单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,十,三,病,区,：,侯,贝,贝,隐球菌脑膜炎,十三病区：侯贝贝 隐球菌脑膜炎,皖,南,医,学,院,弋,矶,山,医,院,神,经,内,科,1,新型隐球菌（,Crytococcus,Neofonmans,）又名溶组织酵,母菌,(Torula Histolytica),是,土壤,，,鸽类,，,牛乳,、,水果,等的腐生菌，也可存在人口腔中,，可侵犯人和动物。,对人类而言，它通常是条件,致病菌。,本菌在组织液或培养物中呈较,大球形，直径可达,5-20um,，菌,体周围有肥厚的荚膜，折光性强,，一般染料不易着色难以发现，,称,隐球菌,。,皖南医学院弋矶山医院,皖,南,医,学,院,弋,矶,山,医,院,神,经,内,科,2,隐球菌病作为一种深部真菌病，主要侵犯中枢神经系统，约占隐,球菌感染的,80%,，预后严重，死亡率高。,致病菌主要是新生隐球菌，新生隐球菌有,3,个变种，即新生变种,(var neoformans),、格特变种,(var gattii),和上海变种,(shanghaiensis),What?,皖南医学院弋矶山医院,皖,南,医,学,院,弋,矶,山,医,院,神,经,内,科,3,（,一,）,定,义,是由,新型隐球菌,感染脑膜和脑实质所致的中枢,神经系统的亚急性或慢性炎性疾病，是中枢神,经系统,最常见,的真菌感染。,皖南医学院弋矶山医院,皖,南,医,学,院,弋,矶,山,医,院,神,经,内,科,7,（二）传播途径：,皖南医学院弋矶山医院,皖,南,医,学,院,弋,矶,山,医,院,神,经,内,科,5,传播途径,感染部位,鸽粪水果,土壤等,人体呼吸,道皮肤、,消化道或血液,脑膜,传染源,一些正常人体内存在病原菌，有严重基,础疾病或免疫功能异常者易感染或发病,肺,血脑屏障,传播途径：,皖南医学院弋矶山医院,皖,南,医,学,院,弋,矶,山,医,院,神,经,内,科,6,分类：,1,吸入空气中的,孢子，此为主,要途径，隐球,菌孢子经肺到,脑部,2,创伤性皮肤接种,3,吃进带菌食物，,经肠道播散全身,引起感染。,皖南医学院弋矶山医院,皖,南,医,学,院,弋,矶,山,医,院,神,经,内,科,（三）病理：,?,大体可见脑膜广泛增厚和血管充血，脑组织水肿，脑回变平，脑沟和脑池可,见小的肉芽肿、结节和脓肿，蛛网膜下腔内有胶样渗出物，脑室扩大。,?,镜下早期病变可见脑膜有淋巴细胞、单核细胞浸润，在脑膜、脑池、脑室和,脑实质中可见大量的隐球菌菌体，但脑实质很少有炎性反应。,皖南医学院弋矶山医院,皖,南,医,学,院,弋,矶,山,医,院,神,经,内,科,8,可出现淡漠、意识障碍、,抽搐或偏瘫。病理反,射阳,性。累及听神经可,出,现视力模糊、畏光、,眼球后疼痛，听力下,降。,垂危患者可出现脑疝。,患者头痛剧烈，,可伴,有恶心、呕吐、,烦躁和,性格改变，体,检可发,现步态蹒跚，,颈项强,直，脑膜刺激,征阳性。,在老人可表现为,痴呆,起病缓慢，病初,症状不明,显，常有头痛，,可位于,前额、双侧颞,部、枕后,或眼眶后，多,为胀痛,或钝痛，呈间,歇性。,伴低热或,不发,热,起病初期,数周之内,进一步发展,（四）临床表现：,皖南医学院弋矶山医院,皖,南,医,学,院,弋,矶,山,医,院,神,经,内,科,9,脑脊液,压力明,显增高,；外观澄,或稍混浊；细胞,数（,40,400,）,10,6,/L,，淋巴细胞,为主；个别患者,大于,500,。蛋,白轻到中度升高，,糖氯化物下降,3,病原学,检查,4,血清学,检查,新型隐球菌,荚膜,多糖抗原,在脑脊,液的阳性率几乎,达,100,，血清为,75,，抗原滴度,与严重性平行。,脑脊液标本,中,分离出,新型隐球菌,为诊断最好方法，,可墨汁染色镜检。,真菌培养,2,3,天,可见菌落，连续,6,周没有菌落,为阴性,血常规大多正,常，部分患者,可由,淋巴,细胞,比例增高，轻,到中度贫血。