单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,心内科常见急重症的诊治,遵义医学院附属医院心 内 科,许 官 学,心内科常见急重症的诊治遵义医学院附属医院心 内 科,1,一、急性左心衰,一、急性左心衰,2,风心病二尖瓣狭窄,（1）女性，20-40岁多见，常有风湿热病史，心尖部舒张期隆隆样杂音，左房右室大，心脏彩超见二尖瓣重度狭窄（2）常伴房颤（3）常有诱因：妊娠、感染、体力过多过重（4）急性肺水肿表现（5）处理：扩静脉（硝酸甘油）、利尿、控制诱因,风心病二尖瓣狭窄（1）女性，,3,高血压危象,（1）明确的高血压病基础,（2）诱因：紧张、疲劳、寒冷、嗜铬细胞瘤发作，突然停服降压药，血压突然升高致急性肺水肿,（3）处理：降压首当其冲,高血压危象,4,急性心梗引起的急性左心衰,（1）明确这是AMI的三大死亡三角,（2）表现：常为前壁心梗，左主干病变，前降支病,变，梗死面积40%,（3）处理：吗啡 速尿 24小时内禁用洋地黄,急性心梗引起的急性左心衰,5,（1）注意病因是否为：24小时内的AMI、肥厚梗阻性 心肌病、预激综合征,（2）Af房颤一但发生，心输出量下降25%-35%,（3）处理：,1、Af心率快、血压低、心衰、首选洋地黄,2、Af心率快、BP高、首选阻滞剂,3、以上3种情况禁用洋地黄,4、当QRS波宽，房扑用同步电复律，血流动力学不稳定，用药无效，电复律。,快 速 房 颤,（1）注意病因是否为：24小时内的AMI、肥厚梗阻性,6,二、急性心肌梗塞,二、急性心肌梗塞,7,诊 断,1.胸痛,2.心电图动态演变,3.心肌酶动态演变,三条具备两条。,定位诊断,组合导联（P290第七版内科学）,(课件)-心内科常见急重症的诊治遵义医学院附属医院心内科许官学,8,判断预后 killip分级,级：无心衰,级：左心衰、肺部罗音=1，T 高大直立，提示后壁心梗。,值得注意的几个问题1、正后壁心梗,12,2、右室梗塞,（1）三联征：低血压、肺部无罗音，颈静脉怒张,（2）梗塞相关动脉RCA近端,RCA 远端及LCX闭塞不伴右室梗,部分前壁可伴右室梗,2、右室梗塞,13,3、AMI合并束支阻滞,（1）合并RBBB，QRS前半部份显示梗塞图形，后半部份显示阻滞图形。,（2）下壁合并RBBB，R波由导最高变为导最高，也可无R波。,（3）大多数LBBB存在于梗塞前。,（4）新的LBBB提示AMI。,（5）QRS增宽，提示心肌功能不好，尤其是心率120次/分，提示预后差，容易发生心衰及猝死。,3、AMI合并束支阻滞,14,4、无Q心梗,易发生心衰,易猝死,常为3支病变,需监测心肌酶证实,4、无Q心梗,15,5、冠心病合并糖尿病所致的急性心肌梗塞,糖尿病性神经病变，可致无痛性心梗，易漏诊。,糖尿病性心肌微小动脉病变，致心肌缺氧更为严重，易心衰。,糖尿病患者合并冠脉大血管病变常为 多支且弥漫性多处病变。,糖尿病多加重，血糖不易控制。,5、冠心病合并糖尿病所致的急性心肌梗塞,16,6、提供侧支循环血流的冠状动脉完全闭塞导致的急性心肌梗塞,“异位”心肌梗塞：如前降支慢性闭塞，因有右冠脉提供侧支循环而未发生前壁心尖部心梗；当右冠脉闭塞时，该区域因有侧支循环保护未发生坏死而心尖部因侧支循环阻断，出现前壁心肌梗死,。,6、提供侧支循环血流的冠状动脉完全闭塞导致的急性心肌梗塞,17,急性心梗千变万化,下壁变化最大,轻的像一场感冒,重的像一场风暴,能把下壁心梗分清,这个心内科医生就成熟了,急性心梗千变万化,18,处理：,（1）核心问题：防治心室重构,（2）最好方法：血管再通,溶栓,急诊PCI,急诊CABG,（3）硝酸甘油用法,个体化 不是每一个心梗都必须用,10vg/分开始，每5分钟增加剂量，直至开始有血压下降或出现不可耐受的不良反应。