,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,ppt课件,*,Click to edit Master title style,LOGO,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,ppt课件,*,医疗机构病历管理规定（,2013,年版）,释 义,1,ppt课件,医疗机构病历管理规定（2013年版）1ppt课件,主要内容,一、修订背景,二、修订原则,三、主要修改内容,四,、,医疗机构病历管理规定（,2013,年版）,2,ppt课件,主要内容一、修订背景2ppt课件,关于印发,医疗机构病历管理规定,(2013,年版）,的通知（卫医发,201331,号）,各省、自治区、直辖市卫生厅局（卫生计生委）、中医药管理局，新疆生产建设兵团卫生局：为进一步强化医疗机构病历管理，维护医患双方的合法权益，使病历管理满足现代化医院管理的需要，国家卫生计生委和国家中医药管理局组织专家对,2002,年下发的,医疗机构病历管理规定,进行了修订，形成了,医疗机构病历管理规定（,2013,年版）,（可以从国家卫生计生委网站下载）。现印发给你们，请遵照执行。,国家卫生计生委 国家中医药管理局,2013,年,11,月,20,日,3,ppt课件,关于印发医疗机构病历管理规定(2013年版）的通知（卫,本规定自,2014,年,1,月,1,日起施行。原卫生部和国家中医药管理局于,2002,年公布的,医疗机构病历管理规定,（卫医发,2002193,号）同时废止。,4,ppt课件,本规定自2014年1月1日起施行。原卫生部和国家中医药管理,一、修订背景,原卫生部,2002,年,医疗机构病历管理规定,；,随着我国社会经济的发展以及医药卫生体制改革的深化，医疗机构病历管理面临一些新情况、新问题，不能满足现代化医疗管理需要；,组织有关专家进行了修订，并征求了国家中医药管理局、委内有关司局，以及,31,个省（区、市）卫生厅局（卫生计生委）医政处的意见；,5,ppt课件,一、修订背景原卫生部2002年医疗机构病历管理规定；5,二、修订原则,对,2002,版的主要内容进行了保留和完善，,同时体现医药卫生体制改革有关精神及新形势下病历管理工作的新要求，并与近年出台的相关法律法规等做好衔接。,6,ppt课件,二、修订原则对2002版的主要内容进行了保留和完善，6ppt,三、主要修改内容,（,一）文件整体系统性、条理性加强。,2002,年,:,共,23,条，未划分章。,2013,版,:,分成,7,章，共,32,条，,从总则等七个方面作了更为系统、清晰的规定。,7,ppt课件,三、主要修改内容（一）文件整体系统性、条理性加强。7pp,（,二）内容更加详实、具体、完善；与相关法律法规、规范做好衔接；体现新形势下病历管理工作特点。,8,ppt课件,（二）内容更加详实、具体、完善；与相关法律法规、规范做好衔接,增加：,规定,的适用范围,;,病历书写、排序及病案装订等有关要求,;,封存病历和启封的相关规定；,住院病历的保存时间，,电子病历管理相关内容；,输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书等。,9,ppt课件,9ppt课件,明确、修订：,医疗机构内管理病历质量的部门；,化验结果归入或录入门（急）诊病历的要求；,借阅病历的具体要求；,医疗机构变更名称或撤销后的保存要求；,门（急）诊病历的归档时间。,10,ppt课件,明确、修订：10ppt课件,（三）符合临床工作实际，更加注重医患双方权益维护。,2002,版规定封存的病历可以是复印件，而在实际工作中往往封存病历原件。,2013,版明确规定签封病历的复制件，并规定未完成的病历在封存后，病历原件可以继续记录和使用，既保证病历资料封存，又维护正常的诊疗秩序。,11,ppt课件,（三）符合临床工作实际，更加注重医患双方权益维护。20,四、,医疗机构病历管理规定（,2013,年版）,第一章 总则,第二章 病历的建立,第三章 病历的保管,第四章 病历的借阅与复制,第五章 病历的封存与启封,第六章 病历的保存,第七章 附则,12,ppt课件,四、医疗机构病历管理规定（2013年版）第一章 总则,第一章 总则,第一条为加强医疗机构病历管理，保障医疗质量与安全，维护医患双方的合法权益，制定本规定。,第二条,病历,是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门,(,急,),诊病历和住院病历。病历归档以后形成,病案。,病历：,病案：,13,ppt课件,第一章 总则第一条为加强医疗机构病历管理，保障医疗质量与,第三条 本规定适用于,各级各类医疗机构,对病历的管理。,适用范围,医疗机构：,14,ppt课件,第三条 本规定适用于各级各类医疗机构对病历的管理。14pp,第四条 按照病历记录形式不同，可区分为,纸质病历和电子病历,。,电子病历与纸质病历具有同等效力,。,纸质病历,：,电子病历,：,电子,签名,15,ppt课件,第四条 按照病历记录形式不同，可区分为纸质病历和电子病历。,第五条 医疗机构应当建立健全,病历管理制度，,设置病案管理部门或者配备专,(,兼,),职人员，负责病历和病案管理工作。医疗机构应当建立病历质量定期检查、评估与反馈制度。医疗机构医务部门负责病历的质量管理。,病历和病案管理部门,：,病历质量管理负责部门,：,病历管理制度,：,16,ppt课件,第五条 医疗机构应当建立健全病历管理制度，设置病案管理部门,第六条 医疗机构及其医务人员应当严格保护患者隐私，禁止以非医疗、教学、研究目的泄露患者的病历资料。,17,ppt课件,第六条 医疗机构及其医务人员应当严格保护患者隐私，禁止以非,第二章 病历的建立,第七条 医疗机构应当建立门,(,急,),诊病历和住院,病历编号,制度，为同一患者建立唯一的标识号码。已建立电子病历的医疗机构，应当将病历标识号码与患者身份证明编号相关联，使用标识号码和身份证明编号均能对病历进行检索。