,血沉可正常或,轻度增加,（五）辅助检查：,皖南医学院弋矶山医院,皖,南,医,学,院,弋,矶,山,医,院,神,经,内,科,5,影像学检查,CT,和,MRI,可帮助诊断脑积水。多数患者的,肺部,X,线,检查可有异常，,可类似于结核样病灶，肺炎样改变或肺部占位样病灶。,（,A,）颅脑,MRI,显示在,FLAIR,序,列中的小脑高密度影（液体衰,减翻转复原）,（,B,）,T1,加权,MRI,中脑膜造影剂,增强影（箭头所指）,（,C,）印度墨汁染色,（,D,）真菌培养,（,E,）脑脊液革兰氏染色呈阳性,皖南医学院弋矶山医院,皖,南,医,学,院,弋,矶,山,医,院,神,经,内,科,（六）治疗：,1,）,.,抗真菌治疗,两性霉素,B,：,两性霉素,B,对新生隐球菌的抑菌浓度为,0.01,1.56,g/mL,，是治疗隐脑的首选药物之一，目前药效最强的抗真菌药物。隐球菌脑膜炎的治愈率为,56.6%,81%,，但治愈停药后有,1/3,病例可能复发，需要进行维持治疗。,两性霉素,B,的应用方法：静脉滴注从小剂量开始，首次,1,2 mg/d,，加入,5%GS,500ml,内静滴，,6,小时,内滴完。以后每天增加,25 mg,，直至每天,1 mg/(kg.d),通常维,持,12,周。也可经小脑延髓池、侧脑室或椎管内给药，以增加脑的局部或脑脊液中药物,浓度。,因其不良反应重且严重，主张与,5-,氟胞嘧啶联合治疗，以减少其用量。,参考书籍：神经病学,第七版,皖南医学院弋矶山医院,皖,南,医,学,院,弋,矶,山,医,院,神,经,内,科,两性霉素,B,鞘内注射,可使脑脊液中直接达到,较高的抑菌浓度,，对,重症病例尤为适用。应用时一般以,0.1,1 mg,与地塞米松,1,2 mg,及,适量脑脊液混匀后缓慢注入，每周,1,3,次。,鞘内注射两性霉素,B,可能出现,化学性脑膜炎、头痛加剧、,腿痛,、,大小便困难、蛛网膜黏连、休克,等较严重的不良反应。,皖南医学院弋矶山医院,皖,南,医,学,院,弋,矶,山,医,院,神,经,内,科,2.AMB,脂质体,近年来开始应用于临床，它将两性霉素,B(AMB),掺入脂质体中，使其凝聚状,态发生变化，从而使成为单体的两性霉素,B(AMB),在体内,缓慢释放,，增加感染灶,内的两性霉素,B(AMB),浓度，提高疗效并降低对机体的毒性。,AMB,脂质体最大的,机体耐受量可达25mg/(kgd)，而两性霉素,B(AMB),最大用1mg/(kgd)。,严重病例可合并椎管内注射，首次剂量为,0.05,0.1mg,，用,3,5ml,自体脑脊,液稀释,后，加入,1,2mg,地塞米松,缓慢注入，以后每次增加,0.05,0.1mg,，每周,1,3,次。此方法可,迅速减少,脑脊液中隐球菌数目，缓解颅内高压症状，副作用为,发热,、,下肢麻木,、,一过性小便潴留,、,下肢疼痛无力,等。目前认为仍有,20%,30%,患者对,AMB,治疗,效果差,，因此，主张联合应用,氟康唑,或,5,氟胞嘧啶,(5FC),。,参见网络资料,皖南医学院弋矶山医院,皖,南,医,学,院,弋,矶,山,医,院,神,经,内,科,为广谱抗真菌药，耐药性好，口服吸收良好。该药易通过血,-,脑脊,液屏障，脑脊液中浓度可达血浆中,80%,左右，对隐球菌脑膜炎有特效，,是艾滋病合并隐球菌脑膜炎患者的首选药。,可口服或静脉滴注，每天,200,400mg,，每日,1,次口服，,510,天,血药浓度可达稳态，疗程一般,612,个月。,副作用较轻，主要为恶心、腹痛、腹泻、胃肠胀气及皮疹等。,国内姚志荣等,2019,年报道一组应用二期疗法治疗,10,例隐球菌性脑,膜炎患者，前期两性霉素,B(AMB),静脉滴注合并鞘内注射，同时给予氟,康唑，至脑脊液培养转阴，继续应用氟康唑,100,200mg,口服维持，直,至,CSF,直接镜检连续,3,次阴性后停药，结果,10,例患者均痊愈，无复发。