,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,肺结核病,pulmonary tuberculosis,浙江大学医学院附属第二医院呼吸内科,应 英 华,肺结核病pulmonary tuberculosis浙江大,1,一、概 述,结核病曾经是广泛流行，严重威胁健康和影响国计民生的传染病；,在历史上有三次重大的回升，一、二战时期和80年代中期；,发展中国家疫情严重。我国是全球22个高负担国家之一；,WHO,估计：结核年病死,300,万人，估计至2050年将达1亿；,1993年,WHO,宣布“全球结核病紧急状态”；,3月24日“世界防治结核病日”；,一、概 述结核病曾经是广泛流行，严重威胁健康和影响国计,2,二、病因和发病机制,（一）结核杆菌,分,枝杆菌，需氧，抗酸(+),生长缓慢，生存力强,含类脂、,硫酯、磷脂、蜡质,D、,蛋白、多糖,分,人型,、,牛型,、鼠型等,天然耐药（自然变异，基因突变）及继发耐药（诱导变异药物诱导）,二、病因和发病机制（一）结核杆菌,3,内科-肺结核病-课件,4,内科-肺结核病-课件,5,关 注 耐 药！,耐多药,（,MDR-TB,multiple drug resistance tuberculosis）,：,是,指至少对,INH,和,RFP,同时耐药的结核病,；,泛耐药结核,/,广泛耐药肺结核,(,XDR-TB,Extensive Drug Resistant TB or Extreme Drug Resistance),：,是对,6,类二线药物中的至少,3,类以上具耐药性的耐多药结核,。,原发性耐药和继发性耐药。绝大多数为继发耐药；,耐药性结核病的发生原因是医源性的，完全是人为的因素造成的。包含三个方面的因素：医生、病人和药物。医生的因素是最主要的；,治疗不当或治疗不彻底是耐药发生的主要原因；,控制,MDR-TB,的重点是预防，而不是治疗；,关 注 耐 药！耐多药（MDR-TBmultiple dr,6,二、病因和发病机制,（二）感染途径,呼吸道；,消化道；,泌尿生殖道；,二、病因和发病机制（二）感染途径,7,认识结核病,传染途径,*,結核病之,传染,媒介,为空气,中的,飞,沫，,飞,沫,直经径,小到 5,以下,时,便可,经,由呼吸道,进入,正常人的肺泡，造成感染。,*,結核,杆,菌除了侵犯肺部,组织,，也侵犯人,体,其他,组织,，,如肾脏,、,脑,膜及,儿,童的骨骼,组织,等,。,认识结核病传染途径*結核病之传染媒介为空气中的飞沫，飞沫直经,8,二、病因和发病机制,（三）人体的反应性,1、免疫与变态反应,先天免疫力；非特异性，弱；,后天免疫力：特异性，强；,细胞免疫,CMI,（cell,-mediated immunity）,：结核菌侵入机体48周，身体组织对结核菌及其代谢产物所发生的敏感反应，即。,迟发性过敏反应,DTH,（,delayed,type hypersensitivity）,二、病因和发病机制（三）人体的反应性,9,二、病因和发病机制,（三）人体的反应性,2、初次感染和再次感染,初次感染,再次感染,Koch,现象机体对结核菌,初感染和再感染不 同反应的,现象。,总之，侵入机体的结核,菌的毒力、数量以及机体免疫,功能状态决定着疾病的发生和,发展。