门,(,急,),诊病历和住院病历应当标注,页码,或者电子页码。,病历编号,：,唯一,标注页码,：,18,ppt课件,第二章 病历的建立第七条 医疗机构应当建立门(急)诊病历,第八条 医务人员应当按照,病历书写基本规范,、,中医病历书写基本规范,、,电子病历基本规范（试行）,和,中医电子病历基本规范（试行）,要求书写病历。,病历书写基本规范,：,电子病历基本规范（试行）,：,19,ppt课件,第八条 医务人员应当按照病历书写基本规范、中医病历书,第九条,住院病历应当按照以下顺序排序,：,体温单、医嘱单、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、死亡记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、会诊记录、病危（重）通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料,。,运行病历：？,20,ppt课件,第九条 住院病历应当按照以下顺序排序：20ppt课件,病案应当按照以下顺序装订保存：,住院病案首页、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、会诊记录、病危（重）通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料、体温单、医嘱单、病重（病危）患者护理记录。,出院病历（病案）：？,21,ppt课件,病案应当按照以下顺序装订保存：21ppt课件,第三章 病历的保管,第十条 门,(,急,),诊病历原则上由患者负责保管。,医疗机构建有门（急）诊病历档案室或者已建立门（急）诊电子病历的，经患者或者其法定代理人同意，其门（急）诊病历可以由医疗机构负责保管。住院病历由医疗机构负责保管。,门,(,急,),诊病历保管,：,住院病历保管,：,22,ppt课件,第三章 病历的保管 第十条 门(急)诊病历原则上由患者负,第十一条 门,(,急,),诊病历由患者保管的，医疗机构应当将检查检验结果及时交由患者保管。,第十二条 门,(,急,),诊病历由医疗机构保管的，医疗机构应当在收到检查检验结果后,24,小时内，将检查检验结果归入或者录入门,(,急,),诊病历，并在每次诊疗活动结束后首个工作日内将门,(,急,),诊病历归档。,门诊检查检验结果：,1,、及时交由患者保管,2,、,24,小时内归入或录入，首个工作日病历归档,23,ppt课件,第十一条 门(急)诊病历由患者保管的，医疗机构应当将检查检,第十三条 患者住院期间，住院病历由所在,病区,统一保管。因医疗活动或者工作需要,须将住院病历带离病区时,应当由病区指定的专门人员负责携带和保管。医疗机构应当在收到住院患者检查检验结果和相关资料后,24,小时内,归入或者录入住院病历。患者出院后，住院病历由病案管理部门或者专,(,兼,),职人员统一保存、管理。,运行病历保管：,出院病历保管：,24,ppt课件,第十三条 患者住院期间，住院病历由所在病区统一保管。因医疗,第十四条 医疗机构应当严格病历管理，任何人不得随意,涂改病历，严禁伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。,25,ppt课件,第十四条 医疗机构应当严格病历管理，任何人不得随意涂改病历,第四章 病历的借阅与复制,第十五条除为患者提供诊疗服务的医务人员，以及经卫生计生行政部门、中医药管理部门或者医疗机构授权的负责病案管理、医疗管理的部门或者人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者病历。,谁能查阅患者病历：,26,ppt课件,第四章 病历的借阅与复制 第十五条除为患者提供诊疗服务的,第十六条 其他医疗机构及医务人员因,科研、教学,需要,查阅、借阅,病历的,应当向患者就诊医疗机构提出申请，经同意并办理相应手续后方可查阅、借阅。查阅后应当立即归还，借阅病历应当在,3,个工作日内,归还。查阅的病历资料不得带离患者就诊医疗机构。,因科研、教学需要查、借阅病历：,人员：,程序：,27,ppt课件,第十六条 其他医疗机构及医务人员因科研、教学需要查阅、借阅,第十七条 医疗机构应当受理下列人员和机构复制或者查阅病历资料的申请，并依规定提供病历,复制或者查阅服务：,（一）患者本人或者其委托代理人；（二）死亡患者,法定继承人,或者其代理人。,受理复制或者查阅病历资料的申请人：,28,ppt课件,第十七条 医疗机构应当受理下列人员和机构复制或者查阅病历,第十八条医疗机构应当指定部门或者专（兼）职人员负责受理复制病历资料的申请。受理申请时，应当要求申请人提供,有关证明材料，,并对申请材料的形式进行审核。（一）申请人为患者本人的，应当提供其,有效身份证明,;,（二）申请人为患者代理人的，应当提供,患者及其代理人的有效身份证明,，以及,居民身份证,和,授权委托书；,（三）申请人为死亡患者法定继承人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人的有效身份证明，死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料；（四）申请人为死亡患者法定继承人代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人及其代理人的有效身份证明，死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料，代理人与法定继承人代理关系的法定证明材料及授权委托书。,29,ppt课件,第十八条医疗机构应当指定部门或者专（兼）职人员负责受理复制,第二十条公安、司法、人力资源社会保障、保险以及负责医疗事故技术鉴定的部门，因办理案件、依法实施专业技术鉴定、医疗保险审核或仲裁、商业保险审核等需要，提出,审核、查阅或者复制病历,资料,要求的,经办人员提供以下证明材料后，医疗机