,处理：,19,三、主动脉夹层,三、主动脉夹层,20,1、诊断,若患者胸部或背部出现疼痛且即刻达到高峰，应疑及主动脉夹层；类似休克的高血压；,任何胸痛患者出现AI均应疑及主动脉夹层；,40岁以下发生主动脉夹层可能系马凡氏综合征；,高血压有颠簸史，出现胸痛应疑及主动脉夹层；,2、治疗,硝普钠联合阻滞剂是降低,血压及左室推动力,的标准治疗方案。,升主动脉受累应手术治疗,升主动脉未受累可采取覆膜支架治疗,1、诊断,21,四、急性心脏压塞,四、急性心脏压塞,22,心包积液急剧增加出现明显心动过速，血压下降，脉压变小和静脉压明显上升，心排血量显著下降，可产生急性循环衰竭、休克等。,常为外伤、心脏介入引起的心肌穿孔所致。,处理：紧急心包穿刺，哪怕是50ml也能救命,。,心包积液急剧增加出现明显心动过速，血压下降，脉压变小和静,23,五、心 律 失 常,五、心 律 失 常,24,（一）缓慢心律失常,1、持续窦缓，心率40次/分，发生晕厥,2、度AVB,3、病窦,4、心梗引起的度AVB,5、洋地黄中毒引起的度AVB,（一）缓慢心律失常,25,处理：短期救命：临时起搏,分述,a、永久起搏,b、永久起搏,c、永久起搏 有房颤只能单腔起搏,d、临时起搏同时将梗塞血管开通,e、停用洋地黄、临时起搏度过高峰期、常不须永久起搏；出现室早及心率慢，禁用利多卡因，只要把心率加快即可。,处理：短期救命：临时起搏,26,（二）室上速与室速的临床鉴别,室上速,室速,基础心脏病,多无,多有,发作史,多有,多无,好发年龄,中青年,老年,对血流动力学影响,多不明显,非常明显（除外特发性室速）,症状,头晕心悸血压偏低,休克心绞痛，猝死,心率,160-220,140-180,心律,绝对规则,不太规则,心音,绝对一致,不太一致,颈静脉炮波,（-）,（+）,刺激迷走神经,有效,无效,利多卡因,无效,有效,（二）室上速与室速的临床鉴别室上速室速基础心脏病多无多有发作,27,处理：室上速：异搏定，心律平,室 速：利多卡因，胺碘酮,只要对血流动力学有影响，电复律,处理：室上速：异搏定，心律平,28,室早,首先进行危险分层：低度危险组：无器质性心脏病，无血流动力学改变,中度危险组：有器质性心脏病，无血流动力学改变，病人心悸影响工作学习生活,高度危险组：有器质性心脏病，有潜在血流动力学改变，潜在的猝死风险,极高危险组：有器质性心脏病，发生血流动力学改变，甚至室速室颤,室早,29,处理：低度危险组：无需处理,中度危险组：酌情处理,高度危险组：积极处理,极高危险组：紧急处理,处理：低度危险组：无需处理,30,室颤：1、原发性室颤，成功率高，治疗基础病急性心梗,2、继发性室颤，成功率小于1%,3、均需电除颤,室颤：1、原发性室颤，成功率高，治疗基础病急性心梗,31,六、心内科常用特殊药,六、心内科常用特殊药,32,1、硝普钠,（1）滴入浓度 起始浓度15vg/min,有效浓度50-150vg/min,最大浓度400vg/min,（2）注意事项：a、起效时间2-5分钟；消失时间，停药后3-10分钟作用消失 b、避光，4-6小时更换一次 c、维持时间不大于72小时（连用）d、大于7天，易发生氰化物中毒 e、减量应逐渐减，且同时加药，ACEI等。,1、硝普钠,33,2、硫酸镁,对抗去甲肾上腺素释放而降压,直接扩血管降压,体内多种酶需要镁作活性基团,对抗钙负荷过程，抗心肌缺血,稳定心电生理，双向调节作用,解除支气管痉挛,调节心室复极使复极均一,2、硫酸镁,34,3.钙拮抗剂,硫氮唑酮,异搏定,心痛定,3.钙拮抗剂,35,七、心内科在手术科室会诊,的常见问题,七、心内科在手术科室会诊,36,1、外科手术几乎都有牵拉：迷走反射,心率慢都需作阿托品试验了解窦房结功能,2、判断心脏本身病变的性质和程度,一般病人，近期无心绞痛，无心律失常，心功能好可考虑手术。,新近心梗，频发心绞痛，严重心律失常，心功能差，避免/暂缓手术，尤其AMI，最好在梗塞2年后手术，但作了PCI、CABG的风险明显降低，较急的手术，也最好延至3月后为宜。