,二、病因和发病机制（三）人体的反应性,10,三、病 理,渗出病变,增生型病变：结核结节、,结核肉芽肿,干酪样坏死,DTH,为主,坏死、液化,CMI,为主,吸收、纤维化或增生,闭合，呈疤痕,净化空洞,结核球，可能重新活动,相互转化、交错存在,三、病 理渗出病变DTH为主坏死、液化CMI为主吸收、,11,四、临床表现,（一）症状,全身症状午后低热,（少数可高热），乏力，,盗汗，食欲下降，体重减轻，,月经不调或闭经；,呼吸系症状咳嗽，咳痰，,咯血，胸痛，气急等；,（二）体征,病灶局部叩浊、湿性罗音、,收缩等；,四、临床表现（一）症状,12,五、结核病临床类型,原发型肺结核 原发综合征（,胸内淋巴结结核,血行播散型肺结核 急性、亚急性、慢性,继发型肺结核,结核性胸膜炎,肺外结核,五、结核病临床类型 原发型肺结核 原发综合征（,13,原发型肺结核,原发综合征,多见于儿童和青年；,90%以上患者可自愈；,好发于胸膜下通气良好的部位如上叶下部及下叶上部；,肺部原发病灶,引流淋巴管炎,淋巴结炎,原发型肺结核原发综合征 多见于儿童和青年；,14,原发型肺结核,原发综合征,男，8岁。,低热，轻微咳嗽，食欲减退，不好玩耍。,原发型肺结核原发综合征男，8岁。,15,血行播散型肺结核,急性,急性起病，高热；,早期胸片不易发现；,免疫力下降，大量结核菌短时间侵入血循环；,为全身结核的一部分；,粟粒结节,大小,一致,分布,一致,密度,一致,血行播散型肺结核急性 急性起病，高热；,16,血行播散型肺结核,亚急性 或慢性,起病缓慢，慢性消耗；,机体抵抗力较强，少量结核菌多次反复进入血流；,全身性结核病；,弥漫性病灶,分布,不一致,大小,不一致,密度,不一致,（新旧）,血行播散型肺结核亚急性,17,继发型肺结核,是成人最常见的类型；,以“内燃”发病为主；,病灶好发于两上肺叶尖后段和两下肺背段；,胸部,X,线改变以多种形态存在：渗出、增殖、纤维化、硬结、钙化、空洞、干酪性病变等。,继发型肺结核是成人最常见的类型；,18,继发型肺结核,干酪性肺炎,急性起病，高热；,呈大叶或段叶分布；,密度高，不均匀，,有播散病灶；,与大叶性肺炎鉴别；,继发型肺结核干酪性肺炎 急性起病，高热；,19,继发型肺结核,慢纤空,继发型肺结核慢纤空,20,结核性胸膜炎,结核性胸膜炎,21,肺外结核,淋巴结结核：纵隔、肠系膜、浅表淋巴结等；,肝胆肠结核；,浆膜腔结核；心包、腹膜、脑膜,泌尿器官结核；,生殖器官结核；,中枢神经结核；,骨与关节结核；,其它结核病：皮肤、眼、喉、鼻、舌、胸壁,肺外结核淋巴结结核：纵隔、肠系膜、浅表,22,七、辅助检查,1、,结核菌检查,痰结核菌（+）是确诊肺结核的依据；,抗酸涂片难以区分结核和非结核分支杆菌。,七、辅助检查1、结核菌检查,23,0条300视野,12条300视野,+(1+)39条100视野,+(2+)19条10视野,+(3+)19条1视野,+(4+)10条1视野,结核菌涂片检查,荧光,染色,抗酸染色,0条300视野,24,七、辅助检查,2、,胸片检查,早期发现并判断病灶部位、范围、性质及疗效。,正位、侧位、前弓位。,常见,X,线表现：,浸润、纤维条索、硬结、钙化、空洞（厚壁、薄壁、无壁）、干酪性病灶等。,七、辅助检查2、胸片检查,25,肺结核,X,线表现可有如下特点：,多发生上叶尖后段、下叶背段及后基底段,病变可局限，也可多段侵犯,X,线影像可呈多形态表现（即同时呈现渗出、增殖、纤维和干酪性病变），也可伴钙化,易合并空洞,可伴胸腔积液、胸膜增厚与粘连,呈球形病灶时（结核球）直径多在,3cm,以内，周围可有卫星灶，内侧端可有引流支气管征,病变吸收慢（一个月内变化较小）,肺结核X线表现可有如下特点：,26,七、辅助检查,3、,结核菌素试验（,PPD test）,由旧结素滤液中提取结,核蛋白精制而成，为纯结素，,不产生非特异反应。