,单击此处编辑母版标题样式,会计学,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,会计学,1,肝硬化失代偿期护理查房,第1页/共33页,会计学1肝硬化失代偿期护理查房第1页/共33页,护理查房内容概要,1.,病例回顾，护理查体,2.,肝硬化的相关知识,3.,护理诊断和护理措施,4.,健康教育,第2页/共33页,护理查房内容概要1.病例回顾，护理查体第2页/共33页,病史回顾,1.,一般资料：,1,床，单文花，女，汉族，,50,岁，已婚，农民。,2.,主诉：,反复发力、下肢浮肿半年，腹胀,1,周入院。,第3页/共33页,病史回顾第3页/共33页,病史回顾,3.,病史：,患者五年前因呕血、黑便，就医诊断为肝硬化，肝功能失代偿期，门脉高压，食管胃底静脉曲张，脾亢进。于,2007,年在我院行食管静脉套扎术，术后恢复好，未再出现呕血、黑便；,2009,年曾因腹水、双下肢浮肿入院治疗。五年来先后住院五次，近半月来再次出现腹胀、双下肢水肿，以双踝、胫前为主，门诊以肝硬化收住入院。,4.,既往史：,否认结核病史，否认高血压，糖尿病，否认药物过敏史，,97,年因子宫肌瘤行子宫全切术，有输血史。,第4页/共33页,病史回顾3.病史：第4页/共33页,实验室及辅助检查,病史回顾,2013-2-26,血常规,WBC,：,2.3810*9 RBC,：,1.7410*12 HGB,：,56g/l PLT:5010*9 PT,：,17.5s,总胆红素：,22.5umol/l,白蛋白：,20.8g ALT,：,11u/l AST,：,28u/l HBV-DNA 2.3810*4,肝胆脾,B,超：,1,、肝硬化，门脉高压，脾肿大，中量腹水。,2,、胆囊壁增厚，胆囊萎缩,2013-3-4,血常规：,WBC,：,2.1710*9 RBC,：,2.010*12 HGB,：,63g/l PLT:6410*9 PT,：,17.5s,总胆红素：,18.4umol/l,白蛋白：,26.3g ALT,：,12u/l AST,：,26u/l HBV-DNA 1.810*3,第5页/共33页,实验室及辅助检查病史回顾2013-2-26 血常规WBC：,入院诊断和相关治疗,1.,入院诊断：,肝炎后肝硬变,2.,相关治疗：,一级护理，饮食；半流质饮食；,给,促,肝细胞生长素、泰特、泮托拉唑、螺内酯、氢氯噻嗪，保肝护胃利尿治疗；自备拉米夫定联合阿德福韦酯抗病毒治疗；,记,24h,尿量。,第6页/共33页,入院诊断和相关治疗1.入院诊断：第6页/共33页,护理查体,生命体征：,T 36.8,，,RH 79,次,/,分，,R 18,次,/,分，,BP128/72Hg,一般情况：,神志清楚，查体合作,皮肤黏膜：,颈,胸,.,颜面可见蜘蛛痣，无黄染,第7页/共33页,护理查体生命体征：第7页/共33页,视诊：,腹部膨隆，腹壁静脉显露，下腹可见陈旧手术疤痕，双下肢胫前踝部水肿。,触诊：,肝脏未触及，脾右肋下,5cm,可及。,叩诊：,鼓音，移动性浊音,听诊：,肠鸣音,4-6,次,/,分,护理查体,第8页/共33页,视诊：护理查体第8页/共33页,肝组织弥漫性纤维化、,假小叶和再生结节形成,（,组织学改变,）,肝功能损害、门脉压增高为主要症状的,（临床表现）,慢性肝病,一,(,多,),种病因,肝硬化的定义,第9页/共33页,肝组织弥漫性纤维化、（组织学改变）肝功能损害、门脉压增高为主,肝硬化的病因,病毒性肝炎,酒精中毒,日本血吸虫病,药物或化学毒物,胆汁淤积,循环障碍,遗传和代谢疾病,第10页/共33页,肝硬化的病因病毒性肝炎第10页/共33页,肝硬化的临床表现,代偿期,症状轻、缺乏特异性,症状：,乏力、纳差、恶心、腹胀、腹泻、上腹隐痛,体征：,肝、脾轻度肿大,第11页/共33页,肝硬化的临床表现代偿期 症状轻、缺乏特异性第11页/共3,失代偿期,症状显著,1.,肝功能减退,全身症状：,消瘦、乏力、,肝病面容,消化道症状：,食欲不振、,纳差、,黄疸,贫血、出血倾向：,牙龈出血、鼻出血、,皮肤紫癜,内分泌紊乱：,蜘蛛痣、肝掌,、男性乳房发育、皮肤色素沉着,肝硬化的临床表现,第12页/共33页,失代偿期 症状显著肝硬化的临床表现第12页/共33页,失代偿期,症状显著,2.,门静脉高压,（三个主要特征）,脾大：,晚期可出现脾亢,WBC,、,PLt,、红细胞计数,侧枝循环的建立与开放：,食管和胃底静脉曲张，腹壁静脉曲张，痔静脉扩张。