单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,胸腔积液,Pleural Effusion,长治医学院附属和平医院,呼吸与危重症医学科,胸腔积液长治医学院附属和平医院,一、胸水的循环机制,正常人的胸膜腔内含有少量液体,(,10,15ml,),起着润滑作用。胸液的滤出和吸收处于动态平衡。,2024/11/17,2,一、胸水的循环机制正常人的胸膜腔内含有少量液体(1015m,胸水的循环机制,任何,原因使胸水的产生超过吸收则导致胸腔积液,(,Pleural Effusion,),2024/11/17,3,胸水的循环机制任何原因使胸水的产生超过吸收则导致胸腔积液(P,胸水的循环机制,-,正常情况下,胸腔内的液体主要是来自壁层毛细血管的滤过。,胸水的排出主要是依靠壁层胸膜淋巴管的重吸收。,正常情况下，脏层胸膜对胸水循环的作用较小。,2024/11/17,4,胸水的循环机制-正常情况下胸腔内的液体主要是来自壁层毛细血管,胸水形成的压力梯度,壁层胸膜 胸膜腔 脏层胸膜,35,静水压,30,胸腔内负压,5,静水压,24,胶体渗透压,34,胶体渗透压,5,胶体渗透压,34,29,29,29,35-29=6,29-29=0,2024/11/17,5,胸水形成的压力梯度 壁层胸膜,二、病因和发病机制,胸膜毛细血管静水压增高,胸膜通透性增加,胸膜毛细血管胶体渗透压降低,壁层胸膜淋巴管引流障碍,损伤,2024/11/17,6,二、病因和发病机制 胸膜毛细血管静水压增高 2023/8/6,三、临床表现,胸痛：与呼吸相关,呼吸困难：最常见症状,咳嗽,发热,症状,2024/11/17,7,三、临床表现胸痛：与呼吸相关 症状2023/8/67,临床表现,气管偏向健侧,患侧胸廓饱满,语颤减弱或消失,积液区叩诊为浊音或实音,积液区呼吸音和语音传导减弱或消失,胸膜摩擦感和胸膜摩擦音（胸水少时）,体征,2024/11/17,8,临床表现气管偏向健侧 体征2023/8/68,四、辅助检查,（一）诊断性胸腔穿刺和胸水检查；,对明确积液性质及病因诊断均至关重要，疑为渗出液必须作胸腔穿刺，如有漏出液病因则避免胸腔穿刺，不能确定时也应做胸腔穿刺抽液检查。,2024/11/17,9,四、辅助检查（一）诊断性胸腔穿刺和胸水检查；2023/8/6,外观,漏出液,透明清亮，静置不凝，比重,1.0161.018,；,渗出液,可呈多种颜色，以草黄色多见，易有凝块，比重,1.018,血性,胸水呈洗肉水样或静脉血样，多见于,肿瘤,，,结核,和,肺栓塞,乳状胸水多为,乳糜胸,。,巧克力,色胸水考虑,阿米巴,肝脓肿破溃入胸腔的可能。,黑色,胸水可能为,曲霉感染,。,黄绿色,胸水见于,风湿关节炎,。,2024/11/17,10,外观 漏出液 透明清亮，静置不凝，比重1.0161.01,细胞,漏出液的细胞数常少于,10010,6,/C,，以淋巴细胞与间皮细胞为主。,渗出液的细胞数常超过,50010,6,/C,。,脓胸时白细胞多达,1000010,6,/C,以上。,中性粒细胞增生时提示为急性炎症。,淋巴细胞为主则多为结核性或肿瘤性。,寄生虫感染或结缔组织病时嗜酸性粒细胞常增多。,恶性胸水中约有,40%90%,可查到恶性肿瘤细胞。,系统性红斑狼疮并发胸腔积液时，可找到狼疮细胞。,2024/11/17,11,细胞 2023/8/611,PH,正常,胸水,PH,接近,7.6,。,PH,降低,可见于多种原因的胸腔积液：如脓胸、食管破裂、类风湿性关节炎、结核、恶性积液。,PH,对感染的鉴别诊断价值优于葡萄糖。,2024/11/17,12,PH 正常胸水PH接近7.6。2023/8/612,病原体,胸水查找细菌及培养，有助于病原诊断。,结核性胸膜炎胸水治疗后作结核菌培养，阳性率仅,20%,。,巧克力色胸水应镜检阿米巴滋养体。,2024/11/17,13,病原体 胸水查找细菌及培养，有助于病原诊,蛋白质,渗出液的蛋白含量较高,30g/L,，胸水,/,血清比值大于,0.5,。