单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,透析器的分类及选择,目的：使护士对透析器各种性能有更,深的了解，使用中能够最大限度地发,挥其优势作用。,目标：,?,?,?,护士了解各种透析器不同的特性,使用中能够扬长避短最大限度地发挥各,种透析器优势作用,懂得不同病人该选择什么样的透析器及,治疗方案,?,?,?,?,一、透析器的结构,二、透析器的功能,三、透析器的分类,四、透析器的性能评价及选择,透析器的发展史,?,1913,年美国,Johns Hopkins,医学院展示出他们,用火棉胶制成的管状透析器并命名为人工肾脏,?,鼓型透析器,:30,年代荷兰学者,Kolff,研制成，首例,用人工肾救活肾衰患者,?,Coil,蟠管型透析器：二战期间，加拿大学者,?,Kiil,平板型透析器：,1960,年挪威,?,空心纤维透析器,:1967,年,Lipps,发明,?,目前已有,200,多种类型,空心纤维透析器,空心纤维透析器,是由人工合成的透析膜及其支,撑结构组成，血液可通过空芯腔，腔外为透析,液；透析液和血液由纤维丝的壁隔开，此壁即,为半透膜。,透析膜,是透析器最重要的部分，透,析膜材料是影响血液透析治疗效果的关键因,素,。,空心纤维透析器结构,?,空心纤维：,500015000,根,?,空心纤维直径为,200um,，厚度,5-30um,，高通,量合成膜厚度,35-50um,面积为,0.52.5m2,?,预充血量只有,50150ml,?,透析效率高，体积小，使用和重复使用方便。,透析膜的结构,血仿膜,费森尤斯聚砜膜,费森尤斯聚砜膜,-,结构,Dialysate side,40,?,Blood side,1,?,血液透析,血液透析流程图,透析器,抗凝,血泵,输回病人血液,清洁透析液,废透析液,流出病人血液,血液净化,血,液,透,析,原,理,?,膜平衡原理：,血液流过一种有许多小孔的薄膜性管道，通过,弥散,作用清除体内,小分子,代,谢废物，纠正水电解质紊乱，使血液净化。（小于,500D,，如尿素、肌酐，,尿酸、磷等）,血液滤过时：通过模仿正常肾小球的滤过原理，,以,对流,的方式清除,水分,和有毒物,质（中大分子物质：,500-12000D,，如甲状旁腺激素、,B2,微球蛋白等）。,HDF,是,弥散,和,对流,清除完美结合。,透析的物理学原理,半,透,膜,红细胞,白蛋白，,常作为,大分子,蛋白质的代表,电解质,水分子可自由,通透,细菌,中分子物质，如,b,2-,微球蛋白,半透膜的功能类似于一个精细的筛子，只有分子半径小于筛孔的物质可通过它。,不同血液净化方式,血,球,白细胞,-,红细胞,-,血小板,细胞净化,血,液,血,浆,分,子,量,大,-LDL,（不良胆固醇）,胆固醇,-,-IDL,-HDL,（良性胆固醇）,-IgM,免疫球蛋白,-,-IgG,（,球蛋白）,-IgA,白蛋白,胆红素,维生素,尿素氮,肌酸内酰胺,糖,电解质,水,双,级,血,浆,置,换,单,级,血,浆,置,换,血,浆,吸,附,蛋,白,分,子,量,小,血,液,透,析,血,液,滤,过,血,液,灌,流,透析器的分类,?,1,）根据构型：管型、平板型、,空心纤维型。,?,?,?,?,2,）根据膜材料：,再生纤维素膜,、醋酸纤维素膜、,替代纤维素膜,、合成纤维膜。,3,）根据超滤系数：,低通量透析器,20ml/h.mmHg,高,通,量：,50 ml/mmHg/h,以上,（,血液透析滤过器,均为高通量透析器）,不同膜在生物相容性、水通透性、尿毒症毒素清除等,方面均有较大的区别。