,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,1,名方小柴胡汤,的应用探讨,提要：典型的小柴胡汤证,成因：“伤寒五六日中风。,主症：,往来寒热 正邪分争，互有进退,胸胁苦满 邪犯少阳,嘿嘿不欲饮食 热郁中焦，胃气不和,心烦喜呕 胆热侵心犯胃,恶寒,发热,汗出热暂退,恶寒,邪暂胜正 正邪相争 正胜邪暂退 邪气复盛,提要：典型的小柴胡汤证,病机：邪热侵犯少阳胆胃，正气略有缺乏,1、病变部位：邪入少阳，热犯胆胃,里证,2、正邪情况：正邪相争，互有进退,实证,3、病邪性质：邪热为主,热证,提要：典型的小柴胡汤证,治法,:,和法,和解少阳，扶正祛邪,方剂：,小柴胡汤,小柴胡汤的功用方解,1、祛邪：清解少阳热邪,柴胡苦辛微寒使邪热外透清散,黄芩 苦、寒 使邪热下泄清泄,注意点：,柴胡：主药，用量大，达半斤125克。有清热、轻微发散和的升举阳气作用，不伤正气。退热时应用剂量应大，用于疏肝解郁时剂量应小。,黄芩：清肝、胆、胃、大肠之热，清心火。,小柴胡汤的功用方解,2、扶正：扶正达邪，预防传变,人参、甘草、大枣,益气和中,3、对症治疗：,半夏、生姜即小半夏汤,和胃止呕,小柴胡汤，是仲景先生?伤寒论?中的少阳经症方剂。此方剂的功能是专主和解少阳经，以解半表半里之邪，从而到达人体外邪的驱除，内部各个组织机能的正常。但随着后人们不断医疗实践，人们对小柴胡汤的使用有所扩大，对此汤的理性认识有所加深，并由此在继续使用小柴胡汤的来治疗更加复杂的疾病。但小柴胡汤究竟能够治疗哪些疾病，其具体治疗时如何使用与加减变化，都有必要对其进行一番深思与控究，以便能够发挥先辈给我们留下的这一珍贵方剂，以造福于后世的人们，更发挥我们祖国的医学遗产，为现代社会人们与疾病进行斗争提供给有的奉献。,9,小柴胡汤的组成,柴胡半斤、黄芩三两、人参三两、半夏半升、炙甘草三两、生姜三两、大枣十二枚。其方的适应症是：胸胁苦闷，寒热往来，默默不语、不欲饮食，频频作呕，口苦、咽干、目眩。同时也还伴有一些其它病症。此症的病机是：少阳经半表半里症。,本方由七味药组成，可分为柴胡、黄芩为苦寒清热一组；生姜、半夏辛温开散为一组；人参、甘草、大枣甘温滋补为一组。,10,柴胡、黄芩为苦降之味，是本主药，为一组；柴胡在本方的作用是：柴胡性平，味味苦，入肝胆二经。其功能是解少阳经之热，其气质轻清上升，其苦味最薄，能疏利少阳经气机，使半表半里之邪从外而解，用以解外邪，是治往来寒热的第一要药，柴胡疏肝，解少阳气郁。?神农本草?曰：“主心腑肠胃中气结，饮食积聚，寒热邪气，推陈致新。可见柴胡不仅有上述功能，还可用于消化食积，促进新陈代谢。说明柴胡在本症中的作用至关重要。黄芩苦寒，味苦较重，入肺、大肠、小肠、脾脏、胆腑，清火除热，使半表半里之热从肺与大肠而彻。,小柴胡汤的组成,11,故柴胡黄芩合用，苦寒清热，解半表半里之邪，疏畅少阳气机，使三焦通利，表里相和，上下相协。,生姜、半夏辛温开散之品为一组。