,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,编辑版ppt,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,编辑版ppt,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,编辑版ppt,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,编辑版ppt,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,编辑版ppt,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,编辑版ppt,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,编辑版ppt,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,编辑版ppt,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,编辑版ppt,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,编辑版ppt,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,编辑版ppt,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,编辑版ppt,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,编辑版ppt,*,常见疾病的通气策略,广州市儿童医院,PICU,陶建平,1,编辑版ppt,常见疾病的通气策略广州市儿童医院 PICU 陶建平1编辑版p,呼吸支持已广泛用于小儿呼吸衰竭的抢救,儿科中目前应用最为成熟和广泛的,呼吸支持方法,为经气管插管常频机械通气,应用机械通气的是否正确与合理，与治疗效果密切相关,2,编辑版ppt,呼吸支持已广泛用于小儿呼吸衰竭的抢救2编辑版ppt,机械通气的目的,改善通气,促进换气,防治呼吸肌肉疲劳,气道保护,我们可根据以上目的来决定是否需要进行机械通气,3,编辑版ppt,机械通气的目的改善通气3编辑版ppt,PICU,一隅,4,编辑版ppt,PICU一隅4编辑版ppt,感染科里的,ICU,5,编辑版ppt,感染科里的ICU5编辑版ppt,来自绵竹的小伤员,6,编辑版ppt,来自绵竹的小伤员6编辑版ppt,7,编辑版ppt,7编辑版ppt,适于应用呼吸机的常见危重疾病,(1),呼吸系统,NRDS,、,MAS,及各种感染性肺炎所致呼吸衰竭,ARDS,肺水肿,肺出血,各种原因窒息、心跳呼吸骤停,重症哮喘,儿科以呼吸系统疾病最多,8,编辑版ppt,适于应用呼吸机的常见危重疾病(1)呼吸系统8编辑版ppt,适于应用呼吸机的常见危重疾病,(2),中枢神经系统疾病,早产儿原发或继发性呼吸暂停,颅内感染所致中枢性呼衰,药物中毒所致呼吸抑制,9,编辑版ppt,适于应用呼吸机的常见危重疾病(2)中枢神经系统疾病9编辑版,颅内感染所致中枢性呼衰的患儿,10,编辑版ppt,颅内感染所致中枢性呼衰的患儿10编辑版ppt,适于应用呼吸机的常见危重疾病,(3),神经肌肉疾病,感染性多发性神经根炎,脊髓灰质炎,重症肌无力合并呼吸肌麻痹,11,编辑版ppt,适于应用呼吸机的常见危重疾病(3)神经肌肉疾病11编辑版p,适于应用呼吸机的常见危重疾病,(4),循环系统,循环衰竭,(,休克,),新生儿持续胎儿循环,12,编辑版ppt,适于应用呼吸机的常见危重疾病(4)循环系统12编辑版ppt,适于应用呼吸机的常见危重疾病,(5),呼吸肌疲劳,由于小儿呼吸系统生理特点所决定，在各种原因致呼吸肌做功增加，能量供应相对或绝对不足的情况下，极易出现呼吸肌疲劳，这种现象在婴幼儿更为突出，因此作为应用呼吸机的一项指标提出，有利于指导临床把握上机时机,呼吸肌疲劳，临床表现为呼吸变得浅、快，甚至出现矛盾呼吸。