*,*,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,急 性 胰 腺 炎,Acute Pancreatitis,张秉强,重庆医科大学附属第一医院消化科,1,急 性 胰 腺 炎Acute Pancreatitis张秉,急性胰腺炎(Acute Pancreatitis,AP):,是多种病因导致胰酶在胰腺内被激活后引起胰腺组织自身消化、水肿、出血甚至坏死的炎症反应。临床以急性上腹痛、恶心、呕吐、发热和血胰酶增高等为特点。分为轻症急性胰腺炎（Mild Acute Pancreatitis,MAP）和重症急性胰腺炎（Severe Acute Pancreatitis,SAP）。,定义,2,急性胰腺炎(Acute Pancreatitis,A,病因和发病机制,Etiology and Pathogenesis,病因,1.胆石症与胆道疾病：胆石症、胆道蛔虫和胆道感染。机制：共同通道学说、梗阻（狭窄或痉挛）、Oddi括约肌功能不全（松驰）、胆道炎症。,3,病因和发病机制Etiology and Pathogene,病因和发病机制,2.大量饮酒和暴饮暴食：,机制：胰腺外分泌增加、Oddi括约肌痉挛和水肿、胰管内蛋白栓（饮酒）。3.胰管阻塞：胰管结石或蛔虫、胰管狭窄、肿瘤和胰腺分裂症。,4.手术与创伤：直接损伤、影响胰腺血供、ERCP造影。,主乳头,副乳头,胰腺分裂症,4,病因和发病机制2.大量饮酒和暴饮暴食：主乳头副乳头胰腺分裂症,病因和发病机制,5.内分泌代谢障碍：高钙血症、高脂血症和妊娠等。6.感染：急性流行性腮腺炎、传染性的单核细胞增多症等7.药物：噻嗪类利尿剂、硫唑嘌呤、糖皮质激素、四环素、磺胺类等。,8.其他：十二指肠球后穿透性溃疡、邻近乳头的十二指肠憩室炎、胃部手术后输入袢综合征及特发性胰腺炎等。,5,病因和发病机制5.内分泌代谢障碍：高钙血症、高脂血症和妊娠等,病因和发病机制,发病机制,胰酶分类：活性酶和无活性酶原/前体。活性酶：淀粉酶、胰脂肪酶;无活性酶原：胰蛋白酶原、磷脂酶原A、弹力蛋白酶原和血管舒缓素原等。,胰酶屏障：胰酶颗粒与细胞质间分隔、胰蛋白酶抑制物。,机制：腺泡内酶原被激活、胰腺导管内通透性增加使活性胰酶渗入胰腺组织。,炎性介质：氧自由基、血小板活化因子、前列腺素、白三烯。,血管活性物质：一氧化氮（NO）、血栓素（TXA2）,6,病因和发病机制发病机制6,致病因子,胰腺腺泡细胞损伤,激活或释放胰蛋白酶原 胆汁,肠激酶,胰蛋白酶,（起始酶）,激肽释放酶原 弹性蛋白酶原 磷脂酶A 胆酸（间质型）,缓激肽,激肽 弹性蛋白酶 卵磷脂 脂肪酶,舒血管素,溶血卵/脑磷脂 （坏死型）,血管舒张 血管损伤 凝固性坏死 脂肪坏死,休克 出血 溶血,7,致病因子7,病理,Pathology,1.急性水肿型,大体：胰腺肿大、水肿、分叶模糊、质脆，少量脂肪坏死,组织学检查：间质水肿、充血和炎症细胞浸润、点状脂肪坏死,8,病理Pathology1.急性水肿型8,2.急性坏死型,大体：红褐色或灰褐色、新鲜出血区、分叶结构消失。大范围脂肪坏死灶。脓肿、假性囊肿、瘘管形成,镜下：凝固性坏死，炎性细胞浸润，伴静脉炎、淋巴管炎、血栓形成及出血坏死。可合并化学性胸腹水、心包积液、ARDS和DIC表现。,9,2.急性坏死型9,临床表现,Clinical Features,（一）症状,1、腹痛,饱食或饮酒后突然起病，钝痛/刀割样痛/钻痛/绞痛，持续性，可阵发性加重，解痉治疗效欠佳，进食可加重。腹痛位于中上腹，腰背部呈带状放射，弯腰抱膝位可减轻,严重者可有全腹痛，轻型持续3,5天，重型可较长，年老者可无或轻度腹痛。,腹痛机制:炎症刺激和牵拉胰腺包膜神经;炎性渗出和胰液外溢刺激腹膜及腹膜后组织;炎症累及肠道,引起肠胀气、肠麻痹;胰管阻塞、胆囊炎和胆石症性疼痛。