生姜，性温，味辛，入肺脏、脾脏、胃腑；其功能是温中止呕，治风寒咳嗽；增强消化，增强肌体免疫力。半夏，性温，味辛，入脾脏、胃腑；其功能是化痰和胃，消痞止呕；并有抑制呕吐、治疗慢性咽炎的作用。此二味，调理脾胃，降逆止呕，是呕家第一圣药，并有辛行开散之作用。此外，姜夏二品，既能佐柴胡、黄芩逐邪之力，又能行甘、枣之泥滞，故降逆止呕之中，又见泄满行滞之功。,小柴胡汤的组成,12,人参、甘草，大枣甘补之品为另一组。益气补脾，扶正祛邪，使邪从外而解。然而，仲景于解表之中一般不用人参，而今取之者有三意：一意，以保元气。因病入少阳，阳气有衰，故以甘补药物，益中气，和营卫，助正抗邪，使正胜邪却，在内既不留邪，而外邪又不能复入；二意，以防邪入内。因少阳为“阴阳之枢，正虚之时，外邪易入三阴，故遵“见肝之病，当之传脾之旨，应以“防字为先。故用参枣甘草，甘而微温之品，以补其正，使里气和，外邪不得入内。三意，抑制柴胡、黄芩之苦寒，以防伤害脾胃之气。,小柴胡汤的组成,13,小柴胡汤应用时，假设胸中烦而不呕，去人参之甘补，半夏之辛温，加瓜蒌实清热除烦。假设渴，去半夏之燥，加瓜蒌根之润；加人参甘苦凉润，清热益气，生津止渴。假设腹中痛，去黄芩之苦寒伤中，加炒芍药制肝益脾，缓急止痛。假设胁下痞硬，去大枣壅补之滞，加牡蛎软坚散结之品。假设心下悸，小便不利，去黄芩之苦寒，加茯苓淡渗以利水。假设不渴，身有微热，去人参之壅补，加桂枝以解外。假设咳者，去人参、大枣之甘温壅滞，生姜之辛散，加五味子、干姜收敛温肺以止咳。,小柴胡汤的加减,14,小柴胡汤的加减,这一加减之法，是仲景先生这样来说的，而后世的医家也是这样相承的。如明代的医学家张景岳先生在自己的书中也这样说明：“假设胸中烦而不呕，去半夏，人参，加栝蒌实一枚。假设渴者，去半夏，加人参合前成四两半，栝蒌根四两。假设腹中痛者，去黄芩，加芍药三两。假设心下痞满，去大枣，加牡蛎四两。心下悸，小便不利者，去黄芩，加茯苓四两。假设不渴，外有微热者，去人参，加桂三两，温覆取微汗愈。假设欬者，去人参，大枣，生姜，加五味子半升，干姜二两。,15,小柴胡汤的功能本来是治疗寒热往来、胸胁苦闷、默默不语、不欲饮食、频频作呕、口苦、咽干、目眩。这是由于小柴胡汤可以和解少阳经半表半里，使邪从外而解，又使内部脏腑协调，三焦通利，上下协调，内外相和。但其最主要的功能是和解少阳，调整机枢。,小柴胡汤的成效及应用,16,可随着医学实践的不断开展，小柴胡汤的应用并不停留于仅此一些少阳病症上。它可以与桂枝汤合用治疗少阳症兼太阳表虚症；它可以与大承气汤合用以治疗少阳经半表半里并兼有阳明经脏症；它还可以经过加减变化来治疗痞症，如半夏泻心汤、甘草泻心汤、生姜泻心汤，分别治疗因痰饮过盛、气短气虚、干呕或哕的病症；小柴胡汤还可以经过加减变化来治疗呃逆之症；如此等等。这些还是小柴胡汤经过稍微的加减变化而所衍生的方剂。