石,合理使用降压药是血压达标的关键,健康生活方式,服用降压药物,+,二者缺一不可,13高血压的治疗健康的生活方式是高血压防治的基石健康生活方式,13,14,健康生活方式的意义,14健康生活方式的意义,14,高血压药物治疗的原则,小剂量开始（每类药,均可首选,）,尽早治疗、合理联合、兼顾合并症,24,小时平稳降压，尽量用长效药（,T/P,50%,）,个体化,治疗,高血压药物治疗的原则小剂量开始（每类药均可首选）,15,16,理想的降压药的标准,好的降压疗效，平稳达标、尽早达标、长期达标,除了有效降压，有心血管保护作用,长效制剂，平稳降压，一日一次，服用方便,副作用小，安全性、耐受性好，易于长期坚持服药,降低患者血压水平比选择降压药的种类更重要,16理想的降压药的标准 好的降压疗效，平稳达标、尽早达标、长,16,常用的降压药物,钙拮抗剂,利尿药,血管紧张素转换酶抑制剂,(ACEI),血管紧张素,受体拮抗剂,(ARB),-,受体阻滞剂,单片复方制剂,中国高血压防治指南,2010,常用的降压药物 钙拮抗剂中国高血压防治指南2010,17,18,二氢吡啶类钙拮抗剂（,CCB),优势,无绝对禁忌症,CCB,具有较好抗动脉硬化效果,是联合空间最广的药物,强效降压,高钠摄入不影响疗效,非甾体抗炎药不干扰降压作用,18二氢吡啶类钙拮抗剂（CCB)优势,18,CCB:,中国人使用最多的降压药,ims chpa 2007q2 mat,香港,大陆,台湾,CCB:中国人使用最多的降压药ims chpa,19,20,噻嗪类利尿剂,不良反应,长期大剂量使用时会增加胰岛素抵抗,存在低血钾的风险,增加高尿酸的风险,糖、脂代谢影响,20噻嗪类利尿剂 不良反应,20,氢氯噻嗪,作用机制主要抑制远端小管前段和近端小管（作用较轻）对氯化钠的重吸收，从而增加远端小管和集合管的,Na+-K+,交换,“低上限”利尿作用：较低剂量就能达到最大效应，,12.5mg qd,，达到全效的降压作用最多,6,周时间,1-2h,起效，维持,16-24,小时,GFR30ml/min,时失效,氢氯噻嗪作用机制主要抑制远端小管前段和近端小管（作用较轻）对,21,吲哒帕胺（,钠催离,/,寿比山）,利尿、钙离子拮抗作用,半衰期,14-16,小时，持续,24,小时降压作用,对血糖、血脂、尿酸、血钾的影响较轻,磺胺药过敏者禁用,吲哒帕胺（钠催离/寿比山）,22,RAAS,抑制剂：,ACEI,和,ARB,ACEI/ARB,具有较好的改善胰岛素抵抗和肾脏保护作用,RAAS抑制剂：ACEI 和 ARBACEI/ARB具有较好,23,24,死亡,肾小球滤过率,蛋白尿,醛固酮分泌,肾小球硬化,血管紧张素,动脉粥样硬化,血管收缩,血管过度增生,内皮功能障碍,左室肥厚,纤维化,重构,细胞凋亡,中风,高血压,MI,心力衰竭,肾功能衰竭,肾素,-,血管紧张素,-,醛固酮,(RAAS),系统：血管紧张素,和靶器官损害,血管紧张素转换酶抑制剂,(,ACEI),和,血管紧张素,受体拮抗剂,(ARB),24死亡肾小球滤过率蛋白尿醛固酮分泌肾小球硬化血管紧张素,24,25,受体阻滞剂,注意事项,哮喘或高度房室传导阻滞患者禁用,慢性阻塞性肺疾病、心率,60,次,/min,者慎用,25 受体阻滞剂注意事项,25,受体阻滞剂使用几点注意事项,小剂量开始，根据心率、血压逐渐加量,常见的副作用是乏力，偶有性功能下降,非选择性,受体阻滞剂对糖、脂代谢有影响,可引起支气管痉挛,不能突然停药,60,岁以上患者，如无快速心律失常、冠心病等，不,推荐,受体阻滞剂作为初始治疗的用药选择,受体阻滞剂使用几点注意事项 小剂量开始，根据心率、血压逐渐,26,27,固定复方制剂（,SPC,）,传统,SPC,：北京降压,0,号、复方降压片、罗布麻,珍菊降压片,新型的,SPC,：,缬沙坦,/,氨氯地平,氯沙坦,/,氢氯噻嗪,厄贝沙坦,/,氢氯噻嗪,缬沙坦,/,氢氯噻嗪,培哚普利,/,吲达帕胺等,多效,SPC,：氨氯地平,/,阿托伐他汀、依那普利,/,叶酸,27固定复方制剂（SPC）传统SPC：北京降压0号、复方降压,27,采取各药的按需剂量配比处方，其优点,是可以根据临床需要调整品种和剂量,采用固定配比处方，其优点是方便，有,利于提高病人的依从性,不主张同类药物联用（如,ACEI,和,ARB,）,合并用药的两种方式,合并用药的两种方式,28,29,联合用药方案,两种药物联合：,钙拮抗剂和,ACEI/ARB,钙拮抗和,受体阻滞剂,钙拮抗剂和小剂量利尿剂,ACEI/ARB和小剂量利尿剂,三种药物联合：(一般含利尿剂),钙拮抗剂、ACEI/ARB和利尿剂,钙拮抗剂、ACEI/ARB和受体阻滞剂,ESC/ESH 