,1、外科手术几乎都有牵拉：迷走反射,37,据手术大小，病情轻重缓急，如局麻的小手术，简单的眼、耳、鼻、喉手术不论病人患何种心脏病和心脏病的程度如何，均可耐受。,择期手术：尽量在心功能最佳时作,急重症：不动手术就会有生命危险不论如何须在严密心电监护下手术。,已经决定手术了，无禁忌年龄大的，也必须写上最后一句：仍存在各种潜在的心血管意外风险。,据手术大小，病情轻重缓急，如局麻的小手术，简单的眼、耳、鼻,38,谢 谢！,谢 谢！,39,*Fb!uBD&LKNxQP*10*fofcgCyDsRywK7+4O%1VSfB#rlw9PkUJw8wOVm%t(Rl5h4n4vi4i$vqr1girjpmw*!X!tOwqUQ$1AG1qODS47NI)yy$#VGS*zD7RNr#8mBCpL-246C$fWY*XFw$sC!5KIqgy1Zul&!QC29pYgZJO8q86La-(ugCgRgL3BzYfx&LP&qX-#o8uT-#+wiQlWkC60GZfqDuvJy6-dozNZzT3I6$6fyu#v0b%f2w+tYTzkNm-SYIKJoOkqNKZqtb+1ZCW442N+P0SbwnMtWQ8$VNzfaBURDlhbtspEoHe%WIOEnUyr-+Wn-zuaaEz4l#fdLHGWX!Lf3wks&PqouwVitJMyIjj!-QDX78XkXM4d%pE9(XwkldDVtj2KrD9FDzBoiL9CuvL#H+6*tUi2UQk!HnlDvs!aPEDO+EMqp+yGj#A5k-tKjTPnUzIZDI+bZjdv0NEG+g2V(pvU3KDZjnxDLIBjunW6GU!)M#3mCczUE)BD1BauC9oRcqZL8dJtOSMO*Vy0)fysL+hsdNP$VIFi69Ky42EY#Jw4uTr(huwTXQE7t96K7g&fA)jZ#1nz+oF3K&T1jcivRo&z(EhyGb17DMwHIvWVJ!o83G5WhFQcU$XL-D7)fy#2%C8RV5+C*(h3LACS7ceCC%)DJ7UbF$4aMmVrUufhA1szBHZ8DzzpF*MuyaqgO$ko7bJaQ3vtSrAptxkT3R2v!khVLTMolxVY&OVWJ!PdGJ&!j$V$FHC(PJCAQ6R+(9$rIp&-33MsGO%3h-(ZsH+Gc2#O66dlw3-Yk-gB2qpYkCk-9trblA-uSZNf8%L+3afmlJ7(h*uZeQEqqTdyhbPO2WiI$0pBKyeu(4tB8Z-*tY(E2cf)$9JQ$#AjPqkdJuVeobW+i#tb8f2D7w4ah-0)n$v*ONPycFsfxn5hE8ED#CzpZpu$eIcp8dVFDUHIBEGNszm2kQYklaJjZBd2JgUpfebbw0fS5p82Nab4kNRwNG(mUXVX4UC5q#agK9FbW0g!8P7mhFPTJub!X4x28-+HKjcAKXHk)KsqGnUq6ONLco4K1L8)F2d8k0CVEww!8ci0wIPTIkju-x%9FX%&*mYLs%+!4y45Ke9ZjRYPwmGa3KH*9K%0jJL$ozI2*9eSFX%7ig4i%K8exQd!xyDpY9T1w8&okL6gYW*eyY0cuWxsOMf!lu8cZwU3+0-LJdhJt0W2T%f*8BgXxk+UCrU*$ctqE9qdd+x5#yC*LFX*U5+goin7AIof7fP%VD25(w$oOSBqWSs(7L5Z0fpsNxd9IZvZP&-8geMQ3WNj5hxQuMNE7!1GyZ81OKmHX1Cha4MUUXheBVhlfq9dk8q7ArzMg!xQpt3FWb8QASNtkq-apt#e9SGaIO(ZBV3JAZ7beKM!1umjdXxdNNL4gmAa!+GtVFD0d-+KCa3uBwV