,一、透析膜材料分类,?,纤维素膜,再生纤维素膜,铜仿膜,铜氨膜,?,合成膜,?,聚砜,(PS),费森、贝朗、威高、旭,化成、朗生等,?,聚酰胺,(PA),金宝,聚丙烯晴,(PAN),AN69,聚甲基丙烯酸甲酯,(PMMA),东丽,聚醚砜,(PES),贝尔克、尼普洛等,?,改良纤维素膜,血仿膜,海蒂妮娜,双醋酸及三醋酸膜,尼普洛、百特,?,?,根据膜的材料,?,?,?,?,?,?,?,?,三醋酸纤维素膜：,130G,、,150G,合成膜：,聚砜：,F6,、,F7,、,FX60,、,FX80,聚酰胺：,Polyflux17R,、,Polyflux8L,聚碳酸酯,聚乙烯砜,聚丙烯腈,聚甲基丙烯酸甲脂,膜材料的特性,再生纤维素,原材料,特性,纤维素,改良纤维素,合成膜,纤维素的衍生物,高分子聚合物,通过对羟基的各,通过对多聚体的,带有大量的羟基,种改性,物化改变,亲水性,对称性,超滤率,补体激活,亲水性强,对称,低,多,亲水性弱,对称,适中,较多,较强的疏水性,不对称,高,少,Adapted from Am J Kidney Dis 1998;13(s.3)115,透析膜分类,膜的通透性,低通量,:,大于,8000,道尔顿的物质不能通过膜孔。,小分子物质例如尿素和肌酐可以自由通过。,膜孔相对较小，导致相对较低的超滤系数,(,通常,0.6.,膜孔相对较大，所以超滤系数通常,20 ml/h.mmHg,透析膜的综合评价标准,?,1,）清除率和超滤系数是透析器的两个主要功，,也是评价透析膜质量的关键指标,。,超滤系数,:,表示某一特定透析器总的超滤能力，它是指在,1mmHg,的跨膜,压力下，每小时通过膜超滤的液体的毫升数，单位为,ml/hr/mmHg.,它反映,了透析膜对水的通透性，由膜的本身特点如孔经，厚度，膜面积等决定,在一定时间内超滤量,与跨膜压成正比。,清除率是指穿过血液透析器或血液滤过器的纯溶质清除的能力。常用小,分子物质如尿素，肌酐；中分子物质如维生素,B12,，,2,-,微球蛋白作为评,价透析器清除率的指标。,清除率高的透析器,高效透析器,超滤系数大的透析器,高通透析器,?,?,?,?,透析膜的综合评价标准,?,?,2,）生物相容性：,血,-,膜反应：,血浆免疫系统的激活,(,补体激活,),细胞免疫系统的激活,(,血细胞激活,),血小板形成,(,凝血系统的激活）,内毒素截流,缓激肽系统的激活,?,消毒用的消毒剂：环氧乙烷,透析器特性,灭菌方法,有效的灭菌方法,ETO,灭菌,(,环氧乙烷灭菌,),?,有毒气体,说明,评价,?,超敏反应,?,有残余气体,?,适合于所有材料,?,高能量照射,?,材料特性可能改变,(e.g.,颜色,),?,不适合于所有材料,?,副产品会产生毒副作用,Gamma,射线灭菌,蒸汽,-,高压釜,-,在线流动蒸汽灭菌,?,自然，有长期经验的一种方法,?,只适用于对热稳定的材料,?,费森尤斯聚砜膜独特的在线流动,蒸汽灭菌,?,?,无毒副作用,无副产品,?,无需冲洗,只需填充,透析膜的综合评价标准,?,?,3,）其他：,膜面积：,体外循环血量多,-,体重大,:,用大面积,体外循环血量少,-,体重小,:,用小面积,中国多用,1.3-1.5 M,2,欧美、日本多用,1.5-1.8 M,2,膜面积与清除率及超滤系数有关，但不总成正比,容积不是选择透析器的主要考虑因素,?,顺应性、血流阻力、破膜率、残余血量、预充容量、,抗凝率等。