,腹水、脐疝：,肝硬化最突出的表现,肝硬化的临床表现,第13页/共33页,失代偿期 症状显著肝硬化的临床表现第13页/共33页,门脉系统交通支,第14页/共33页,门脉系统交通支第14页/共33页,并发症,感染,上消化道,出血,体液失衡,功能性,肾衰,肝性脑病,肝硬化的并发症,第15页/共33页,并发症感染上消化道体液失衡功能性肝性脑病肝硬化的并发症第1,肝硬化治疗的基本原则,代 偿 期：,针对病因，加强一般治疗，缓解病情，延长代偿期,失代偿期：,对症治疗，改善肝功能，抢救并发症,第16页/共33页,肝硬化治疗的基本原则代 偿 期：第16页/共33页,肝硬化的护理诊断,体液过多,：与肝功能减退、门静脉高压引起水钠潴留有关,营养失调，低于机体需要量,：与肝功能减退、门静脉高压引起食欲减退、消化和吸收障碍有关。,活动无耐力,：与肝功能减退、大量腹水有关,有皮肤完整性受损的危险,：与营养不良、水肿、皮肤干燥、瘙痒及长期卧床有关。,第17页/共33页,肝硬化的护理诊断体液过多：与肝功能减退、门静脉高压引起水钠潴,潜在并发症：,上消化道出血、肝性脑病。,焦虑：,与担心预后和经济负担有关,有体液不足的危险：,与使用利尿剂，,大量放腹水，出血，呕吐、厌食有关,知识缺乏,有感染的危险,自我形象紊乱,肝硬化的护理诊断,第18页/共33页,潜在并发症：上消化道出血、肝性脑病。肝硬化的护理诊断第18,肝硬化的护理措施,体液过多,护理目标：,减轻病人腹胀、水肿症状，身体舒适感增加,护理措施：,1.,嘱病人卧床休息，减少病人肝脏负荷。,2.,避免使腹内压突然剧增：如剧烈咳嗽、打喷嚏、用力排便,3.,限制水钠的摄入：无盐或低盐饮食，进水量限制在,1000ml/d4.,保持口腔清洁，指导病人避免用力刷牙。,5.,病情监测：监测血电解质、生命体征，测量腹围和体重，准确记录出入量。,6.,用药护理：遵医嘱使用利尿注意维持水电解质和酸碱平衡。,7.,协助医师放腹水，记录腹水量、颜色和性质，标本及时送检。,第19页/共33页,肝硬化的护理措施体液过多护理目标：减轻病人腹胀、水肿症状,护理目标：,住院期间能合理安排饮食，维持营养平衡。,护理措施：,1.,给予高热量、维生素丰富的和易消化的食物，严禁烟酒。,2.,限制钠水的摄入，每日进水量限制在,1000ml,左右；如有低钠血症，则限制在,500ml,以内，,3.,肝功能严重损害或肝性脑病先兆者，应限制或禁食蛋白质。病情好转后，逐渐恢复摄入蛋白质，以植物蛋白质为主。,4.,卧床休息，增加营养，加强支持治疗。必要时遵医嘱给以静脉补充足够的营养。,5.,多食含钾食物，如海带、木耳等，预防低血钾。,肝硬化的护理措施,营养失调低于机体需要量,第20页/共33页,护理目标：住院期间能合理安排饮食，维持营养平衡。肝硬化的护理,护理目标：,病人能够遵循休息和活动计划，活动耐力增加,护理措施：,1.,嘱病人卧床休息，保持充足的睡眠和休息。,2.,协助病人日常基本生活。,3.,与病人一起制订活动计划，逐渐提高活动耐力。,肝硬化的护理措施,活动无耐力,第21页/共33页,护理目标：病人能够遵循休息和活动计划，活动耐力增加肝硬化的护,肝硬化的护理措施,有,皮肤完整性受损的危险,护理目标：,使病人皮肤、粘膜无破损、感染，瘙痒等不适减轻或消失。,护理措施：,1.,注意全身皮肤、粘膜的保护，内衣和睡衣最好为棉制品，以薄为宜，减少皮肤摩擦。