,漏出液的蛋白含量较低,30g/L,，胸水,/,血清比值小于,0.5,。,2024/11/17,14,蛋白质 渗出液的蛋白含量较高30g/L，胸水/血清比值大于,类脂,乳糜胸,胸水呈乳状，离心后不沉淀，苏丹,染成红色。,甘油三酯含量,1.24mmg/L,。,胆固醇不高。,假性乳糜胸,脂蛋白电泳可显示乳糜微粒。,胸水呈淡黄或暗褐色。,甘油三酯含量正常。,含胆固醇结晶，胆固醇含量,5.18mmol/L,。,2024/11/17,15,类脂 乳糜胸 2023/8/615,葡萄糖,测定胸水葡萄糖含量，有助于鉴别胸腔积液的病因。,漏出液与大多数渗出液的葡萄糖含量正常，而脓胸、类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、结核和恶性胸腔积液中含量可,3.3mmol/L,。,2024/11/17,16,葡萄糖 测定胸水葡萄糖含量，有助于鉴别胸腔积液的病因。202,酶,LDH,：渗出液中,LDH,含量增高,200U/L,，且胸水,/,血清,0.6,。,LDH,500U/L,常提示为恶性肿瘤或胸水已并发细菌感染。,淀粉酶,：淀粉酶升高可见于急性胰腺炎、恶性肿瘤。,淀粉酶同功酶测定有助于肿瘤的诊断，如唾液型淀粉酶升高而非食管破 裂，则恶性肿瘤可能性极大。,ADA,：结核性胸膜炎,ADA,45U/L,，但,HIV,感染合并结核性胸膜炎者，,ADA,不升高。,2024/11/17,17,酶 LDH：渗出液中LDH含量增高200U/L，且胸水/血,免疫学检查,结核性胸水：,T,淋巴细胞增高，且以,CD,4,+,为主,恶性胸水：,T,淋巴细胞增高。,系统性红斑狼疮胸水：,C,3,、,C,4,成分降低，免疫复合物含量增高，抗体滴度可达,1,：,160,以上。,类风湿关节炎胸水：,C,3,、,C,4,成分降低，免疫复合物含量增高。,2024/11/17,18,免疫学检查 结核性胸水：T淋巴细胞增高，且以CD4+为主20,肿瘤标志物,CEA,：在恶性胸水早期即可升高，且比血清更显著。若胸水,CEA,增高或胸水,/,血清,CEA,1,，常提示为恶性胸水。,端粒酶,：诊断恶性胸水的敏感性和特异性均大于,90%,。,联合检测,多种肿瘤标志物，可,提高阳性检出率,。,2024/11/17,19,肿瘤标志物 CEA：在恶性胸水早期即可升高，且比血清更显著。,X,线检查,游离性胸腔积液,：,极小量时胸部,X,线仅见肋膈角钝；,积液量增多时显示向外、向上的弧形上缘的积液影；,大量积液时患侧胸部有致密影，气管和纵隔推向健侧。,包裹性胸腔积液,：,不随体位改变而变动，边缘光滑饱满，多局限于叶间或肺与膈之间。,2024/11/17,20,X线检查 游离性胸腔积液：2023/8/620,少量胸腔积液,影,像,诊,断,X,线,2024/11/17,21,少量胸腔积液影2023/8/621,中量胸腔积液,2024/11/17,22,中量胸腔积液2023/8/622,大量胸腔积液,2024/11/17,23,大量胸腔积液2023/8/623,包裹性胸腔积液,2024/11/17,24,包裹性胸腔积液2023/8/624,CT,检查,可显示少量胸水、肺内病变、胸膜间皮瘤、胸内转移性肿瘤、纵膈和气管旁淋巴结等病变，有助于病因诊断。,2024/11/17,25,CT检查 可显示少量胸水、肺内病变、胸膜间皮,2024/11/17,26,2023/8/626,超声检查,超声探测胸腔积液的灵敏度高，定位准确临床用于估计胸腔积液的深度和积液量，协助胸腔穿刺定位。“,B”,超引导下胸腔穿刺用于包裹性和少量胸腔积液。,2024/11/17,27,超声检查 超声探测胸腔积液的灵敏度高，定位准确临床用于估计胸,胸膜活检,经皮闭式胸膜活检对胸腔积液的病因诊断有重要意义，可发现肿瘤、结核和其他胸膜病变，拟诊结核病时，活检标本除作病理检查外，还应作结核分枝杆菌培养。