单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,Pulmonary Hypertension,PH,第一节 肺动脉高压,Pulmonary Hypertension,PH,定 义,属于肺循环疾病，是由多种病因和发病机制引起的以肺血管阻力进行性增加为主要特征的临床,-,病理生理综合征。既可以是肺血管本身的病变，也可以继发于其它心肺疾患，常呈进行性发展，预后不良。,PH,时血管阻力增高，导致右心负荷增大，右心功能不全，肺血流减少，从而引起呼吸困难、胸痛、晕厥等一系列临床表现。,定 义 属于肺循环疾病，是由多种,诊断标准,正常人肺动脉压力为,15,30/5,10mmHg,，平均为,15 mmHg,。,海平面、静息状态下，平均肺动脉压（,PAPm,）,25 mmHg,，或者运动状态下,PAPm,30 mmHg,，即为肺动脉高压。,超声心动图是筛查,PH,最重要的无创检查方法，其拟诊,PH,的推荐标准为肺动脉收缩压,40mmHg.,诊断标准正常人肺动脉压力为1530/510mmHg，平均,肺动脉高压分类,肺动脉高压（动脉型，,PAH,）,左心疾病伴发的肺动脉高压,呼吸系统疾病或缺氧相关性肺动脉高压,慢性血栓和（或）栓塞性肺动脉高压,其它原因所致肺动脉高压,肺动脉高压分类肺动脉高压（动脉型，PAH）,特发性肺动脉高压（,IPAH,）概述,原因不明，多见于育龄妇女,可表现为呼吸困难、胸痛、头晕可晕厥、咯血、乏力等。体征为肺动脉高压和右心功能不全表现。,心电图、胸部X线、超声心动图、血气分析可助诊断。,药物治疗包括血管舒张药、抗凝治疗和强心、利尿等对症治疗。,晚期可行肺移植或心肺联合移植。,特发性肺动脉高压（IPAH）概述原因不明，多见于育龄妇女,第二节 肺血栓栓塞症,Pulmonary Thromboembolism,PTE,第二节 肺血栓栓塞症Pulmonary Thro,肺动脉高压和肺血栓栓塞症ppt课件,肺栓塞（,PE,）：,是以各种栓子阻塞肺动脉系统为发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞等。,相关概念,肺血栓栓塞症（,PTE,）：,为来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为主要临床和病理生理特征。,PTE,为,PE,的最常见类型，占,PE,中的绝大多数，通常所称,PE,即指,PTE,。,肺栓塞（PE）：是以各种栓子阻塞肺动脉系统为发病原因的一组疾,肺梗死（,PI,）：,是指肺动脉发生栓塞后，其支配区的肺组织因血流受阻或中断而发生坏死，称为肺梗死。,肺栓塞接踵发生肺梗死不足,10,，原因是肺有肺,A,和支气管,A,双重血供，而且肺组织可以不经血管而与肺泡气直接进行气体交换。,相关概念,肺梗死（PI）：是指肺动脉发生栓塞后，其支配区的肺组织因血流,引起,PTE,的血栓主要来源于深静脉血栓形成（,DVT,）。,PTE,常为,DVT,的并发症。,DVT,血栓,脂肪 羊水 空气,肺栓塞,肺梗死（,10,）,病 因,引起PTE的血栓主要来源于深静脉血栓形,PET,的危险因素包括,：,静脉血液淤滞,任何可以导致 静脉系统内皮损伤 的因素,血液高凝状态,原发性 继发性,危险因素,PET的危险因素包括：,病理与病理生理,神经体液因素,低氧,肺循环阻力,肺,A,高压,右室后负荷,右心室扩大,右心功能不全,室间隔左移,左心功能受损,冠脉灌注压,心肌血流,心输出量,主动脉内低血压,右房压力,低血压,休克,栓子阻塞肺,A,及其分支,病理与病理生理神经体液因素低氧肺循环阻力右室后负荷右心功,1.,肺泡死腔量,2.,肺血流重新分布，,V/Q,失调,3.,呼吸面积减少,4.,累及胸膜,胸腔积液,低氧,低碳酸血症,呼吸功能不全,病理与病理生理,1.