,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,*,-,*,-,Hier klicken,um Master-Textformat zu bearbeiten.,Zweite Ebene,Dritte Ebene,Vierte Ebene,Fnfte Ebene,*,Hier klicken,um Master-Titelformat zu bearbeiten.,危重症治疗的三大支柱性技术,机械通气,持续血液净化,营养支持,危重症治疗的三大支柱性技术机械通气,1,危重症医学指南07,危重症医学指南07,2,重症病人营养支持的概念,早期的临床营养支持多侧重于对热卡和多种基本营养素的补充,现代临床营养支持,已经超越了以往提供能量，恢复“正氮平衡”的范畴，而,通过代谢调理和免疫功能调节，从结构支持向功能支持发展，发挥着“药理学营养”的重要作用，,成为现代危重病治疗的重要组成部分。,对于危重病患者来说，营养支持的目的,是提供细胞 酶等代谢所需要的能量与营养底物，维持组织器官结构与功能。,只有在恢复阶段。才能够逆转负蛋白质平衡。,-,肠外肠内学会重症协作组,重症病人营养支持的概念早期的临床营养支持多侧重于对热卡和多种,3,重症病人营养支持的总目标,供给细胞代谢所需要的能量与营养底物，维持组织器官结构与功能；通过营养素的药理作用调理代谢紊乱，调节免疫功能，增强机体抗病能力，从而影响疾病的发展与转归，,这是实现重症病人营养支持的总目标。,重症病人营养支持的总目标供给细胞代谢所需要的能量与营养底物，,4,重症病人营养支持原则,推荐意见,1,：,重症病人,常合并代谢紊乱与营养不良，,需要给予营养支持,。,推荐意见,2,：重症病人的营养支持应,尽早开始。,推荐意见,3,：重症病人的营养支持,应充分到考虑受损器官的耐受能力。,重症病人营养支持原则推荐意见1：重症病人常合并代谢紊乱与营养,5,营养支持途径与选择原则,只要胃肠道解剖与功能允许，并能安全使用，应积极采用肠内营养支持。,任何原因导致胃肠道不能使用或应用不足，应考虑肠外营养，或联合应用肠内营养（,PN,，,PN,EN,）。,营养支持途径与选择原则只要胃肠道解剖与功能允许，并能安全使用,6,经胃肠道途径供给营养应是重症病人首先考虑的营养支持途径,PN,与感染性并发症的增加有关，而接受,EN,病人感染的风险比要接受,PN,者为低。,早期,EN,，使感染性并发症的发生率降低，住院时间缩短等,外科重症病人营养支持方式的循证医学研究表明，,80%,的患者可以完全耐受肠内营养（,TEN,），另外,10%,可接受,PN,和,EN,混合形式营养支持，,其余的,10,胃肠道不能使用，是选择,TPN,的绝对适应症。,经胃肠道途径供给营养应是重症病人首先考虑的营养支持途径 PN,7,如果肠道有功能，就可以使用肠道,胃肠道功能存在（或部分存在），但不能经口正常摄食的重症病人，应优先考虑给予肠内营养，,只有肠内营养不可实施时才考虑肠外营养。,通过优化的肠内营养管理措施（如：空肠营养、促胃肠动力药等），早期肠内营养是可行的。因此，重症病人在条件允许情况下，应尽早使用肠内营养。,通常早期肠内营养是指,：“进入,ICU 24-48,小时内”，并且血液动力学稳定、无肠内营养禁忌症,的情况下开始肠道喂养。,如果肠道有功能，就可以使用肠道胃肠道功能存在（或部分存在），,8,肠内营养实施注意点,越早越好,:,一旦循环、呼吸平稳，即应开始启动肠内营养,用而不靠,:,启动肠内营养，主要是为了维持肠道的结构和功能，并不希望完全通过肠道供能,加用胃肠动力药物,:,吗丁啉,西沙必利,肠内营养实施注意点越早越好:一旦循环、呼吸平稳，即应开始启动,9,早期肠内营养禁忌症,不可建立喂养的安全通路,远端肠袢梗阻,呼吸循环功能尚未稳定，内脏低灌注状态,上消化道出血（静脉曲张出血，消化性溃疡,+,可见的血管出血）,早期肠内营养禁忌症不可建立喂养的安全通路,10,肠内营养禁忌症,当重症病人出现,肠梗阻、肠道缺血,时，肠内营养往往造成肠管过度扩张，肠道血运恶化，甚至肠坏死、肠穿孔；,严重腹胀或腹腔间室综合症,时，肠内营养增加腹腔内压力，高腹压将增加返流及吸入性肺炎的发生率，并使呼吸循环等功能进一步恶化,对于严重腹胀、腹泻，经一般处理无改善的病人，建议暂时停用肠内营养。