单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,.,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,.,*,消化道穿孔护理查房,.,消化道穿孔护理查房.,查房目的,1,、掌握胃穿孔的相关知识,2,、学习肺部感染的相关知识,3,、学习高血压的相关知识,.,查房目的 1、掌握胃穿孔的相关知识2、学习肺部感染的相关知识,查房主题,1,、掌握胃穿孔围手术期的相关护理,.,查房主题1、掌握胃穿孔围手术期的相关护理.,一、胃的解剖,胃位于上腹部膈下略偏左侧，为一弧形囊状器官，上接食管，下连十二指肠，入口为贲门，出口为幽门。腹段食管与胃大弯的交角称贲门切迹，该切迹的黏膜面形成贲门皱襞，有防止胃内容物向食管逆流的作用。胃的左侧呈弧形突出为胃大弯，右侧与大弯相应处向内凹陷为胃小弯。,.,一、胃的解剖胃位于上腹部膈下略偏左侧，为一弧形囊状器官，上接,解剖生理,1,、分三区：胃底部、胃体部、幽门部,2,、胃壁结构,四层（粘膜,粘膜下,肌层,浆膜）,3,、功能：贮存食物和消化食物,运动和分泌（主要是胃液）,4,、胃酸分泌：,A,、自然分泌（基础胃酸）,B,、刺激性分泌（,头相、胃相、肠相）,.,解剖生理1、分三区：胃底部、胃体部、幽门部.,胃穿孔的定义,定义：胃穿孔是活动期胃溃疡，逐渐向深部侵蚀，穿过浆膜层，导致胃内容物进入腹腔，引起腹膜炎的一种常见急腹症。,.,胃穿孔的定义定义：胃穿孔是活动期胃溃疡，逐渐向深,病因病理,既往有溃疡病病史，穿孔前数日症状加重。,情绪波动、过度疲劳、刺激性饮食或服用皮质激素药物等是诱因。,胃溃疡穿孔好发于胃小弯、胃窦及其他部位。,.,病因病理既往有溃疡病病史，穿孔前数日症状加重。.,病因病理,穿孔,.,病因病理穿孔.,诱 因,1,、长期胃十二指肠溃疡病史,2,、饱餐、酗酒、进食刺激及粗糙性食物,3,、情绪波动，过度劳累,4,、服用某些药物（如类固醇，激素，阿司匹林等）,.,诱 因1、长期胃十二指肠溃疡病史.,临床表现,.,临床表现.,临床表现,.,临床表现.,临床表现,体征,病人呈急性面容，表情痛苦，倦屈位、不愿移动；腹部呈舟状；腹式呼吸减弱或消失；全腹有明显的压痛和反跳痛，以上腹部为明显，腹肌紧张呈“木板样”强直；肝浊音界缩小或消失，可有移动性浊音；肠鸣音减弱或消失。,.,临床表现体征.,辅助检查,1,、,X,线检查,病人站立位,X,线检查时，,80%,可见膈下新月 状游离气体影,2,、血常规检查,血白细胞计数及中性粒细胞比例增高,3,、诊断性腹腔穿刺,穿刺抽出液可含胆汁或食物残渣,.,辅助检查1、X线检查 病人站立位X线检查时，80%可见膈下,处理原则,1,、非手术治疗,（,一）适应证：,空腹穿孔，污染轻；,全身情况好、病情轻；,无出血、幽门梗阻及恶变等。,（二）措施,：,禁食、持续胃肠减压；,输液：维持水、电平衡、给予营养支持；,抗生素,制酸药物（,H,受体阻断剂,/,质子拮抗剂）。,治疗,68,小时后病情仍继续加重，立即行手术治疗。,.,处理原则1、非手术治疗.,处理原则,2,、手术治疗（主要）,单纯穿孔缝合,胃大部切除术：毕罗,式,/,毕罗,式,穿孔缝合术加高选择性迷走神经切断,选择性迷走神经切断术加胃窦切除术。,.,处理原则2、手术治疗（主要）.,肺部感染的定义,肺部感染是指终末气道、肺泡间质的炎症。可由病原微生物理化因素等引起。,.,肺部感染的定义肺部感染是指终末气道、肺泡间质的炎症。可由病原,肺部感染的护理,.,肺部感染的护理.,高血压的定义,定义：静息状态下动脉收缩压,140mmHg,和（或）舒张压,90mmHg,，常伴有脂肪和糖代谢紊乱以及心、脑、肾和视网膜等器官功能性或器质性改变。,分类：,（,1,）原发性高血压,（,2,）继发性高血压,.,高血压的定义定义：静息状态下动脉收缩压140mmHg和（或,高血压的发病原因,遗传因素：,大约半数高血压患者有家族史。