肺泡死腔量低氧病理与病理生理,临床表现,（一）,症状,（,1,）呼吸困难及气促：是最常见的症状，尤以活动后明显。,（,2,）咳嗽、咯血：常为小量咯血，大咯血少见。,（,3,）胸闷、胸痛：包括胸膜炎性胸痛或心绞痛样疼痛。,（,4,）其他：晕厥、恶心、呕吐和焦虑，休克甚至猝死。,临床表现（一）症状（1）呼吸困难及气促：是最常见的症状，尤以,临床表现,（二）,体征,(1),呼吸急促：呼吸频率,20,次,/min,，是最常见的体征；,(2),心动过速，心律失常；,(3),血压变化，严重时可出现血压下降甚至休克；,(4),发绀；,(5),发热：多为低热，少数患者可有中度以上的发热。,临床表现（二）体征(1)呼吸急促：呼吸频率20次/min,临床表现,（二）,体征,(6),肺部可闻及哮鸣音和（或）细湿啰音，偶可闻及血管杂音；,(7),胸腔积液的相应体征；,(8),肺动脉瓣区第二音亢进或分裂，,P2A2,，三尖瓣区收缩期杂音；,(9)DVT,体征：如患肢肿胀、周径增粗、皮肤色素。,临床表现（二）体征(6)肺部可闻及哮鸣音和（或）细湿啰音，偶,辅助检查,（一）动脉血气分析：低氧、低碳酸血症、,P,(A-a),O,2,增大。部分患者结果可以正常。,（二）,ECG,：,V,1,V,4,的,T,波改变和,ST,段异常；部分病例可出现,S,Q,T,征（急性肺源性心脏病图形）；右束支传导阻滞；肺型,P,波；电轴右偏。,ECG,改变即刻出现，随病情发展呈动态变化。,辅助检查（一）动脉血气分析：低氧、低碳酸血症、P(A-a)O,（三）胸部,X,线平片,1.,区域性肺血管纹理变细、稀疏和消失,肺野透亮度,(,多有异常表现，但缺乏特异性,),。,2.,局部浸润性阴影。尖端指向肺门的楔形阴影。肺不张或膨胀不全。,3.,右下肺,A,干增宽或伴截断征。肺,A,段膨隆及右心室扩大征。,4.,患侧横膈抬高。少中量积液。,辅助检查,（三）胸部X线平片辅助检查,螺旋,CT,能够发现段以上肺,A,的栓子，是,PTE,的确诊手段之一。,辅助检查,螺旋CT辅助检查,（四）超声心动图,在提示诊断和除外其它心血管疾患方面有重要价值。严重,PTE,可见右心室和,/,或右心房扩大。室间隔左移和运动异常。近端肺,A,扩张，三尖瓣返流加快。如果右心室壁增厚，提示慢性肺心病，对于明确该病例存在慢性栓塞过程有重要意义。,（五）血浆,D-,二聚体,D,二聚体对急性,PTE,，敏感性高，但特异性较低，其含量,500g/L,可基本排除,PTE,。手术、肿瘤、炎症、感染、组织坏死等均可使,D,二聚体升高。,辅助检查,（四）超声心动图在提示诊断和除外其它心血管疾患方面有重要价,（六）肺核素扫描肺通气,/,灌注扫描是拟诊,PTE,的第一线检查方法。典型的征象是呈肺段分布的肺灌注缺损，如果扫描结果正常，则通常无需再作进一步检查。,辅助检查,（六）肺核素扫描肺通气/灌注扫描是拟诊PTE的第一线检查方,（七）肺动脉造影,直接征象有肺血管内造影剂充盈缺损，伴或不伴轨道征的血流阻断。为,PTE,诊断的经典及参比方法。应严格掌握适应证。如果无创性检查能够确诊,PTE,，则不必行此检查。,（八）深静脉血栓的辅助检查超声技术,MRI,肢体阻抗容积图放射性核素静脉造影静脉造影,辅助检查,（七）肺动脉造影 直接征象有肺血管内造影剂充盈缺,诊 断,首要的是提高对,PTE,的诊断意识。,（一）发现可疑患者,1.,有肺栓塞易发因素。,2.,突发“原因不明”的气短、胸痛、咯血、发绀等症状，,COPD,恶化，手术后肺炎等。,3.,要注意排除：急性心肌梗死、夹层动脉瘤、食管破裂、肺炎、胸膜炎等。,4.,常规行,D-,二聚体检测，作出排除诊断。