,小柴胡汤的成效及应用,17,明代的张景岳先生对小柴胡汤进行了大胆加减变化的使用，他的使用有如下几种：,小柴胡汤加常山二钱，治疟疾如神；冬末春初因寒而作大热者，可用小柴胡汤；寒热往来而热多者可用小柴胡汤加知母治之；面赤瘙痒，或眉毛脱落者，可先用小柴胡汤加栀子、丹皮、钩藤治疗，后用加,味,逍遥散；妇人热入血室而血热多滞者可用小柴胡汤加当归、红花、丹皮治疗；乳母暴怒者可用小柴胡汤加味治疗；,18,耳疮寒热作痛，属肝经风热，可用小柴胡汤加栀子、川芎；肿痛寒热者，肝经湿热也，可用小柴胡汤加龙胆、黄连治疗；日晡热甚者，阴血虚而有火也，可用小柴胡汤加参、芎、归、术治疗；治肝胆经风热，瘰疠结核，或肿痛色赤，或寒热往来，或日晡发热，或潮热身热，默默不欲饮食，或怒火口苦，耳聋欬嗽，皆用此小柴胡汤药；呕而发热者，小柴胡汤主之；阳明病，发潮热，大便溏，小便自可，胸胁满者，小柴胡汤主之；阴证不得有汗，今头汗出，故知非少阴也，可与小柴胡汤，等等。,19,除此之外，人们还探讨出假设有如下病症者，亦可以使用小柴胡汤，但必须对小柴胡汤进行加减变化。,心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴或不渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸，小便不利，身有微热。,干呕不能食，往来寒热，胁下硬满；身热恶风，颈项强，胁下满胀，手足温而渴者。,浮取涩，沉取弦，腹中拘急痛疼；,阳明病，发潮热，大便溏，小便自可，胸胁满不去者；,20,胁下满硬，不大便而呕，舌上白苔者；,头汗出，微恶寒，手足发冷，胃脘部满闷，口中不欲饮食，大便结硬，脉见细。,脏腑相互连结，有疼痛的，并伴有呕吐者，可以用小柴胡汤。,或者头晕、身乏无力、睡眠不好、烦躁、腿脚软弱、身有抽搐、行走偏向，浮肿、手指尖肿等病症；,或者血压高，血糖高而形成的高血压病、糖尿病、癫痫病以及一些精神失常病，都可以用小柴胡汤来进行加减治疗。,21,病人连续呕吐不停，无论是进食还是饮水，都会吐出来，并伴有下痢之症。,以上十余条就是我们先祖们所总结出的成果。今人对它的使用可以扩大到许多疾病的治疗。其最根本的道理是：无论任何疾病，只要见到小柴胡汤七大病症中的一条者，而病人无论夹杂着其它什么样的病症，都可以使用此方来进行初步治疗，然后再在此根底上对症使用别的药方或者自拟方剂。,?伤寒论?曰：“伤寒或中风，已五六天，寒热往来，胸胁闷满不舒，沉默不欲饮食，或心下部悸动，小便不畅利；或口不渴，心烦而呕逆；或者胸中烦而不见呕逆；或口渴；或腹中疼痛，或胁下胀满而硬；面微有发热，或咳嗽，以上皆可用小柴胡汤为主的方剂，随证加减。,这段话，不但说明了少阳病的大体病症，同时，也说明了少阳病的根本治疗方剂是用小柴胡汤来进行加减治疗。,少阳病的治法,这里的“可用小柴胡汤为主的方剂，随症加减，其意就是在说明强调少阳病的整体治疗原那么的。其“随症加减指明了一定要根据病人的具体病症进行加减变化，并不一定要拘泥于小柴胡汤的原方剂。,如果是具备了少阳病的病症者，那么可以用小柴胡汤治疗。此即小柴胡汤的七大病症：寒热往来、胸胁苦闷、默默不语、不欲饮食，口苦、咽干、目眩。