2007,29联合用药方案两种药物联合：ESC/ESH 2007,29,30,C+A A+D C+D C+B F,C+D+A C+A+B A+D+,C+A+D C+A+B A+D+,C+A A+D C+B C+D F,C A D B,降压治疗方案,确诊高血压,血压,160/100mmHg,低危，中危患者,血压,160/100mmHg,高危患者（伴心脑血管病或糖尿病）,对象：,第一步,第二步,加其它降压药，如可乐定等,第三步,注：,A,：,ACEI,或,ARB,，,B,：,阻滞剂,C,：钙拮抗剂,D,：利尿剂,F:,复方制剂,ACEI,：血管紧张素转换酶抑制剂；,ARB,：血管紧张素,受体拮抗剂；：阻滞剂,治疗中血压未达标，可原药加量或加另外一种药,30C+A A+D C+D,30,对同时患,HTN,和,DM,的患者而言，有效控制血糖,很重要,FBG,6mmol/l,HBA1C6.5,对所有,DM,患者均提倡非药物治疗，尤其应注,意减重和减少盐的摄入,目标血压应,130/80mmHg,而血压处于正常高,值时即应开始应用降压药物进行治疗,ARB,为首选,糖尿病人的降压治疗,对同时患HTN和DM的患者而言，有效控制血糖 糖尿病人的降,31,肾功能不全与心血管事件发生风险极高有关,防止肾功能不全进展的两项基本要求,严格控制血压（,130/80mmHg,）,降低尿蛋白水平，使其尽可能接近正常,为了达到目标血压，通常需要联用多种降压药物（包括袢利尿剂）,肾功能不全病人的降压治疗,肾功能不全与心血管事件发生风险极高有关肾功能不全病人的降压,32,对有卒中或,TIA,发作患者,降压治疗可显著降低卒,中的复发率,临床试验证实，获益在很大程度上取决于血压下,降本身，因此可以使用各种药物和合理的联合治,疗方案降压,急性期不主张降压,脑血管疾病的降压治疗,对有卒中或TIA发作患者,降压治疗可显著降低卒 脑血管疾病,33,老年高血压的特点,老年前期就患有高血压,演进而来,由于大动脉弹性减退，顺应性下降，而成为单,纯收缩期高血压，脉压增大,常有不同程度的心、脑、肾等靶器官损害,血压波动，易发生体位性低血压（直立时血压下,降,10mmHg),剂量调整应缓慢,老年高血压的特点 老年前期就患有高血压,演进而来,34,老年人降压药物的选择,老年高血压,5,大类降压药均安全有效，多数指南推荐,CCB,和利尿剂、,ACEI,或,ARB,不推荐,受体阻滞剂作为初始治疗的用药,血压波动较大，需备一点短效药物如开博通备用,老年人降压药物的选择老年高血压5大类降压药均安全有效,35,定义,血压显著升高伴（或不伴）急性靶器官功能不全（如高血压脑病、心肌梗死、不稳定性心绞痛、肺水肿、子痫、脑卒中、头部创伤、致命性动脉出血或夹层动脉瘤）需静脉用药、在,30-60,分钟内使血压降低到安全水平,高血压急症、亚急症处理原则,及时性降压：静脉用药,控制性降压：平均动脉压较治疗前降低,20-30%,（,1h,内）,2,-,6小时达安全水平，约160/100mmHg,24h-48h,逐步降至正常,合理选择药物：起效快,高血压急症、亚急症的处理,定义 血压显著升高伴（或不伴）急性靶器官功能不全（如高血压脑,36,常用药物,硝普钠：适用于大多数高血压急症，尤其合并高血压脑病。肾功能不全慎用,硝酸甘油：多数高血压急症，尤其合并,ACS,酚妥拉明：嗜铬细胞瘤,拉贝洛尔：大多数高血压急症,尼卡地平：脑血管病,乌拉地尔：,高血压急症的处理,常用药物高血压急症的处理,37,顽固性高血压,定义：,在生活方式改善的基础上，规律服用,3,种作用机制不同,的降压药（包括利尿剂），血压仍不达标,原因：,排除“假性顽固性高血压”，如测血压方法不当,药物相关原因：顺从性差，药物选择不当,(,剂量偏,低、联合用药不够合理,),，以及同时在用升压的药物,未改变不良生活方