,2.,协助病人于晨起、餐后、睡前漱口，出血、禁食及昏迷者做好口腔护理，口唇干燥者涂石蜡油保护。,3.,女病人注意会阴部的清洁卫生；男病人阴囊水肿明显时，用纱布托起，防破溃。,4.,长期卧床者要按时翻身，保持床单及衣服整洁。,5.,对严重瘙痒的病人要及时修剪指甲，防搔伤皮肤。,6.,低蛋白血症者遵医嘱补充白蛋白,。,第22页/共33页,肝硬化的护理措施有皮肤完整性受损的危险 护理目标：使病人,肝硬化的护理措施,潜在并发症,护理目标,：使病人意识清楚，防止出现肝性脑病；无出血现 象，血压、脉搏、血红蛋白水平正常,。,护理措施：,1.,评估病人意识状态。最好有专人陪伴，做好安全防范措施,2.,保持大便通畅，减少氨的吸收，遵医嘱给予导泻剂或通便灌肠（禁用碱性肥皂液灌肠）。遵医嘱使用降氨药、护肝药及肠道抗生素，慎用镇静催眠药。,3.,遵医嘱给予输液、输血，以补充血容量，防止低血容量性休克，遵医嘱使用止血剂。,4.,遵医嘱监测血压，脉搏、呼吸、神志，监测血红蛋白、血细胞比容等指标。,第23页/共33页,肝硬化的护理措施潜在并发症护理目标：使病人意识清楚，防止,肝硬化的护理措施,焦虑,护理目标：,使病人的情绪稳定，积极配合检查、治疗和护理。,护理措施：,1.,加强沟通，鼓励病人诉说自身感受和内心忧虑，与病人一起讨论可能面对的问题，在精神上给予真诚的安慰和支持。,2.,介绍治疗有效的病例，提供新的医疗信息，增加治疗信心。,3.,指导家属在情感上关心和支持病人，减轻病人的心理压力。,4.,对表现出严重焦虑和抑郁的病人，应加强巡视并及时进行干预，以免发生意外。,第24页/共33页,肝硬化的护理措施焦虑护理目标：使病人的情绪稳定，积极配合,健康教育,1.,疾病知识指导,2.,休息指导,3.,饮食指导,4.,皮肤的保护,5.,用药指导,6.,照顾者的指导,7.,心理指导,第25页/共33页,健康教育1.疾病知识指导第25页/共33页,护理评价,1.,腹水、水肿及其引起的身体不适是否减轻,.,2.,病人营养状况是否改善。,3.,能否按计划进行活动和休息，活动耐力和生活自理能力是否增加。,4.,有无皮肤破损和感染,5.,是否发生并发症,第26页/共33页,护理评价 1.腹水、水肿及其引起的身体不适是否减,到此结束，谢谢大家！,请批评指正！,第27页/共33页,到此结束，谢谢大家！第27页/共33页,相关定义,肝病面容,：,皮肤干枯，面色黝暗无光泽,肝掌,：,手掌大、小鱼际和指端腹侧皮肤发红,蜘蛛痣：,是由于体内雌激素分泌相对过多，灭活不足而引起皮肤上的小动脉及其周围分枝呈辐射状扩张、充血的一种表现。肝硬化患者在身体上半部经常会看到此种表现。,脾亢,:,晚期出现脾肿大，伴有白细胞、血小板和红细胞计数减少称为脾亢。,第28页/共33页,相关定义肝病面容：皮肤干枯，面色黝暗无光泽第28页/共33页,肝硬化的临床表现,代偿期,症状轻、缺乏特异性,症状：,乏力、纳差、恶心、腹胀、腹泻、上腹隐痛,体征：,肝、脾轻度肿大,第29页/共33页,肝硬化的临床表现代偿期 症状轻、缺乏特异性第29页/共3,门脉系统交通支,第30页/共33页,门脉系统交通支第30页/共33页,并发症,感染,上消化道,出血,体液失衡,功能性,肾衰,肝性脑病,肝硬化的并发症,第31页/共33页,并发症感染上消化道体液失衡功能性肝性脑病肝硬化的并发症第3,潜在并发症：,上消化道出血、肝性脑病。,焦虑：,与担心预后和经济负担有关,有体液不足的危险：,与使用利尿剂，,大量放腹水，出血，呕吐、厌食有关,知识缺乏,有感染的危险,自我形象紊乱,肝硬化的护理诊断,第32页/共33页,潜在并发症：上消化道出血、肝性脑病。肝硬化的护理诊断第32,肝硬化的护理措施,有,皮肤完整性受损的危险,护理目标：,使病人皮肤、粘膜无破损、感染，瘙痒等不适减轻或消失。,护理措施：,1.,注意全身皮肤、粘膜的保护，内衣和睡衣最好为棉制品，以薄为宜，减少皮肤摩擦。,2.,协助病人于晨起、餐后、睡前漱口，出血、禁食及昏迷者做好口腔护理，口唇干燥