,10,临床表现Clinical Features（一）症状10,2、恶心、呕吐与腹胀,特点：呕吐胃内容物、胆汁、呕吐后腹痛无缓解，伴腹胀、麻痹性肠梗阻,3、发热,中度以上发热，持续3-5天，发热持续一周以上不退或逐日升高、白细胞升高者应怀疑有继发感染，如胰腺脓肿或胆道感染等。,11,2、恶心、呕吐与腹胀11,4、低血压或休克常见于重症胰腺炎，表现为烦躁不安、皮肤苍白、湿冷等。极少数突然休克或猝死。原因：有效血容量不足；缓激肽类物质致周围血管扩张；并发消化道出血。5、水电解质及酸碱平衡紊乱脱水、代碱、代酸、钾,、镁,、钙,、高血糖,12,4、低血压或休克常见于重症胰腺炎，表现为烦躁不安、皮肤苍白,（,二）体征,1.MAP：仅有上腹压痛，肠鸣音减弱,2.SAP：,望诊：,腹部膨隆：腹胀、腹腔积液,Grey-Turner征：胁腹部皮肤暗灰蓝色,Cullen征：脐周皮肤青紫,黄疸：胆总管阻塞，肝脏损伤,手足搐搦：低血钙,13,（二）体征13,Cullens Sign,Grey-Turners Sign,14,Cullens SignGrey-Turners Sig,触诊：上腹压痛，急性腹膜炎体征，上腹触及肿块（胰腺脓肿、假性囊肿）,叩诊：高度鼓音，移动性浊音阳性,听诊：肠鸣音减弱、消失,15,触诊：上腹压痛，急性腹膜炎体征，上腹触及肿块（胰腺脓肿、假性,并发症,Complications,（一）局部并发症,1、胰腺脓肿,急性胰腺炎起病2,3周后，因胰腺及胰周坏死继发感染而形成脓肿，外周为纤维囊壁，临床表现为高热、腹痛、上腹肿块和中毒症状，持续高淀粉酶血症。,16,并发症Complications（一）局部并发症1、胰腺,2、胰腺假性囊肿病后3,4周，由胰液和液化的坏死组织在胰腺内或其周围包裹所致。多位于胰体尾部，可压迫临近组织引起症状，囊壁无上皮，仅见坏死肉芽和纤维组织，囊肿穿破可致胰源性腹水。,17,2、胰腺假性囊肿病后34周，由胰液和液化的坏死组织在胰腺,（二）全身并发症(多器官功能衰竭,Multiple Organ Failure,MOF),1、急性呼吸衰竭,(Acute Respiratory Distress Syndrome,ARDS)(b),2、急性肾功能衰竭(g),3、心力衰竭与心律失常(c),4、消化道出血(d),5、胰性脑病(a),6、败血症及真菌感染(h),7、高血糖(f),8、慢性胰腺炎(e),18,（二）全身并发症(多器官功能衰竭,Multiple Orga,实验室和其他检查,Laboratory Data,（一）白细胞计数：WBC,（二）淀粉酶测定,血清淀粉酶在起病后6,12h,，48h,，持续3,5天，超过正常值3倍可确诊。,淀粉酶高低不一定反应病情轻重、重症胰腺炎淀粉酶可正常或低于正常。消化性溃疡穿孔、胆石症、胆囊炎、肠梗阻等可有血清淀粉酶升高，但一般不超过正常值2倍。,尿淀粉酶发病后12-14h,，下降缓慢，持续1,2周,，但易受尿量影响。,胰源性腹水和胸水中的淀粉酶亦明显增高。,(三)血清脂肪酶测定,24,72h,，持续710天,，对病后就诊较晚的急性胰腺炎患者有诊断价值，且特异性也较高,19,实验室和其他检查Laboratory Data（一）白细胞,(四)C反应蛋白：判断预后，250mg/L重症(五)生化检查：1、血糖,：,胰岛素,、,胰高血糖素,2、血清AST、LDH可增加 3、血钙,：与临床严重程度平行，250mg/L重症(五)生化,(五),影像学检查,1、腹部平片：排除其他急腹症，如内脏穿孔。,“哨兵袢”（临近胰腺的小肠扩张）,“结肠切割征”（横结肠痉挛，临近的结肠胀气),弥漫性模糊影、腰大肌边缘不清，提示腹水,麻痹性肠梗阻,21,(五)影像学检查21,2、腹部B超,初筛。了解胰腺、胰周、胆囊及胆道情况，急性期患者腹胀影响观察，后期对脓肿及假性囊肿有诊断意义。急性期：胰腺肿大、胰内及胰周异常回声。,3、CT显像,对诊断及鉴别诊断、了解临近器官受累及判断轻重程度有重要价值。轻症：胰腺增大和增厚，胰周围边缘不规则。