新生儿及小婴儿常可见到周期性呼吸及呼吸暂停,13,编辑版ppt,适于应用呼吸机的常见危重疾病(5)呼吸肌疲劳13编辑版pp,适于应用呼吸机的常见危重疾病,(6),预防性应用,心脏、胸部、先天性膈疝、巨大脊膜膨出手术后，短时间内继续应用机械通气，以减轻呼吸、循环负担，预防呼衰的发生,14,编辑版ppt,适于应用呼吸机的常见危重疾病(6)预防性应用14编辑版pp,呼吸机参数的设定,呼吸机参数的设定,(,包括初调及复调,),应根据不同的疾病，不同的通气目的来调整,无肺部疾患的机械通气,有肺部疾病的机械通气,15,编辑版ppt,呼吸机参数的设定呼吸机参数的设定(包括初调及复调)应根据不同,ARDS,机械通气策略,16,编辑版ppt,ARDS机械通气策略16编辑版ppt,ARDS,的肺保护性通气策略,小潮气量,(6,7ml/kg),尽量低的氧浓度,高,PEEP,值,低通气频率,反吸呼比,不可为取得所谓“满意”的血气值而以较高参数值做代价,17,编辑版ppt,ARDS的肺保护性通气策略小潮气量(67ml/kg)17编,对,ARDS,患者实施机械通气时气道平台压不超过,30cmH,2,O,，限制气道平台压比限制潮气量更为重要,气道平台压仅出现于定容通气,18,编辑版ppt,对ARDS患者实施机械通气时气道平台压不超过30cmH2O，,PEEP,的选择,ARDS,广泛肺泡塌陷可导致顽固的低氧血症,部分可复张的肺泡周期性塌陷开放而产生剪切力，导致或加重呼吸机相关肺损伤,充分复张塌陷肺泡后应用,适当水平,PEEP,防止呼气末肺泡塌陷，改善低氧血症,适当水平,PEEP,避免剪切力，防治呼吸机相关肺损伤，,19,编辑版ppt,PEEP的选择ARDS广泛肺泡塌陷可导致顽固的低氧血症19编,压力,-,容积曲线（,P-V,曲线）,PEEP,的选择,根据静态,P-V,曲线低位转折点压力,+2cmH,2,O,来确定,20,编辑版ppt,压力-容积曲线（P-V曲线）PEEP的选择根据静态P-V,？,21,编辑版ppt,？21编辑版ppt,最佳,PEEP,的概念,最大限度地改善肺顺应性,使肺内分流小于心排出量的,15%,PaO,2,/FiO,2,300mmHg,的,PEEP,水平,22,编辑版ppt,最佳PEEP的概念最大限度地改善肺顺应性22编辑版ppt,Surviving Sepsis Campaign,：,International guidelines for management of severe sepsis and sepsis shock,：,2008,肺保护性通气策略的实施,V,T,=6ml/kg,Pplat 30cmH,2,O,维持,SaO,2,/SpO,2,在,8895%,即可,推荐因,FiO,2,值不同而设置,PEEP,值,23,编辑版ppt,Surviving Sepsis Campaign：Int,肺复张,肺复张手法,控制性肺膨胀,采用恒压通气方式，吸气压力,30,45cmH,2,O,、持续时间,30,50s,PEEP,递增法,在限制气道峰值压,40,45cmH,2,O,的前提下，逐步升高,PEEP,水平，每次增加,5cmH,2,O,，直到,PEEP,达到,30,40cmH,2,O,，然后再逐渐降低,PEEP,，每次调整,PEEP,后，维持,30s,60s,压力控制法,(PCV,法,),采用压力控制通气，首先将,PEEP,增加到,20cmH,2,O,，然后将压力控制水平增加到,0,45cmH,2,O,，维持,30s,60s,24,编辑版ppt,肺复张肺复张手法24编辑版ppt,允许性高碳酸血症,(,Permissive hypercapnia,，,PHC),由于低潮气量和低气道压，故允许一定的二氧化碳潴留,(PaCO,2,8.0,10.7kPa),和呼吸性酸中毒,(pH7.25,7.30),避免由于高容量和高气道压引起的肺损伤，避免肺损伤加重,一般认为,pH,7.20,是可以接受的,如低于此值，应适当少量补碱,对脑水肿、脑血管意外和颅内高压患者应列为禁忌,25,编辑版ppt,允许性高碳酸血症(Permissive hypercapn,肺保护策略机械通气的负面影响,高碳酸血症可导致,颅内压升高,肺动脉高压,心肌收缩力下降,肾脏血流减少以,内生儿茶酚胺释放,小潮气量、低平台压通气还可能导致肺膨胀不全，不得不依赖更高的,FiO,2,和,PEEP,26,编辑版ppt,肺保护策略机械通气的负面影响高碳酸血症可导致26编辑版ppt,其他常用通气模式,反比通气,(inverseratioventilation,，,IRV),其目的是通过缩短呼气时间，增加,FRC,反比通气的并发症包括内源性,PEEP,过高、气胸、心血管功能失常和需加强镇静等,27,编辑版ppt,其他常用通气模式反比通气(inverseratioven,压力控制或压力支持通气,使用压力控制通气易于人,-,机同步，提供的吸气流量为减速波型，有利于气体交换和增加氧合,可精确调节肺膨胀所需的压力和吸气时间，控制气道峰值压力，保证,ARDS,患者的气道压不会超过设定的吸气压力,28,编辑版ppt,压力控制或压力支持通气使用压力控制通气易于人-机同步，提供的,