,3.,氟康唑,皖南医学院弋矶山医院,皖,南,医,学,院,弋,矶,山,医,院,神,经,内,科,15,通过阻断,核酸,合成，抑制真菌生长。该药,易透过,血,-,脑脊液屏障，但单独应,用易产生耐药性，与两性霉素,B(AMB),并用有协同作用，能减少两性霉素,B,(AMB),用量从而降低其毒性作用。口服剂量为,50,150mg/(kgd),，分,34,次，,一疗程为数周至数月。,不良反应有恶心、厌食、白细胞及血小板减少、皮疹及肝肾功能损害。,4.5-,氟胞嘧啶,皖南医学院弋矶山医院,皖,南,医,学,院,弋,矶,山,医,院,神,经,内,科,二）,.,对症及全身支持治疗,（,1.,）颅内压增高可使用脱水剂,（,2.,）脑积水可行侧脑室分流减压术,（,3.,）患者的营养支持：蛋白维持，肠内营养,皖南医学院弋矶山医院,皖,南,医,学,院,弋,矶,山,医,院,神,经,内,科,（七）护理,?,1,一般护理,?,2,头痛护理,?,3,呕吐护理,?,4,用药护理,?,5,饮食及生活护理,?,6,心理护理,?,7,出院指导,皖南医学院弋矶山医院,皖,南,医,学,院,弋,矶,山,医,院,神,经,内,科,1.,一般护理,将病人置于,安静,病室，卧床休息，床头抬高,15,0,30,0,，减少探视。保持,室内光线柔和。各项操作,轻柔,、,缓慢,，避免噪杂，防止对病人造成不良刺激,。,指导家属陪护时,减少,与病人,谈话,时间，使其充分,休息,。病人因反复出现昏,迷，严格按昏迷病人护理，取头偏一侧卧位，床边备,吸引器,，保持呼吸道通,畅。上床档，每,2,小时翻身拍背，及时处理二便，保持床单元及,皮肤整洁,、,干,燥,，遵医嘱保证液体入量。,皖南医学院弋矶山医院,皖,南,医,学,院,弋,矶,山,医,院,神,经,内,科,2.,头痛的护理,病人均有剧烈头痛阵发性加剧。严格遵医嘱及时使用,脱水剂,。充分,给氧,，改善脑缺氧状况，,降低血流量。,病人头痛剧烈伴全身不适、疼痛，经口服,曲马多,缓释胶囊,0.1g,，每,12,小时,1,次及间隔,6,小时交,替使用,20%,甘露醇,125ml,，,甘油果糖,250ml,后止痛效果仍明显。,夜间,常诉疼痛难忍，严重影响睡,眠。主要原因是由于弥漫性脑膜炎症影响,脑脊液循环,和脑实质,充血,使颅内压增高引起的。,因此，除应及时给予脱水剂外，还应认真倾听病人主诉，密切观察,神志,、,瞳孔,变化，预防,脑,疝,的发生。观察用药疗效，必要时遵医嘱临时给用,止痛剂,和,镇静剂,。,皖南医学院弋矶山医院,皖,南,医,学,院,弋,矶,山,医,院,神,经,内,科,3,、呕吐的护理,剧烈头痛时常伴发呕吐，病人呕吐均非喷射状，与进食有关，表,现为,进食后即吐,。注意观察呕吐,次数,、,量,及,诱发原因,、,伴发症状,等。,呕吐时指导病人,侧卧,，头偏一侧，防止呕吐物呛入气管。协助,清,理污物,，保持衣被整洁。呕吐后予,温开水漱口,。安慰病人，告知并使,其了解呕吐为本病常见症状以减轻病人恐惧、烦躁心理。备好,卷纸,等,用品。频繁呕吐、脱水等可致,电解质紊乱,，应定期进行血生化检查，,检测血钾、血钠等，并配合用药。,皖南医学院弋矶山医院,皖,南,医,学,院,弋,矶,山,医,院,神,经,内,科,4.,用药护理,#,隐球菌性脑膜炎患者均有不同程度的颅内压升高症状，出现颅内压升高症状应立即应,用,高渗脱水剂治疗。,脱水治疗,时，护理人员应密切关注患者的,血压,、,脉搏,、,呼吸,、,心跳,等基础生,命体征，加强临床观察，注意患者是否出现,呕吐,、,疼痛,等症状。,#,采用,深静脉置管,，做好管道维护。输液结束后应用,生理盐水,冲管，并用,肝素盐水,2-4ml,封管，以防高渗液对血管造成损伤及微血栓形成。,#,实施脑脊液穿刺时，要提前准备好穿刺包，耐心给患者解释腰穿的必要性，讲解操作过,程及意义，对情绪不稳定的患者应给予,适量的镇静剂,，术中药物注入后，应密切关注患者的变,化，穿刺结束后，给予患者,去枕平卧休