,肠内营养禁忌症当重症病人出现肠梗阻、肠道缺血时，肠内营养往往,11,肠内营养支持（EN）指征4-2,对不耐受经胃营养或有返流和误吸高风险的重症病人，宜选择经空肠营养。,肠内营养支持（EN）指征4-2对不耐受经胃营养或有返流和误吸,12,肠内营养途径和输注方式,途径：鼻胃管，鼻空肠管，胃减压空肠管（三腔管），胃造口装置，空肠造口装置,输注方式：推注，重力滴注，连续泵喂养,肠内营养途径和输注方式途径：鼻胃管，鼻空肠管，胃减压空肠管,13,营养输注方式选择,推注,重力滴注,连续泵喂养,小肠内喂养,:,始终采用泵喂养方式,!,营养输注方式选择推注,14,管饲途径,肠内营养的途径根据病人的情况可采用鼻胃管、鼻空肠、经皮内镜下胃造口（,percutaneous endoscopic gastrostomy,PEG),、经皮内镜下空肠造口术（,percutaneous endoscopic jejunostomy,PEJ,）、术中胃,/,空肠造口，或经肠瘘口等途径进行肠内营,养。,管饲途径肠内营养的途径根据病人的情况可采用鼻胃管、鼻空肠、经,15,管饲途径选择,重症病人往往存在胃肠动力障碍，,EN,时容易导致胃潴留、呕吐和误吸。与经胃喂养相比，,经空肠喂养能减少上述情况与肺炎的发、提高重症病人的热卡和蛋白的摄取量，同时缩短达到目标肠内营养量的时间，,但留置小肠营养管,需要一定的设备和技术条件,。因此，,有条件的单位,可常规经空肠营养，在条件受限的单位，建议对不耐受经胃营养或有返流和误吸高风险的重症病人选择经空肠营养，这些情况包括：,胃潴留、连续镇静或肌松、肠道麻痹、急性重症胰腺炎病人或需要鼻胃引流的病人。,管饲途径选择重症病人往往存在胃肠动力障碍，EN时容易导致胃潴,16,肠内营养支持（EN）指征4-3,重症病人在接受肠内营养（特别经胃）时应采取半卧位，最好达到,30,45,度。,重症病人往往合并胃肠动力障碍，头高位可以减少误吸，及其相关肺部感染的可能性。研究发现,ICU,病人半卧位较平卧位时，呼吸机相关性肺炎的发生率明显下降（,5%vs 23%,，,p0.05,）。,肠内营养支持（EN）指征4-3重症病人在接受肠内营养（特别经,17,肠内营养支持（EN）指征4-4,经胃肠内营养的重症病人应定期监测胃内残留量。,经胃营养病人应严密检查胃腔残留量，避免误吸的危险，通常需要每,6,小时后抽吸一次腔残留量，如果潴留量,200ml,，可维持原速度，如果潴留量,100ml,增加输注速度,20ml/hr,，如果残留量,200ml,，应暂时停止输注或降低输注速度。,肠内营养支持（EN）指征4-4经胃肠内营养的重症病人应定期监,18,肠内营养的管理与肠道喂养安全性评估,在肠内营养输注过程中，以下措施有助增加对肠内营养的耐受性：,对肠内营养耐受不良（胃潴留,200ml,、呕吐）的病人，可促胃肠动力药物,；肠内营养开始营养液,浓度应由稀到浓；使用动力泵控制速度，输注速度逐渐递增；在喂养管末端夹加温器,，有助于病人肠内营养的耐受。,肠内营养的管理与肠道喂养安全性评估在肠内营养输注过程中，以下,19,推注式喂养,当,:,下次推注使用前,胃排空影响,:,胃抽取液量,=,推注量,治疗,:,采用连续泵喂养方法,采用泵连续喂养,当,:,提供过程中,胃排空影响,:,胃抽取液量,=,大于输注速率量至少,2,倍,治疗,:,减少输注速率,or,改换空肠喂养,(Jet-PEG,NCJ),检查胃残留物,胃的工作状况正常吗,?,推注式喂养采用泵连续喂养 检查胃残留物胃的工作状况正常吗?,20,减少肠道营养并发症,厕所使用中,减少肠道营养并发症厕所使用中,21,腹泻的诊断,每天超过三次水样便，每天粪便重量超过,200,克,腹泻的诊断每天超过三次水样便，每天粪便重量超过200克,22,腹泻产生的原因及对策,一、使用方法不当引起,二、疾病引起,三、药物引起,腹泻产生的原因及对策一、使用方法不当引起,23,一、使用方法不当引起,1,、输注速度过快,解决方法：降低,/,控制速度。