,精神应激：,长期精神紧张、压力、焦虑或长期环境噪声、视觉刺激等均可引起高血压。,其他危险因素：,.,高血压的发病原因遗传因素：大约半数高血压患者有家族史。.,高血压的分级,注：当收缩压和舒张压分属不同分级是，以较高的级别作为标准。,.,高血压的分级注：当收缩压和舒张压分属不同分级是，以较高的级别,高血压的保健指导,一、合理饮食,（,1,）限制钠盐摄入，每天应低于,6g,。,（,2,）保证充足的钾、钙摄入，多食绿色蔬菜、水果、豆类食物。（油菜、芹菜、蘑菇、木耳、虾皮、紫菜等食物含钙量较高）,（,3,）减少脂肪摄入，补充适量蛋白质，如蛋类、鱼类等。,（,4,）增加粗纤维食物摄入，预防便秘，因用力排便可使收缩压上升，甚至造成血管破裂。,（,5,）戒烟限酒。,（,6,）控制体重，控制总热量摄入。,.,高血压的保健指导一、合理饮食.,高血压的保健指导,二、指导正确服药,（,1,）强调长期药物治疗的重要性，用降压药物使血压降至理想水平后，应继续服用维持量，以保证血压相对未定。,（,2,）告知有关降压药的名称、剂量、用法、作用及不良反应，嘱病员必须遵医嘱按时按量服药，否则可导致血压波动。,（,3,）不能擅自突然停药，经治疗血压得到满意控制后，可遵医嘱逐渐减少剂量，但不可突然停药，否则可导致血压突然升高。,.,高血压的保健指导二、指导正确服药.,高血压的保健指导,三、合理安排运动,指导病人根据年龄和血压水平选择适宜的运动方 式，中老年人应包括有氧、伸展及增强肌力的,3,类运 动，如：步行、慢跑、太极拳等。运动强度因人而异，常用的运动强度指标为：运动时最大心率达到,170,减去年龄，运动频率一般每周,35,次，每次持续,3060,分钟。注意劳逸结合，运动强度、时间和频度以不出现不适反应为度，避免竞技性和力量型运动。,.,高血压的保健指导三、合理安排运动.,病史汇报,病人基本资料,床号：,2121,床,姓名：,孙桂兰,性别,：女,年龄：,66,岁,住院号,:151809901,职业：农民,诊断：胃溃疡穿孔,弥漫性腹膜炎,右肺炎性结节,.,病史汇报病人基本资料.,四 史,现病史,患者,因“突发上腹部疼痛不适,3,小时余”来我院急诊查胸腹部平扫示：膈下游离积气、提示消化道穿孔，腹水，右肺中叶少许炎症，右肺中叶炎性结节可能大，双侧胸膜肥厚。于,2016-11-10 13,：,10,平车推入病房,。,既往史,患者既往高血压病史，近期未行药物治疗，否认伤寒，肝炎，结核等传染病史；否认药物及食物过敏史；否认有重大手术、外伤史；否认输血史，随社会人群按程序预防接种。,个人史,家族史,生于原籍，否认长期外地居住史，否认疫区居留史，否认特殊化学品及放射性接触史，否认饮酒吸烟等其他嗜好，否认吸毒、冶游史。,否认有“糖尿病，血友病”等家族性，遗传性疾病史。配偶、子女均体健。,.,四 史现病史患者因“突发上腹部疼痛不适3小时余”来我院急诊,五方面,饮食：以米面为主,睡眠：佳,排泄：正常,自理能力：生活自理,健康意识：良好,.,五方面饮食：以米面为主.,六心理社会,精神状态：痛苦貌、精神可,对疾病的认识：缺乏疾病的相关知识,心理状态：焦虑,性格与交往：性格开朗，人际关系良好,家庭状况：家庭和睦,经济状况：一般,.,六心理社会精神状态：痛苦貌、精神可.,体格检查,生命体征：,T 36.3 P 70,次,/,分,R 20,次,/分,BP 120/90mmHg,身高：,162cm,体重：,59kg,专科体征：腹平坦，全腹有压痛，尤以上腹部明显，有反跳痛、腹肌紧张，叩诊肝浊音界消失，移动性浊音阳性；肠鸣音弱。,.,体格检查生命体征：T 36.3 P 70次/分 .,阳性体征,器械检查：,胸腹部,CT,平扫（,2016-11-10,本院）：膈下游离积气，提示消化道穿孔，腹水，右肺中叶少许炎症，右肺中叶炎性结节可能大，双侧胸膜肥厚。