,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,子宫内膜异位症,ENDOMETRIOSIS,温州医学院附属第一医院 林亚,子宫内膜异位症 ENDOMETR,1,子宫内膜异位症课件,2,定义,具有活性的子宫内膜,(,腺体和间质,),出现在,子宫内膜以外部位,子宫内膜可种植并生长在远离子宫腔的部位,也可以出现在紧邻子宫内膜的肌层组织（！）,绝大多数情况下，异位的子宫内膜主要集中在盆腔内生殖器官及其临近的腹膜面上,定义具有活性的子宫内膜(腺体和间质)出现在子宫内膜以外部位,3,概 况,是常见妇科疾病之一,近年来发病率呈上升趋势,此病一般高发于生育年龄妇女,激素依赖性疾病：,绝经、双卵巢切除、妊娠性激素抑制排卵逐渐萎缩,疾病的发生与卵巢功能的周期性变化密切相关,概 况是常见妇科疾病之一,4,发病率,10%-15%,普通育龄妇女：25-45岁居多,不孕妇女：,25%-35%,慢性盆腔痛：,20,-90,青少年女性：少见，并先天性生殖道畸形,发病率 10%-15%,5,子宫内膜异位症课件,6,病理类型及表现,腹膜子宫内膜异位症,局限病变,(,早期,),广泛病变,(,进展期,),病理类型及表现腹膜子宫内膜异位症局限病变(早期)广泛病变(进,7,病理类型及表现,腹膜子宫内膜异位症,病理类型及表现腹膜子宫内膜异位症,8,病变发展过程,1-,紫褐色结节形成,病变发展过程1-紫褐色结节形成,9,病变发展过程,2-,病变增多并伴有组织纤维化,病变发展过程2-病变增多并伴有组织纤维化,10,病变发展过程,3-,巧克力囊肿形成及破裂,病变发展过程3-巧克力囊肿形成及破裂,11,第八届国际子宫内膜异位症学术会议（,2002,年 美国圣地亚哥召开）讨论主要发病机制如下：,1,、,Sampson,学说（子宫内膜种植学说）,2,、淋巴及静脉播散学说,3,、体腔上皮化生学说,4,、诱导学说,5,、遗传学因素,6,、免疫调节学说,7,、其他 环境与二恶英,第八届国际子宫内膜异位症学术会议（2002年 美国圣地亚哥召,12,1,、子宫内膜种植,学说,作为内异症的主导学说，经血逆流至盆腔是常见的，甚至是生理现象,可达,90%,，但是多数人并未患内异症。,以下目标的干预，将成为内异症治疗的新策略的实验和理论基础：,（,1,）经血的逆流与种植。,（,2,）诱发的原因。,（,3,）局部发展。,1、子宫内膜种植学说作为内异症的主导学说，经血逆流至盆腔是,13,2,、淋巴及静脉播散学说,经临床验证提出,：,盆腔静脉、盆腔淋巴管、淋巴结发现,EM,，解释了远处转移肺、四肢皮肤、肌肉的,EMS,2、淋巴及静脉播散学说经临床验证提出：盆腔静脉、盆腔淋,14,3,、体腔上皮化生学说,卵巢、盆腔腹膜经血、慢性炎症 激活衍生化,EM,。,4,、诱导学说：未分化的腹膜组织,子宫内膜组织,3、体腔上皮化生学说,15,5,、,遗传因素,内膜异位症的家族聚集性非常明显：,美国学者报告了,117,个三代家族的发病情况，,49,的内异症家族至少有,1,个以上的,1,级或,2,级血亲有手术证实的内异症。,以人群为基础的研究表明，姊妹之间患内异症的相对危险是对照组的,5.2,倍。,5、遗传因素内膜异位症的家族聚集性非常明显：,16,6,、免疫学说,免疫功能正常时，机体防御机能可阻止,EM,种植，经血逆流形成,EMS,的条件或环境。,EMS,血清中,IgG,，抗,EM,抗体上升。,外周血单抗细胞，腹腔活化巨噬细胞，,NK,细胞下降,。,6、免疫学说,17,7,、二恶英,二恶英是讨论的热点问题，主要有以下几个问题：,1,、二恶英是一类氯代含氧三环芳羫类化合物,(TCDD),是重要的环境污染物，通过介导破坏人和动物的内分泌系统，并对免疫系统有调节作用。