早期使用喂食速度从,25ml/h,开始，视机体耐受情况逐渐递增，每天递增,25ml/h,；后期使用注意控制滴速，建议使用专业喂养泵，并采用持续方式输入，控制管饲速度（不建议大剂量推注）,2,、管饲温度太低,解决方法：室温下使用或使用加温器,一、使用方法不当引起1、输注速度过快,24,一、使用方法不当引起,3,、浓度过高,解决方法：用水稀释配方，第一天可使用葡萄糖盐水，第二天或病人肠道耐受时，改用肠内营养,4,、膳食纤维不足,解决方法：选用富含膳食纤维配方，如瑞代、瑞能、瑞先等,5,、渗透压过高,解决方法：选用低生理渗透压配方（,300-350mosm/l,）如瑞素。或稀释药物,/,分散服用,(,医生指导下,),一、使用方法不当引起3、浓度过高,25,一、使用方法不当引起,6,、钠缺乏,解决方法：根据病人的临床和代谢状况补充钠（,1.5gNaCl/,天），限制液体摄入,7,、营养配方受污染,解决方法：建议每日更换导管，定期冲洗管道。瓶装液体制剂开启后,8,小时内使用，袋装制剂可至,24,小时。冰箱内保存不得超过,24,小,时。,一、使用方法不当引起6、钠缺乏,26,二、疾病引起,1,、低蛋白血症（小于,3g/dl,）,发生原因：国内外研究证明当患者存在低蛋白血症时，营养物配方的渗透压可能与腹泻的发生有关。这两种因素的结合会促使胃肠道蠕动增加，形成一种易发生腹泻的环境。血清白蛋白,30g/l,时，腹泻发生率约为,27%,解决方法：积极进行包括营养支持在内的综合治疗纠正低蛋白血症。选用高蛋白配方如瑞高，必要时使用肠外营养代替肠内营养。,二、疾病引起1、低蛋白血症（小于3g/dl）,27,二、疾病引起,2,、糖尿病控制不良,发生原因：,8%-22%,的胰岛素依赖性糖尿病患者（并使超过,8,年）会发生腹泻。患者肠道病理变化包括十二指肠肠壁显著增厚、管腔变窄。这种病理改变是由于慢性高血糖和葡萄糖的调节不良所致的透明质酸酶的积聚引起的。其结果是营养物、水、电解质的吸收不良。,解决方法：检查代谢状况，用持续滴注的方法给与营养。可用糖尿病专用配方如瑞代。,二、疾病引起2、糖尿病控制不良,28,二、疾病引起,3,、消化,/,吸收不良（肠切除、炎性肠病、胰腺功能不全、胆汁缺乏）,解决方法：根据病因选用要素型或含,MCT,整蛋白型营养配方,4,、胃肠道感染,解决方法：大便培养确定病因，积极抗感染治疗并恢复肠内正常菌群,5,、甲状腺和甲状旁腺疾病,解决方法：检查代谢状况,6,、不耐受乳糖,解决方法：给予不含乳糖配方，如瑞素、瑞能、瑞代、瑞先、瑞高,二、疾病引起3、消化/吸收不良（肠切除、炎性肠病、胰腺功,29,三、药物引起,1,、抗生素的使用,发生原因：,ICU,内由于广泛应用抗菌素，且多为联合应用，造成肠内菌群失调。腹泻病人中以球菌性肠炎和真菌性肠炎居多，有的甚至使用,1-2,天即可出现腹泻，造成细菌易位，引发,MOF,（多脏器功能衰竭）。,解决方法：由于菌群失调引发的腹泻，建议暂停使用肠内营养，如有必要给予肠外营养；如是霉菌感染，应继续使用肠内营养,+,益生菌（培菲康），有利于恢复肠道菌群。,三、药物引起1、抗生素的使用,30,三、药物引起,2,、含山梨醇的药物,发生原因：大多数酰剂含有非活性成分山梨糖醇（含量为,5%-65%,），含量最多的为扑热息痛、甲氰咪呱、地高辛、氯化钾制剂、氨茶碱。,解决方法：查明病因，仔细阅读药品说明书。在条件允许的情况下，改用其他药物。,3,、含镁药物,解决方法：如可能，改用其他药物并检查适应症,三、药物引起