,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,抗菌药物的遴选与评价,1,抗菌药物的遴选与评价1,提 纲,评价抗菌药物的要素,药物举证,我们如何选择？,2,提 纲评价抗菌药物的要素2,评价抗菌药物的要素,抗菌谱（“指标”细菌）：,G+,（链球菌，,MSS;,MRS,，肠球菌,）,G-,（肠杆菌科：,假单胞菌属，不动杆菌,）,厌氧菌（脆弱拟杆菌）,其他（衣原体，支原体，军团菌结核分枝杆菌肺孢菌）,同类品种抗菌谱亦有差异，各有其不同适应症,药物动力学：,吸收，分布（尤其,CSF,，骨骼，前列腺）,代谢，排泄途径（肝、肾），半衰期,PK/PD,类型：,时间依赖性：,内酰胺类，一天多次给药,浓度依赖性：氨基糖苷类、,FQ,，一天一次给药,3,评价抗菌药物的要素抗菌谱（“指标”细菌）：3,评价抗菌药物的要素,主要不良反应：,卫生经济学：,许多抗菌药物价格昂贵；,药物性价比、医保等制度要求；,给药是否方便？,适应症（,临床定位,）,说明书批准适应症未必是合适选择，有历史与商业因素,各类感染的指南的推荐更合理、权威；,4,评价抗菌药物的要素主要不良反应：4,品种选择,青霉素类：,主流：青霉素,G,，卞星青霉素，苯唑西林或氯唑西林，阿莫西林（口服），氨苄西林，哌拉西林；,一代头孢：,主流：头孢唑林（,预防用药重要品种，医院必备,），头孢拉定（注射,/,口服）,5,品种选择青霉素类：5,临床医生合理处方抗菌药,根据指南选择药物；,安全、有效、经济；,所谓好药，就是用得其所；,6,临床医生合理处方抗菌药根据指南选择药物；6,举例说明的目的,同类药物的差异；,药物的新老交替；,伪新药与垃圾药；,7,举例说明的目的同类药物的差异；7,第三代头孢菌素：抗菌活性,链球菌属,铜绿假单胞菌,头孢噻肟,头孢曲松,+,-,头孢哌酮,头孢他啶,+,+,8,第三代头孢菌素：抗菌活性链球菌属铜绿假单胞菌头孢噻肟头孢曲松,品种选择,二代头孢：,主流：头孢呋辛（注射,/,口服，,预防用药品种，且有品牌产品，应为医院必备,），头孢克洛（口服）,三代头孢：,主流（静脉）：头孢曲松（,给药方便，必备,），头孢他啶，头孢噻肟，头孢哌酮；,主流（口服）头孢克肟，,or,头孢泊肟，,or,头孢地尼,四代头孢：,主流,:,头孢比肟,9,品种选择二代头孢：9,品种选择,单环类：,品种：氨曲南,有价值,氧头孢烯类：,品种：拉氧头孢或氟氧头孢,青霉烯类：,品种：法罗培南,有一定价值,10,品种选择单环类：10,品种选择,酶抑制剂合剂,：,主流：阿莫西林,-,克拉维酸（注射,/,口服），氨苄西林,-,舒巴坦，头孢怕痛,-,舒巴坦，啪啦西林,-,他唑巴坦；,舒巴坦治疗鲍曼不动杆菌；,头霉素类：,主流：头孢西丁，头孢美唑（更优）,抗菌谱,=,二代头孢,+,厌氧菌，主要适用于腹腔、盆腔感染；目前被过度使用，专项整治方案限制品规数；,碳青霉烯类：,主流：亚胺培南（普外最爱），美罗培南（神外），厄他培南；,11,品种选择酶抑制剂合剂：11,品种选择,林可霉素类：,品种：林可霉素，克林霉素,建议选克林（抗菌活性更强，预防用药选择）,四环素类中多西环素，米诺环素均有保留价值,抗厌氧菌：,主流：甲硝唑；,备选：奥硝唑，替硝唑；,12,品种选择林可霉素类：12,奇怪定价：一代头孢,药物,价格（元）,备注,头孢唑林,1.1/0.5g,主流药物,头孢噻吩,48.0/0.5g,肾毒性大，淘汰多年又复用,头孢硫脒,43.9/0.5g,无有价值优点,13,奇怪定价：一代头孢药物价格（元）备注头孢唑林1,品种选择,抗真菌药,主流：氟康唑（注射,/,口服），伏立康唑哦（注射,/,口服）两性霉素及其脂质体，制霉菌素，卡泊芬净或米卡芬净，,氟胞嘧啶,；,伊曲康唑皮肤科需要，治疗曲霉价廉,泊沙康唑对毛霉有效,剔除：酮康唑,特比萘芬为抗浅部真菌药，但计入品种总数；,14,品种选择抗真菌药14,药物的新老交替,交替尤其必然性：,