,方法：皮内注射.,（），观察、小时。,判断：皮肤硬结平均为,阳性。如无反应，一周后再用，,如仍为阴性，大致可除外结核感染,七、辅助检查3、结核菌素试验（PPD test）,27,三、结核菌素试验,结素试验意义：,是诊断结核感染的参考指标,阳性反应仅表示曾有结核感染，并不一定现患病,成人强阳性反应常表示为活动性结核病，进一步检查,岁以下阳性，应视为有新近感染的活动性结核病,如年内结素反应从增加至以上，并增加以上时，可认为有新感染,三、结核菌素试验结素试验意义：,28,七、辅助检查,4,、纤维支气管镜检查,经纤支镜支气管内采样做组织、细胞学检查是诊断支气管内膜结核（,EBTB,）最重要的手段，对细菌学检查阴性的,EBTB,诊断价值更大。,与中央型肺癌及其他疾病鉴别诊断。,七、辅助检查4、纤维支气管镜检查,29,七、辅助检查,5,、其他,：,血常规；,ESR；,anti TB-Ab;,浅表淋巴结活检；,经皮肺穿刺；,肺外组织活检。,七、辅助检查5、其他：,30,八、诊 断,诊断=病史+临床表现+辅助检查,八、诊 断诊断=病史+临床表现+辅助检查,31,八、诊 断,菌阴肺结核：,为三次痰涂片及一次培养阴性的肺结核，,其诊断标准为：,1,典型肺结核临床症状和胸部,x,线表现。,2,抗结核治疗有效。,3,临床可排除其它非结核性肺部疾患。,4,PPD(5TU),强阳性；血清抗结核抗体阳性。,5,痰结核菌,PCR+,探针检测呈阳性。,6,肺外组织病理证实结核病变。,7,BALF,检出抗酸分支杆菌。,8,支气管或肺部组织病理证实结核病变。,具备,16,中,3,项或,7,8,条中任何,1,项可确诊。,八、诊 断菌阴肺结核：为三次痰涂片及一次培养阴性的肺,32,八、诊 断,书写格式,：病灶范围、部位+分型+痰菌情况,（涂,/,集,/,培，阳,/,阴性，无痰,/,痰未检）,+化疗史,（初治,/,复治）,+期别,（好转期,/,进展期,/,稳定期）,+并发症,（咯血、感染）,+并存症+手术史；,举例,右上继发型肺结核（空洞形成），涂（+），初治，进展期，咯血，糖尿病；,左下继发型肺结核（结核球），无痰，初治，左下背段肺叶切除术；,八、诊 断书写格式：病灶范围、部位+分型+痰菌情况（涂/集,33,九、鉴别诊断,肺炎；,肺癌；,肺脓肿；,慢支；,支扩；,伤寒；,败血症；,结节病；,淋巴瘤；等。,九、鉴别诊断肺炎；,34,十、治 疗,化疗,1、原则,早期,适量,联合,规律,全程,督导下化疗,十、治 疗化疗1、原则督导下化疗,35,十、治 疗,化疗,2、方法,直接督导下的短程化疗,DOTS,D,irectly,O,bserved,T,reatment,S,hort-course,chemotherapy,十、治 疗化疗2、方法 直接督导下的短程化疗,36,一线抗结核病药,异烟肼、利福平、乙胺丁醇、链霉素,二线抗结核病药,对氨水杨酸、环丝氨酸、卡那霉素、氧氟沙星、环丙沙星、阿米卡星、卡那霉素,十、治 疗,化疗,一线抗结核病药 十、治 疗化疗,37,十、治 疗,化疗,3、药物,INH/,H,杀菌 0.3/,d,周围,N,炎/,CNS