,我科常见透析器参数汇总,型号,膜材料,膜面积,超滤系数,(ml/h.mmHg),13,16,9.8,13,16,46,59,12.2,71,196/253/294,尿素清除率,（,ml/min),200/300/500,186/243,188/247,189/246/285,194/262/288,197/269/302,182/230/262,189/250/287,消毒方式,F6,F7,LOP15,130G,150G,FX60,FX80,聚砜膜,聚砜膜,聚砜膜,三醋酸纤维,素膜,三醋酸纤维,素膜,聚砜膜,聚砜膜,1.3,1.6,1.5,1.3,1.5,1.4,1.8,1.7,1.7,蒸汽灭菌,蒸汽灭菌,R,射线,R,射线,R,射线,蒸汽灭菌,蒸汽灭菌,蒸汽灭菌,蒸汽灭菌,8L,（可重复）,聚酰胺,（,PA/PAES/PVP,）,17R,（可重复）,聚酰胺,透析器特性,100,50,0,超滤系数,:,显示水的渗透性和一般分子的渗透性,.,高通,=,高的超滤系数,+,高的大分子的清除率,(,一般指,SC?,2,-m,或菊粉清除率,),灭菌方法,:,透析器必须经过灭菌且无致热源,.,灭菌方法有蒸汽灭菌、环氧乙烷,灭菌和,Y,射线灭菌,清除率,:,每分钟某一特定物质,从血液中清除的,ml,数,.,越小的物质清除率越,高,血容量,:,膜材料,:,决定,血液相容性,UF,清除率,灭菌方法,.,对透析器进行预冲,时需要填充的液体,容量,m2,膜面积,:,影响清除率,UF,血量,但不影响滤过系数,!,壁厚,/,内径,:,由选用的膜材料决定,?,溶质的转运,?,水转运,?,生物相容性,透析器复用的规范,?,病人同意,?,病人感染性指标：,?,?,?,HBsAg,阴性,梅毒血清阴性,HIV,抗体阴性,?,透析器是可复用,?,透析器有效容积至少达到滤器的,80%,。,透析器使用中注意事项：,?,?,?,1,、充分预冲：除气、降低血,-,膜反应,2,、复用透析器凝血情况及时反馈,3,、勿敲打,理想透析器的条件,?,小分子、中分子尿毒症毒素的高清除率,?,生命溶质（如氨基酸、低分子蛋白）的丢失很少,?,足够的超滤范围,?,超滤率很低时反超很少,?,血室容量低,?,透析器的物质结构无毒、无凝血特性,?,冲洗特性好,?,可靠性高,?,费用低,?,有复用的潜在特性，且无副作用,透析器选择的个体化,?,首次透析患者，选择面积小、低通量滤器。,?,有失衡表现的患者，选择面积小、低通量滤,器。,?,血液透析滤过患者，选择高通量滤器。,?,透析间期体重增加较多，心血管系统稳定者,先用高通透析器,?,对合成膜有过敏的患者，选择纤维素膜。,?,有出血倾向者，可选生物相容性好的透析膜,可减少肝素用量,归,纳,透析器的选择主要从,3,方面考虑,:,?,患者个体差异,?,透析膜的物理特点，生物相容性好,?,疾病的原因与种类,?,误区：并非,“,大就是好,”,，,透析器,/,滤过器包装,标志,只供一次使用,?,Expiry date,失效期,STERILE,蒸汽或高压釜灭菌,环氧乙烷灭菌,STERILE EO,思考题,?,如何识别各型透析器？,?,请说出它的膜面积？,消毒方式？,是否可复用？,如何选择透析器？,?,案例：患者，女，,25,岁，体重,48kg,，因诊断,CKD-5,一月余来我科行血透治疗，输血前八项,检查均为（,）性，无特殊过敏物质，无出血,倾向，请为她选择合适的透析器。,?,答案：,F6,总,?,结,通过此次学习，我们更深入地了解了透析器的性能及分类，,在今后工作中，应针对不同个体差异选择不同的透析器及,治疗方案，并注意操作细节，充分发挥其作用。,理想的生物相容性膜应与人体的血管内皮性能极为接近，,无毒性、无抗原性、不激活补体、白细胞和单核细胞，无,细胞因子的释放，对凝血系统也没有影响,高通量、高效、,生物相容性好，仍将是今后透析膜发展的主要方向。希望,在不久的将来，有更加优越的透析耗材出现，加之我们精,湛的技术，能够更好的造福患者。,?,?,谢谢聆听！,?,谢谢聆听！,