常用类别：,内酰胺类、氟喹诺酮类、大环内酯类；,氨基糖胺类门急诊少用，主要作为二线药物用于联合；,磺胺类药物适应症缩窄；,四环素、氯霉素鲜有使用；,同类药物中的替代也多见，如红霉素与阿奇霉素，头孢噻吩与头孢唑林，氧氟沙星与左氧氟沙星；,15,药物的新老交替交替尤其必然性：15,评价抗菌药物,忌唯新唯贵：,国内伪新药多；,质次价高药多；,忌以用老药为荣：,罔顾细菌耐药性上升（如葡萄球菌治疗药物由青霉素,G-,苯唑西林,-,万古霉素）；,忽略更有品种；,把用老药当成一种信仰，一概用老药；,16,评价抗菌药物忌唯新唯贵：16,品种选择,糖肽类,主流：万古霉素；,备选：去甲万古，替考拉宁；,利奈唑胺、磷霉素、,呋喃妥因、,SMZ-TMP,应确保,夫西地酸有一定价值；,大医学中心应有达托霉素、替加环素、多粘菌素、泊沙康唑；,17,品种选择糖肽类17,医院处方集遴选原则,同类药物中确保,主流品种,（常用、优效、安全、循证医学证据多、国际权威指南推荐）；,有品牌产品品种确保一品双规：,满足不同需求,仿制品推进价格下降,品牌药对过敏患者等人群有独特意义,有利对药物研发与学术传播,儿科品规与成人分开,卫生经济学（警惕促销嚣张的药物）,18,医院处方集遴选原则同类药物中确保主流品种（常用,品种管理误区,认为品种越少越好；,李鬼赶走李逵：,一些重要品种乃至类别（尤其无人推广药物）落选处方集，如,青霉素,G,、卞星青霉素,，苯唑西林或氯唑西林，磷霉素，多西环素，,呋喃妥因，,SMZ-TMP,，佛胞嘧啶；,新药进入困难：达托霉素，替加环素，厄他培南，泊沙康唑，奈诺沙星等,唯价格低是好（价低真的省钱吗？）,19,品种管理误区认为品种越少越好；19,品种选择,氨基糖苷类：,主流：庆大霉素，阿米卡星,备选：链霉素（抗结核），异帕米星,氟喹诺酮类：,主流：环丙沙星（注射，口服）左氧氟沙星（注射，口服）莫西沙星（注射，口服）诺氟沙星（口服，用量少可剔除）,备选：奈诺沙星（对,MRSA,有效，有口服制剂，价格适中）,大环酯类,主流：阿奇霉素（注射，口服）克拉霉素（消化科常用）,备选：红霉素，交沙霉素，罗红霉素,20,品种选择氨基糖苷类：20,例如：利奈唑胺,说明书适应症：,耐万古霉素的屎肠球菌引起的感染，包括并发的菌血症,MSSA,，,MRSA,化脓性链球菌,，,无乳链球菌,所致单纯性和复杂性皮肤软组织感染，包括糖尿病足感染（伴或不伴骨髓炎）；,肺炎链球菌（包括,MDRSP,）或,MSSA,所致,CAP,，包括合并菌血症；,IDSA,指南推荐其治疗,MRS,所致骨髓炎、中枢感染：,不应把有理论依据、循证医学证据和权威指南推荐的超说明书适应症用视为非法或违规；,21,例如：利奈唑胺说明书适应症：21,超药品说明书应用原则,有循证医学证据,有必要性,权威指南推荐,患者知情同意,超适应症、剂量、给药途径和人群，但禁忌证不易违反,参考“抗菌药物超说明书应用专家共识”,(,中华结核和呼吸杂志，,2015:38:410),22,超药品说明书应用原则有循证医学证据22,评价抗菌药物,比较抗菌药物：,安全、有效、经济；,独特类别或优点使具有重要地位：,一类药（尤其是独特作用机制）的唯一品种；,磷霉素抗菌谱较广、组织浓度高、难受性好：,SMZ-TMP,治疗肺孢菌感染；,呋喃妥因耐药发生少于反复发作尿感预防治疗；,头孢曲松半衰期长，一天一次给药；,先来原则：,后来者必须有明显优势；,23,评价抗菌药物比较抗菌药物：安全、有效、经济；2,合理选择抗菌药物,一个医生的抗菌药物处方习惯反映其学术、医德水平；,一家医院的抗菌药物处方集反映该院的学术、管理乃至医德水平；,医院抗菌药物处方集的优化是合理应用的重要基础；,行政管理部门应在政策上起引导作用；,24,合理选择抗菌药物一个医生的抗菌药物处方习惯反映其学术、医德水,主要品种的药动学特点,药物,剂型,(,mg),Cmax（mg/l）,生物利用度（,%,）,半衰期（,h）,肾脏清除率（,%,）,诺氟沙星,400,1.58,33-45,3-4,25-30,环丙沙星,500,2.56,49-70,3.3-4.9,29-44,左氧氟沙星,500,5.1,100,5.1-7.1,80-86,莫西沙星,400,3.1,91,12,20,*,诺氟沙星仅推荐用于下尿路、肠道感染。