单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,急性心肌梗死后室间隔穿孔（,VSR,）的治疗,急性心肌梗死后室间隔穿孔（VSR）的治疗,流行病学,发生率,:,心肌再灌注治疗开展以前，,1%3%,的急性心肌梗死患者并发室间隔穿孔，使用溶栓治疗后发生率不到,1%(0.2%0.34%,）,发生时间,：在溶栓治疗开展前，室间隔穿孔多发生在急性心肌梗死后,3-5,天。溶栓治疗后提前至急性心肌梗死后的前,24,小时内。,危险因素,：高龄、女性，无吸烟史、高血压、广泛心肌梗死及右室心肌梗死。,Crenshaw BS,et al.,GUSTO-I,trial.,Circulation 2000;101:27,流行病学发生率:心肌再灌注治疗开展以前，1%3%的急性心肌,病理改变,弥漫性透壁心梗，同一般急性心梗相比，左室壁累及范围更广（,26%VS 15%,）。,分型：,单纯型：左右心室破口在同一水平面，缺损为一直道，多位于前室间隔。,复杂型：左右心室破口不在一水平，缺损通道曲折，多发生于后室间隔。,此外，可能由于心梗范围扩大，在,5-11%,病例，,VSR,为多发穿孔。,病理改变弥漫性透壁心梗，同一般急性心梗相比，左室壁累及范围更,病理改变,分型,单纯型,复杂型,病理改变分型单纯型复杂型,病理改变,其他合并的病理变化,渡过急性期的,VSR,患者，由于心室重塑的原因，,35%-68%,出现室壁瘤。,VSR,患者，尤其后室间隔穿孔者，由于乳头肌梗死或功能失调，常伴随二尖瓣反流。,大约,1/3,的,VSR,伴有不同程度的功能性二尖瓣反流，其原因为左室功能障碍及二尖瓣瓣环扩大，在穿孔修补后通常能够缓解。,病理改变其他合并的病理变化渡过急性期的VSR患者，由于心室,病理生理变化,心梗后,VSR,预后的最主要的影响因素为心衰的发生（左、右或者全心）。心衰的发生主要与受累心肌的大面积梗死和左向右分流相关。,心梗后,VSR,左向右分流 肺循环血流增多、体循环血流减少 心脏负荷加重,心梗造成新功能损害,二尖瓣反流,室壁瘤,低心排 外周器官的衰竭,病理生理变化心梗后VSR预后的最主要的影响因素为心衰的发生（,诊断,临床表现,急性心肌梗死,新出现的左下胸骨旁粗糙的全收缩期杂音。,再发的胸痛,血流动力学的突然恶化。,ECG,：相应部位急性心肌梗死的表现。,胸片：肺血增多,心脏彩超：可以明确缺损部位、大小、评估左室和右室功能，估测肺动脉和右心室压力，排除可能合并存在的二尖瓣反流或游离壁破裂。,诊断临床表现,左室造影和冠状动脉造影,存在争议,Blanche,等的研究指出，,60%VSR,以上患者除供应梗死部位血管外，尚有一支以上的冠脉病变，同期行冠脉搭桥手术能够改善患者的远期生存率。,另一方面，左室和冠脉造影费时，有可能使病情恶化，对于血流动力学受损的患者加重病情，增加其死亡危险。,C Blanche,et al.J Thorac Cardiovasc Surg 1992;104:961-5,左室造影和冠状动脉造影存在争议Blanche等的研究指出，,自然病程,未经外科干预的,VSR,患者：,25%,死于发病后,24h,内，,1,周内，有,50%,死亡，,2,周 内，,65%,患者死亡,4,周内，,80%,患者死亡，,仅有不足,7%,患者存活超过,1,年。,小的,VSR,，偶有自行愈合的报道。,自然病程未经外科干预的VSR患者：,治疗,-,指南,1.Patients with STEMI complicated by the development of a VSR should be considered for urgent cardiac surgical repair,unless further support is considered futile because of the patients wishes or contraindications/,unsuitability for further invasive care.,(Level,of Evidence:IB),2.Coronary artery bypass grafting should be undertakenat the same time as repair of the VSR.,(Level of Evidence:IB),Antman,Anbe et al.,Circulation,110,(9):e82-292.,2004,治疗-指南 1.Patients with STEMI,治疗：手术时机,存在不同的观点。