,2,、,1993,年恒河猴试验证实，二恶英可使,79,的暴露动物患内异症，表明二恶英和内异症的明确关系。,7、二恶英二恶英是讨论的热点问题，主要有以下几个问题：,18,7,、二恶英,3,、日本学者报告二恶英污染造成人内异症发病增加。,4,、美国加州大学的试验结果显示：,TCDD,上调正常,T,细胞的表达，提供了二恶英暴露、巨噬细胞聚集和内异症相关性,。,7、二恶英 3、日本学者报告二恶英污染造成人内异症发病增加。,19,临床表现,临床表现,20,1,、症状,1.1,盆腔疼痛,主要表现为三联征：,痛经、性交疼痛和大便困难。,1、症状 1.1盆腔疼痛,21,痛 经,绝大多数为继发性痛经，进行性加剧。疼痛是由于子宫内膜异位灶出血和释放前列腺素（,PG,）所致，,少数异位症患者由于生殖道畸形、阻塞引起，自月经初潮开始即有严重痛经。,约,1/3,异位症患者并无痛经发生。,痛 经 绝大多数为继发性痛经，进行性加剧。疼痛是由于子宫,22,性交疼痛和大便困难,性交疼痛是由于宫骶韧带、阴道后穹窿等部位存在子宫内膜异位病变。,大便困难常发生于宫骶韧带、子宫直肠陷凹、直肠或乙状结肠受累时。,性交疼痛和大便困难 性交疼痛是由于宫骶韧带、阴道后穹窿等部,23,1.2,月经异常,月经前后点滴出血是子宫内膜异位症的临床特征,部分病例表现为月经周期短，持续长或经量多。,若卵巢表层受累，可引起排卵疼痛及排卵期阴道出血。,1.2月经异常 月经前后点滴出血是子宫内膜异位症的,24,1.3,不孕,异位症与不孕关系密切。正常育龄妇女不孕率 约,10%,，患有异位症女性的不孕率升至,30%40%。,曾因不孕施行手术证实患有异位症者占,40%50%。,1.3不孕 异位症与不孕关系密切。正常育龄妇女不,25,异位症影响受孕的因素,输,卵管蠕动异常，输卵管梗阻，或输卵管粘连,腹腔液中巨噬细胞数目增加，吞噬精子或减低精子活力。,腹腔液中,PGF2,和,PGE2,水平增加，可能影响排卵、输卵管运动、受精卵着床及黄体功能。,巨噬细胞释放的,IL-1,、,IL-6,、,TNF,等多种细胞因子可影响精卵质量，对胚胎有毒性作用。,异位症患者体液免疫功能增强，干扰孕卵的着床和发育，卵巢功能障碍，,25%,并有黄体功能不足，,17%27%,伴有未破裂卵泡黄素化综合征。,1.3,不孕,异位症影响受孕的因素 1.3不孕,26,1.4,急腹痛,直径,9cm,的卵巢子宫内膜异位囊肿，易在围月经期或性交时发生囊肿破裂，引起急腹痛征象。,1.4急腹痛 直径9cm的卵巢子宫内膜异位囊肿，易,27,1.5,盆腔外异位症的临床症状,盆腔外任何部分发生异位子宫内膜生长时，均可在局部出现周期性疼痛、出血和肿块。身体其他部位发生异位症罕见，其中肠道及泌尿道异位症偶可见到。,病灶位于阴道直肠隔、直肠或乙状结肠者，可出现与月经有关的周期性排便胀痛，病变累及直肠粘膜时，可发生月经期便血,病灶位于膀胱者，可出现周期性血尿、尿频或尿痛，多被痛经症状掩盖而不易发现。病灶累及输尿管很少见,。,1.5盆腔外异位症的临床症状 盆腔外任何部分发生异位子宫内膜,28,症状,下腹疼痛与痛经,月经异常,不孕,急腹痛,性交疼痛或不适,盆腔外异位症的临床症状,症状,29,2,、体征,轻症患者妇科检查时缺少体征。,异位症的典型体征为痛性结节，,后倾屈，活动度差。,附件可扪及囊性肿块，,局部扪及结节，月经期肿块增大，局部隆起，,有时表面可见紫蓝色或黄褐色结节，压痛明显。,2、体征轻症患者妇科检查时缺少体征。,30,诊 断,非手术诊断指标包括疼痛,不孕,盆腔检查,超声波检查,血清,CA125,检测,5,项，,3,项指标阳性都有很高的阳性预测值,诊 断,31,诊 断,腹腔镜检查是诊断的准确方法。诊断的依据主要基于腹腔镜下病灶的形态，,70%,可得病理证实。