,2024/11/17,28,胸膜活检 经皮闭式胸膜活检对胸腔积液的病因诊断有重要意义，可,胸腔镜或开胸活检,对上述检查不能确诊者，必要时可经胸腔镜或剖胸直视下活检,支气管镜,对有咯血或疑有气道阻塞者可行此项检查,2024/11/17,29,胸腔镜或开胸活检 对上述检查不能确诊者，必要时可经胸腔镜或剖,五、诊断与鉴别诊断,确定有无胸腔积液,渗漏鉴别,寻找胸腔积液的病因,2024/11/17,30,五、诊断与鉴别诊断确定有无胸腔积液渗漏鉴别寻找胸腔积液的病,确定有无胸腔积液,症状,+,体征可以初步诊断,证实诊断：胸部,X,线、,B,超和,CT,检查,2024/11/17,31,确定有无胸腔积液 症状+体征可以初步诊断2023/8/631,区别漏出液和渗出液,2024/11/17,32,区别漏出液和渗出液 2023/8/632,寻找胸腔积液的病因,漏出液,的常见病因：,充血性心力衰竭：多为双侧胸腔积液、积液量右侧多于左侧，强烈利尿可引起假性渗出液。,肝硬化：多伴腹水。,肾病综合征：多为双侧胸腔积液，可表现为肺底积液。,低蛋白血症：多伴全身水肿。,2024/11/17,33,寻找胸腔积液的病因 漏出液的常见病因：2023/8/633,结核性胸膜炎,在我国，是胸腔积液最常见病因,多见于青壮年,可伴有结核中毒症状、,PPD,皮试强阳性,胸膜易粘连，胸水易形成包裹趋势,胸水检查：渗出液、淋巴细胞为主、,ADA,45U/L,，胸水培养率低,抗结核治疗有效,寻找胸腔积液的病因,渗出液,2024/11/17,34,结核性胸膜炎寻找胸腔积液的病因渗出液2023/8/634,恶性胸水,多见于中老年,病程短，胸痛明显，常伴有痰血、消瘦,体征上可能有其他远处转移征象,:,如锁骨上淋巴结肿大、上腔静脉阻塞综合征等,胸水多为血性，量大增长迅速，不易形成包裹,胸水,LDH,5,00U/L,，,CEA,20ug/L,，,ADA,不高,胸部影像学和支纤镜检查可能发现原发肿瘤病灶,胸水脱落细胞学或胸膜活检可能提供病理依据,抗结核治疗无效,2024/11/17,35,恶性胸水多见于中老年 2023/8/635,类肺炎性胸腔积液,多有发热、咳嗽、咳痰和胸痛,血象,:,中性粒细胞计数或比例升高,影像学表现为肺部渗出性病灶,胸水量一般不多,胸水,:,细胞以中性粒细胞为主,糖和,PH,值明显降低,涂片或培养可发现细菌,脓胸,:,积液为脓性,极易形成包裹,慢性脓胸,:,表现为慢性消耗、杵状指和胸廓塌陷,2024/11/17,36,类肺炎性胸腔积液多有发热、咳嗽、咳痰和胸痛 2023/8/6,六、治疗,胸腔积液为胸部或全身疾病的一部分，病因治疗尤为重要，漏出液常在纠正病因后吸收。,2024/11/17,37,六、治疗 胸腔积液为胸部或全身疾病的一部分，病因治疗尤为重要,结核性胸膜炎的治疗,一般治疗,：包括休息、营养支持和对症治疗。,抽液治疗,：由于结核性胸膜炎的胸水蛋白含量高，容易引起胸膜粘连，原则上应尽快抽尽胸腔积液，抽液还可缓解压迫症状，改善呼吸，有助于使被压迫的肺迅速复张，大量胸水者每周抽液,2,3,次，直至胸水完全消失，,首次,抽液量不要超过,700ml,，,以后,每次抽液量不应超过,1000ml,。,2024/11/17,38,结核性胸膜炎的治疗一般治疗：包括休息、营养支持和对症治疗。2,结核性胸膜炎的治疗,抗结核治疗,初治,涂阴,常用化疗方案为,2HRZ/4HR,初治,涂阳,常用化疗方案为,2HRZ,E,/4HR,糖皮质激素,疗效不肯定，在全身中毒症状严重，大量胸水者，在抗结核药物治疗的同时，可尝试加用强的松,30mg/d,，一般疗程约,4,6,周。,2024/11/17,39,结核性胸膜炎的治疗抗结核治疗2023/8/639,类肺炎性胸腔积液和脓胸的治疗,类肺炎性胸腔积液,一般积液量少，经有效的抗生素治疗后可吸收，积液量多者应胸腔穿刺抽液，胸水,PH7.2,时应肋间插管闭式引流