,包括血流动力学稳定的患者在内的所有,VSR,患者尽快手术：穿孔部位处在剪切力的和受巨噬细胞清除坏死组织作用下，穿孔部位可能突然扩大，引起血流动力学恶化。,适度推迟手术：急症手术是,VSR,修补手术死亡的独立危险因素，急性期穿孔周围心肌组织水肿脆弱，难以缝合。,Grandmougin,等在使用,IABP,后将手术时机延后,12,天左右，,5,例,VSR,手术患者均存活。,Grandmougin,et al.Interact Cardiovasc Thorac Surg 2005;4:238-41,治疗：手术时机存在不同的观点。,治疗,术前处理,术前处理的目标：,降低体循环阻力，进而减少左向右的分流，,维持心输出量和动脉压，保证周围器官的灌注，,维持或提高冠状动脉的血流,IABP,是最佳的治疗：降低左心室后负荷，增加心输出量，减少左向右的分流，减少心肌耗氧量并增加心肌和周围器官的灌注。,治疗术前处理术前处理的目标：,治疗,药物治疗,药物治疗：正性肌力药物、利尿药及扩血管药物（硝普钠和硝酸甘油）。,扩血管药物在降低左向右分流，增加心输出量的同时，伴随着平均动脉压的下降，减少了冠状动脉的灌注，对于重症患者使用慎重。,药物治疗是手术准备过程中的支持治疗。错误观点：在重症患者通过使用药物治疗，希望改善症状推迟急症手术。,治疗药物治疗药物治疗：正性肌力药物、利尿药及扩血管药物（硝,治疗,手术治疗,1956,年，,Cooley,等成功完成了首例,VSR,手术：经右室流出道切口进行修补。该手术方法存在很多不足之处：,多数情况下，穿孔显露不满意。,造成正常右心室肌肉的不必要损伤，切断了从右冠状动脉来的侧枝循环。,没有对左室心梗反常运动的部位进行处理。,1968,年，,Heimbecker,等提出了经左心室切口的手术方法：经心梗部位切开，兼顾了室壁瘤的切除和室间隔穿孔的修补。,治疗手术治疗1956年，Cooley等成功完成了首例VSR,VSR,手术治疗的要点,快速建立体外循环，采用中低温，注意心肌保护。,按照透壁心梗的部位切开心室并找到室间隔穿孔部位。,彻底清除左室心梗边缘直道见到存活心肌，以避免迟发破裂。,姑息清除右室心肌，以能看清穿孔边缘为止。,检查左室乳头肌，只有在明确乳头肌断裂的情况下才进行同期二尖瓣置换手术。,在无张力的情况下关闭室间隔缺损，在绝大多数情况下使用补片材料。,在无张力情况下关闭心室切口，心外膜游离壁放置补片材料防止对心内膜组织的牵拉。,用带垫片锋线褥式缝合，避免切割心肌组织。,VSR手术治疗的要点快速建立体外循环，采用中低温，注意心肌保,同期再血管化手术,存在不同看法,Dalrymple-Hay,等的研究结果显示：再血管化手术并不能增加生存获益，因此认为,VSR,患者不必接受同期冠脉旁路手术和冠脉造影检查。,另一部分专家认为应该常规进行冠脉造影，对多支病变的患者行同期冠脉旁路手术。,Barker,等研究显示同期冠脉旁路手术能够提供中期生存率。,Davies,等主张进行选择性冠脉造影及冠脉旁路手术。理论依据在于在心尖部,VSR,的前壁心肌患者很少出现多支病变的情况。,Barker TA,et al.European Journal of Cardio-Thoracic Surgery 2003;24:940-946,同期再血管化手术存在不同看法Dalrymple-Hay等的,手术死亡率,VSR,手术死亡率高：,20%50%,，在有心源性休克的患者，手术死亡率更是高达,87%,。,手术早期死亡率的相关因素,：,年龄，血尿素氮升高，右房压升高、急诊手术，使用儿茶酚胺药物等,，,最重要的手术死亡预测因素为术前血流动力学不稳定,。,常见的导致术后死亡的原因：低心排综合征和术后残余分流或穿孔复发,Grandmougin,等采用适当推迟手术时间及采用非停跳技术提高了手术的生存率。,Grandmougin D,et al.,Interact Cardiovasc Thorac Surg 2005;4:238-41,手术死亡率VSR手术死亡率高：20%50%，在有心,远期结果,比较理想,5,年生存率：,4060%,。,生活质量较高：大部分患者心功能为,I,级及,II,级（,NYHA,分级）,远期结果比较理想5年生存率：4060%。,介入封堵治疗,患者选择：大部分为心梗后数周或术后有残余分流的患者。,急性期介入封堵的死亡率较高，,Thiele,等对,29,例,VSR,患者行一期介入封堵，,30,天的生存率仅为,35%,，死亡的主要原因为心源性休克。,目前指南：在目前阶段，手术修补仍然是治疗的首选。,Thiele H,et al.European heart journal 2009;30:81,介入封堵治疗患者选择：大部分为心梗后数周或术后有残余分流的患,