,25,主要品种的药动学特点药物剂型(mg)Cmax（mg/l）生物,权威指南的意义,由多学科专家基于循证医学原则共同制定；,充分考虑：,病原体构成与耐药性变迁；,各类抗菌药物药效学、药动学和安全性差异；,卫生经济学；,减缓耐药上升趋势、保留后备药物；,经常更新；,弥补药品说明书适应证的前述局限性；,26,权威指南的意义由多学科专家基于循证医学原则共同制定；26,对处方集的评价建议,列一个主流药物推荐；,计算各医院处方集主流药物占全部品种的比例；,设定评分标准；,建议主流品种应占,85-90%,；,27,对处方集的评价建议列一个主流药物推荐；27,第三代头孢菌素：药动学,分布：头孢哌酮在,CNS,浓度低，不用于中枢感染（包括复方）,清除：尿排除率由高到低头孢他啶、头孢噻肟、头孢曲松、头孢哌酮。,前二者用于尿路感染佳，肾功能损害调整剂量,后二者泳衣腹腔胆道感染佳；胃肠道反应多,头孢曲松半衰期,8.5h,，可一天一次给药（与厄他培南为目前仅有的,2,个,内酰胺类药物）；,28,第三代头孢菌素：药动学分布：头孢哌酮在CNS浓度低，不用于中,氟喹诺酮类药物特点,优点：抗菌广谱、组织浓度高、一天一次给药、序贯给药；,主流品种的抗菌活性比较：,环丙沙星对革兰阴性菌活性最强；,莫西沙星对革兰阳性菌，嗜麦芽窄食单胞菌、不典型病原体、厌氧菌活性最强；,左氧氟沙星抗菌活性兼顾革兰阴性、阳性菌，药动学特性优，耐受性好；,29,氟喹诺酮类药物特点优点：抗菌广谱、组织浓度高、一天一次给药、,那些远去的身影,培氟沙星、伊诺沙星、氧氟沙星、洛美沙星、氟罗沙星、芦氟沙星、曲伐沙星、加替沙星，,帕珠沙星，安妥沙星；,因为缺少药效或药动学优势，或不良反应突出而被边缘化；,国内存在大量这种质次价高的药物，甚至被称作新药、当成好药；,恶性循环（没有优点,-,少应用,-,缺乏循证医学支持,-,不被指南推荐,-,更少应用）,30,那些远去的身影培氟沙星、伊诺沙星、氧氟沙星、洛美沙星、氟罗沙,医院选用原则与政策,应该以临床需要为中心（确保临床合理需求）；,先将抗菌药物按品种分类，选择安全、有效、经济的品种（抗菌活性、药动学、不良反应、日费用）；,取舍分级：必须保留，最好保留，可以保留，剔除；,药事委员会讨论（药学、感染、呼吸、血液、,ICU,等专科主导）,考虑医院学科设置；,31,医院选用原则与政策应该以临床需要为中心（确保临床合理需求）；,医院处方集遴选原则,确保抗菌药物类别的多元化，分担抗菌药物选择压力，延缓耐药；,同类药物品种数适度：,同类药物品种多对于延缓耐药并无意，且增加管理成本和无序竞争；,同类药物存在药理特性的差异（如前所述）；,一定原则下（安全、疗效、加个相仿）迁就医生处方习惯；,32,医院处方集遴选原则确保抗菌药物类别的多元化，分担抗菌药物选择,医院处方集遴选原则,同类药物中确保,主流品种,（常用、优效、安全、循证医学证据多、国际权威指南推荐）；,有品牌产品品种确保一品双规：,满足不同需求；,仿制品推进价格下降；,品牌药对过敏患者等人群有独特意义；,有利对药物研发与科学传播；,儿科品规与成人分开；,卫生经济学（警惕促销嚣张的药物）；,33,医院处方集遴选原则同类药物中确保主流品种（常用、优效、安全、,药品说明书适应症的局限,药厂主导，立场、时间、比较对象局限性：,制药商尽可能增大药物适用范围；,随时间推移某些适应症病原体构成与耐药性变迁，或有更为有效、安全、方便、廉价的药物上市；,为节约临床试验费用和时间，趋于选择常见、疗程短、治愈率高的感染适应症完成临床试验；,较少考虑延缓耐药、保留后备药物；,造成：过度用药，无效用药，少见感染无药可用