,5.,床边超声检查。,诊 断首要的是提高对PTE的诊断意识。,诊 断,（二）,对可疑,PTE,病人应进一步检查,1.,核素肺通气,/,灌注扫描检查。,2.,螺旋,CT/,电子束,CT,或,MRI,是常用重要检查手段。,3.,肺动脉造影为,PTE,诊断的“金标准”无创检查技术的日臻成熟，对肺动脉造影需求逐渐减少。,（三）,寻找,PTE,的成因和危险因素,1.,疑诊,PTE,是否并存,DVT,。,2.,安排相关检查发现危险因素。,诊 断（二）对可疑PTE病人应进一步检查,鉴别诊断,一、冠心病,二、肺炎,三、原发性肺动脉高压,四、主动脉夹层,五、其他原因所致的胸腔积液,六、其他原因所致的晕厥,七、其他原因所致的休克,鉴别诊断一、冠心病,治 疗,治疗目的：,1.,使患者渡过危急期，缓解栓塞和防止再发。,2.,尽可能恢复和维持足够的循环血量和组织供氧。,一、一般治疗,发病后头,2,天最危险，患者应收入,ICU,连续监测血压、呼吸、心率、,ECG,、中心血压、血气。,1.,安静、吸氧、镇静、止痛,2.,缓解迷走神经张力过高引起的肺血管痉挛和冠状动脉痉挛,3.,呼吸循环功能支持,(1),合并有严重呼衰时，可采用机械通气（无创）、避免气管切开。,(2),可应用一些血管扩张剂及正性肌力的作用。,治 疗治疗目的：1.使患者渡过危急期，缓解栓塞和防止再,二、溶栓治疗,1.,目的,迅速溶解血栓，恢复肺组织再灌注，减少病死率和复发率。,2.,适应证,大面积,PTE,病例,(,即出现因栓塞所致休克和,/,或低血压的病例,),、次大面积,PTE,（即血压正常，但超声心动图显示右室运动功能减退或临床出现右心功能不全的病例）。,对于血压和右室运动均正常的病例不推荐进行溶栓。,治 疗,二、溶栓治疗治 疗,3.,禁忌证,绝对禁忌证：活动性内出血，近期自发性颅内出血。,相对禁忌证：,2,周内的大手术、分娩，,2,个月内的缺血性中风，,10,天内的胃肠道出血，,15,天内的严重创伤等。,4.,并发症,出血，发生率约为,5,7,，致死性出血为,1,。,治 疗,3.禁忌证治 疗,5.,方法,尿激酶：负荷量,4,400IU/kg,，静脉注射,10,分钟，随后以,2,200 IUkg,1h,1,持续静脉滴注,12,小时，另可考虑,2,小时溶栓方案，,20,000 IU/kg,持续静脉滴注,2,小时。,链激酶：负荷量,250,000IU,，静脉注射,30,分钟，随后以,100,000IU/h,持续静脉滴注,24,小时。链激酶具有抗原性，故用药前需肌内注射苯海拉明或地塞米松，以防止过敏反应。,重组组织型纤溶酶原激活剂（,rt-PA,）：,50,100mg,持续静脉滴注,2,小时。,治 疗,5.方法治 疗,三、抗凝治疗,目的：有效地防止血栓再形成和复发，同时机体自身纤溶机制溶解已形成的血栓。,2.,方法,(1),肝素,:,予,2,000,5,000IU,或按,80IU/kg,静脉注射，继 之以,18IUkg-1h-1,持续静脉滴注。在开始 治疗后的最初,24h,内第,4,6h,测定,APTT,尽快使,APTT,维持在正常值的,1.5,2.5,倍。,治 疗,三、抗凝治疗治 疗,Alteparin,钠：,200anti-Xa IU/kg,，皮下注射，,1,次,/d,。,Enoxaparin,钠：,1mg/kg,皮下注射，,12,小时,1,次。,Nadroparin,钙：,86anti-Xa IU/kg,，皮下注射，,12,小 时,1,次，连用,10,天。,Tinzaparin,钠：,175anti-Xa IU/kg,，皮下注射,1,次,/d,。,(2),低分子肝素：,(3),华法林：,3,5mg/,天。,治 疗,Alteparin钠：200anti-Xa IU/kg，皮下,