,实验室检查：,血常规示：白细胞（,11-10,）,11.4010*9,L,、（,11-12,）,13.8310*9,L,血凝常规示：纤维蛋白（原）降解产物测定（,FDP,）（,11-10,）,5.37mg,L,生化全套示：（,11-12,）总蛋白,57.9 g,L,脑利钠肽前体测定：,B,型利钠肽原,N,端肽（免疫法）（,11-12,）,515 pg,mL,.,阳性体征器械检查：实验室检查：.,病程经过,术 前,一级护理 禁食,胃肠减压 抽查急血,积极完善术前准备,2016-11-1014:00,去手术室在全麻下行“胃窦穿孔修补术”，手术顺利，,16:20,术毕返室，术后予吸氧、心电监护、补液等支持治疗。,.,病程经过术 前一级护理 禁食2016-11-1014:00,术 后,治疗药物,抗生素：哌拉西林他唑巴坦钠、奥硝唑氯化钠,止咳、,化痰,、平喘,药：,氨溴索氯化钠、多索茶碱,护胃药：奥美拉唑,预防血栓：立迈青,营养药：白蛋白、复方氨基酸等,.,术 后治疗药物抗生素：哌拉西林他唑巴坦钠、奥硝唑氯化钠止咳、,.,.,各类评分,跌倒,/,坠床风险,2/0,分,2/1,分,0/0,分,Braden,评分,19,分,17,分,23,分,疼痛评分,3,分,2,分,0,分,自理能力评分,60,分,10,分,100,分,VTE,风险评分,3,分,3,分,3,分,非计划拔管评分,4,分,10,分,0,分,营养风险筛查评分,0,分,2,分,2,分,焦虑评分,22,分,14,分,4,分,项 目,入院时,术 后,现,在,.,各类评分项 目入院时术 后现 在.,护理诊断：,术 前,P1,疼痛：,与消化道穿孔消化液对腹膜刺激有关。,P2,恐惧：,与病人对突发疾病的恐惧、担心手术及疾病预后有关。,.,护理诊断：术 前P1疼痛：与消化道穿孔消化液对腹膜刺激有关。,P1,疼痛：,与消化道穿孔消化液对腹膜刺激有关。,（,2016-11-10 13:30),目标,：患者经对症处理三日内疼痛症状减轻。,措施：,1,、向患者讲解疼痛的原因，协助患者双腿屈膝侧卧或半卧位，减轻疼痛。,2,、,评估疼痛部位、性质、持续时间，指导患者行深呼吸等放松疗法，分散注意力。,3,、禁食水，持续胃肠减压，减少胃肠内容物继续流入腹腔。,4,、遵医嘱予镇痛药应用，并观察用药效果。,评价,：,11-12 08:00,患者疼痛较入院好转，疼痛数字评分,2,分。,.,P1疼痛：与消化道穿孔消化液对腹膜刺激有关。措施：.,P2,恐惧,：与病人对突发疾病的恐惧、担心手术及疾病预后有关。,（,2016-11-10 13:30),目标,：病人一周内能正确对待疾病，恐惧症状有所减轻。,措施：,1,、关心体贴病人，鼓励病人诉说对即将接受治疗的感受，并发泄不良情绪，尽量满足其提出的合理要求。,2,、指导病人及家属通过各种途径了解疾病的发生、发展及治疗护理进展，消除其恐慌情绪，增强治疗疾病的信心，提高适应能力,。,3,、争取亲属在心理上、经济上的积极支持和配合，解除病人的后顾之忧,4,、为病人营造安静舒适的环境，以减轻患者的恐惧情绪，使其以最佳的心理状态接受手术。,5,、请心理学组进行会诊，,帮助病人寻找可靠的心理支持系统,。,评价：,患者情绪稳定，睡眠未受影响。（,2016-11-12 08:00,）,.,P2恐惧：与病人对突发疾病的恐惧、担心手术及疾病预后有关。,护理诊断：,术 后,P3.,舒适度的改变,：与手术创伤、导管留置等有关。,P4.,潜在并发症,：出血、感染、术后梗阻、下肢静脉血栓等。,P5.,气体交换受损,：与肺部感染、肺泡通气量不足有关。,P6.,营养失调,：低于机体需要量,与胃肠减压、禁食、高消耗，消化液丢失有关。,P7.,有受伤的危险,：与头晕、视力模糊或发生直立性低血压有关。,P8.,知识缺乏：,与患者及家属对术后康复知识不了解有关。,.,护理诊断：术 后.,P3,舒适度的改变,:,与手术切口疼痛、管道的移动和牵拉有关。,(2016-11-10 16:30),目标,：患者术后不适得到及时有效处理，舒适感增加。,措施,：,1,、协助病人