重症：胰周围区消失；网膜囊和网膜脂肪变性，密度增加；胸腹膜腔积液。,22,2、腹部B超22,A级：正常胰腺,B级：胰腺实质改变，局部或弥漫的腺体增大,C级：胰腺实质及周围炎症改变，胰周轻度渗出,D级：除C级外，胰周渗出显著，胰腺实质内或胰周单个液体积聚,E级：广泛的胰腺内、外积液，包括胰腺和脂肪坏死，胰腺脓肿,CT扫描严重程度分级（,不要求掌握,）,23,A级：正常胰腺CT扫描严重程度分级（不要求掌握）23,E级胰腺广泛坏死,B级胰腺肿大,C级胰周少量渗液,D级胰周及胰腺内积液,CT扫描严重程度分级（,不要求掌握,）,A级正常胰腺,D级胰周大量渗液,24,E级胰腺广泛坏死B级胰腺肿大C级胰周少量渗液D级胰周及胰腺内,诊断与鉴别诊断,Diagnosis and Differential Diagnosis,（一）诊断,急性轻症胰腺炎：临床表现+上腹压痛+血尿淀粉酶正常值3倍+排除其他急腹症。,急性重症胰腺炎：轻症标准+局部并发症（胰腺坏死、假性囊肿、脓肿）+或器官衰竭,有下列情况按重症胰腺炎处置：休克表现、腹肌紧张、腹膜刺激症、Grey-Turner征或Cullen征、血钙11.2mmol/L(无糖尿病史)、血尿淀粉酶突然下降、腹水淀粉酶水平高。,25,诊断与鉴别诊断Diagnosis and Differen,急性轻症胰腺炎（MAP）（,不要求掌握,）,具备急性胰腺炎的临床表现和生化改变,无器官功能障碍或局部并发症,对液体补充治疗反应良好,Ranson评分3，或APACHE-评分8,CT分级为A、B、C,26,急性轻症胰腺炎（MAP）（不要求掌握）26,急性重症胰腺炎诊断（SAP）,（不要求掌握）,AP的临床表现和生化改变，具下列之一者：,局部并发症,（胰腺坏死、假性囊肿、脓肿）,器官衰竭,Ranson评分3，APACHE-评分8,CT分级为D、E,27,急性重症胰腺炎诊断（SAP）（不要求掌握）27,Ranson评分,（不要求掌握）,入院时：,年龄55岁，WBC16000/mm,3,，血糖10mmol/L,LDH350IU/L，ALT250IU/L,48h：,HCT下降10%，血钙2mmol/L,PaO,2,8kPa(60mmHg),碱缺乏4mmol/L,BUN增加5mg/dl，体液丧失6L,注：凡符合表中标准的，每项记1分，体液丧失计算公式=48h入水量（48h胃肠减压量48h尿量48h其他引流量）；死亡率0-2分,1%;3-4分,15%;5-6分,40%;6分，100%。,28,Ranson评分（不要求掌握）入院时：注：凡符合表中标准的,APACHE 评分系统,（不要求掌握）,A、生理学变量,0分,1分,2分,3分,4分,1、体温(),3638.4,34.035.9,38.538.9,3233.9,3031.9,3940.9,29.9,41,2、平均动脉区(mmHg),70109,5069,110129,130159,59,160,3、心率(次/min),70109,5569,11039,4054,140179,39,180,4、呼吸率(次/min),1224,1011,2534,69,3549,5,50,5、氧合作用(mmHg),FiO,2,70,200,6170,200349,5560,350499,55,500,6、动脉血pH,7.337.49,7.57.59,7.257.32,7.157.24,7.607.63,7.7,7、血清钠(mmol/L),130149,150154,120129,155159,111119,160179,110,180,8、血清钾(mmol/L),3.55.4,3.03.4,5.55.9,2.52.9,6.06.9,2.9,7,29,APACHE 评分系统（不要求掌握）A、生理学变量0分1,A、生理学变量,0分,1分,2分,3分,4分,9、血清肌酐(mg/dl),(急性肾衰加倍计分）,0.61.4,0.6,1.51.9,2.03.4,3.5,10、血细胞比容(%)