,子宫内膜异位症课件,32,1CM 1-3CM 3CM,子宫内膜异位症的分期（修正的,AFS,分期法）,病 灶 大,小,粘 连 范,围,腹 膜,浅,1 2 4,深,2 4 6,1/3,包入,1/32/3,包入 ,2/3,包,入,卵 巢,右浅,1 2 4,薄膜,1 2 4,右深,4 16 20,致密,4 8 16,左浅,1 2 4,薄膜,1 2 4,左深,4 16 20,致密,4 8 16,输卵管,右 薄膜,1 2 4,致密,4 4 16,左 薄膜,1 2 4,致密,4 8 16,直肠子宫陷凹 部分 全部,闭塞,4 40,2,、此分期法将内膜异位症分四期,I,期（微型）：,1-5,分,II,期（轻型）：,6-15,分,III,期（中型）：,16-40,分,IV,期（重型）：,40,分,1,、若输卵管全部包入应该为,16,分。,1CM 1-3CM 3CM子宫内膜异,33,鉴别诊断,卵巢恶性肿瘤,盆腔炎性包块,子宫腺肌症,鉴别诊断卵巢恶性肿瘤,34,治疗原则,治疗个体化,缩减和去除病灶,减轻和消除疼痛,改善和促进生育,减少和避免复发,治疗原则治疗个体化 缩减和去除病灶,35,期待治疗,无症状,症状轻微,无明显体征,3,6,个月随访一次,鼓励其妊娠。,期待治疗,36,药物治疗,适用于病情较轻，,6,9,个月；,若作为手术前后的辅助治疗，,3,6,个月。,各种药物治疗子宫内膜异位囊肿效果差,药物治疗,37,药物治疗,由于妊娠和闭经可避免发生痛经和经血逆流，并能导致异位内膜萎缩退化,短效避孕药：高效孕激素加少量的雌激素，长期连续服用,9,个月造成类似妊娠的人工闭经，以治疗子宫内膜异位症（假孕疗法）,副作用较轻,孕激素类药物：常用妇康片，妇宁片，安宫黄体酮片，,5-10mg/,日连用半年，若出现突破性出血，可加服少量雌激素。,药物治疗,38,药物治疗,达那唑：阻断垂体促性腺激素的合成和释放，子宫内膜萎缩导致患者短暂闭经（假绝经疗法）。用法,200mg 2,次,/,日，持续,6,个月。,内美通：有抗孕激素和雌激素作用。治疗的疗效和副反应与达那唑相同，但远较达那唑的副反应为低，由于半衰期长，每周仅用药两次，每次,2.5mg,，连续用药,6,个月，对肝功能影响较小。,药物治疗,39,药物治疗,促性腺激素释放激素激动剂（,GnRH-a,）：人工合成的十肽类化合物，其作用是天然的,GnRH,高数十倍至百倍，垂体的,GnRh,受体被耗尽，将对垂体产生相反的降调作用，从而导致卵巢分泌的激素显著下降，出现暂时性绝经，称（药物性卵巢切除）。,戈舍瑞林（诺雷德）,3.6mg/,支 皮下注射，,丙亮瑞林（抑那通）,3.75mg/,支 皮下注射，,曲普瑞林（达菲林）,3.75mg/,支 肌肉注射。,药物治疗 促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-,40,GnRH-a,药物,月经的第,1,天内开始皮下或肌肉注射，每四周一次，共,3,6,个月。,用药后第,2,个月开始闭经，偶有少量淋漓出血。,GnRH-a药物 月经的第1天内开始皮下或肌肉注射，每四,41,手术治 疗,腹腔镜手术还是开腹？,手术治 疗,42,手术治 疗,保留生育功能手术,保留卵巢功能手术,根治性手术,手术治 疗 保留生育功能手术,43,小 结,子宫内膜异位症,育龄妇女常见的疾病,性激素依赖性疾病,以非局限性、弥漫性病变为特征,腹腔镜确诊，手术,+,药物是金标准治疗,小 结子宫内膜异位症,44,预防,1,、防止经血逆流,先天性生殖道畸形,经期不作盆腔检查,预防1、防止经血逆流,45,预防,2.,避免手术操作所引起的子宫内膜异位症,剖宫取胎术（中孕期）保护子宫切口周围术野,缝合子宫壁，避免缝针穿透子宫内膜层,关腹后，生理盐水冲洗腹壁切口,妇科手术（输卵管通液）,经净,3-7,日,预防2.避免手术操作所引起的子宫内膜异位症,46,谢谢,谢谢,47,