,如果是少阳病的机理与阳明的病的并病病症者，那么可以用小柴胡汤去人参，加芍药、枳实治疗。此之病症即是：小柴胡汤的七大病症并有口渴之病症者。,如果是太阳转入少阳的病症者，那么治疗可以用小柴胡汤加桂枝汤来进行治疗。此即病症是：小柴胡汤的病症与太阳表证病症夹杂出现的。,假设是三阳症并见者，此那么治按少阳病之法治法进行，可以用小柴胡汤。此条即说明病者的病症是：身热，怕风，颈项强硬，胁下胀满，手足温暖，而口渴的。,太阳病,阳明病,少阳病,主要热型,发热恶寒，同时出现,但热不恶寒,往来寒热,代表性病位,及症状,项背（表）,足太阳膀胱经,头痛项强,腹部（里）,足阳明胃经,腹胀满痛,胸胁（半表半里）,足少阳胆经,胸胁苦满,饮食情况,饮食无明显变化,一般不呕（呕吐明显时说明病将传变）,明确“不能食”,可能出现呕吐，但非主要症状（呕吐明显不宜用攻下法）,精神不振，不欲饮食,恶心呕吐比较明显,精神状态,较好,烦躁不明显，发热较高时有心烦，但程度不重,精神不安，烦躁较重,胃热熏心,心烦较重,胆热循经别影响及心,三阳病热型及伴有病症情况比较,如果是少阳病，而且腹中拘紧急痛的那么可以用小柴胡汤来治疗。此条即说明，除有小柴胡汤的七大病症者，并腹中急痛尤为突出。少阳兼阳明里实者，那么用小柴胡汤去黄芩加芍药。,假设以寒热往来，胸胁苦闷者，那么用小柴胡汤减去人参，加枳实、桔皮；,假设胃气不降，呃逆连连，饮食不佳者，那么可用小柴胡汤去柴胡、黄芩，加旋履花、代赭石治疗；,假设身热、怕风、颈项强硬、胁下胀满、手足温暖、而口渴的，可用小柴胡汤主治，此为三阳合病也；,27,阳明病发潮热，大便稀溏，小便正常，胸胁满闷不消除，可用小柴胡汤去人参、炙甘草，并加大黄，枳实、芍药，攻下里实，消其胀满；此为为壅实甚而正未虚者，故不用参、草，恐益中满；,少阳兼里实证，柴胡加芒硝汤所主，误下后，正已伤，燥热甚，故以参、草扶正；加芒硝清热润燥攻里，又无碍胃气之弊，乃一举二得；,以上只是小柴胡汤在伤寒论中有出处的随症变化，至于小柴胡汤具体在临床中，由于兼症的复杂多变，其变化就更加多样化了。现将其变化列举如下，以供参考。,28,寒多者：小柴胡汤中加桂枝；风多者加防风；,热多者；小柴胡汤中加连翘少许多；热甚者加知母、石膏；,胸闷者：小柴胡汤中去人参，加紫苏、石菖蒲、桂枝；热者加豆豉、炒栀子壳；,胁胀者：小柴胡汤中去人参，加枳壳、香附、青皮；,默默者：小柴胡汤中加石菖蒲、炒枣仁；,不饮食：小柴胡汤中加茯苓、山楂、神曲；,口苦者：小柴胡汤中加龙胆草、栀子；,咽干者：小柴胡汤中去半夏、加麦冬、桔梗、射干；或加银花、野菊花、射干、山豆根；,头晕者：小柴胡汤中加白芷、藁本；,目眩者：小柴胡汤中加决明子、青葙子；,29,频频呕：加大生姜、半夏的用量，并参加柿蒂；,心烦者：小柴胡汤中加枳壳、紫苏；,下痢者：加良姜、肉桂、小茴香等；,不眠者：加炒枣仁、柏子仁；,小便涩：小柴胡汤中参加车前子、滑石、薏苡仁；,偏头痛：小柴胡汤中参加川芎、白芷；,项强者：小柴胡汤中参加葛根、白芷；,半身不遂者：小柴胡汤中加黄芪、当归、鸡血藤；,