,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,rh-BNP,在危重症,-,心肾综合征的应用体会,rh-BNP在危重症-心肾综合征的应用体会,2,病 例 资 料,患者徐某，男性，,92,岁，退休职工。,主诉：间断活动后憋气,10,余年，加重,2,小时。,现病史：患者入院前,10,余年，间断出现胸闷、憋气，活动后明显，休息后症状可缓解，自服利尿剂等药物治疗；,2,小时前患者活动后再次发作以上症状，不能平卧，不伴胸痛、肩背疼痛等症状，遂就诊我院急诊。,既往史：冠心病、陈旧性心肌梗塞、心功能不全、阵发房颤,2病 例 资 料患者徐某，男性，92岁，退休职工。,3,病 例 资 料,急诊化验：,WBC,11.24,*,109/L,N,78,%,PLT 301*109/L,CK 76U/L,，,CKMB 23.8U/L,，,cTNI,阴性，,K 4.67mmol/L,，,Cr,137,umol/L,PT 111%,APTT 34.9s,TT 16.5s,d-dimer 0.2,PH,7.103,PCO2,74.8,mmHg,，,PO2,54,mmHg,，,HCO3-,22.9,mmol/L,，,BE,-8.4,mmol/L,，,Lac 2.14mmol/L,BNP,：,1120,pg/ml,PCT 0.35ng/ml,3病 例 资 料急诊化验：,4,病 例 资 料,急诊处理：,气管插管接呼吸机辅助通气,药物治疗（西地兰、托拉塞米、喘定、甲强龙等）,转入,CCU,4病 例 资 料急诊处理：,5,病 例 资 料,转入查体：T,37 P 159,次/分 R,32,次/分 BP,190/120,mmHg,浅昏迷，双侧瞳孔对光反射存在，双肺可及干湿性啰音，心律绝对不齐，心音强弱不等，腹略膨隆，双下肢水肿。,5病 例 资 料,6,病 例 资 料,辅助检查：,ECG,：房颤伴快速心室率，,bpm159,次,/,分，,V1-V3 Q,波，,、,、,avF V4-V6 ST,段压低。,6病 例 资 料辅助检查：,7,病 例 资 料,辅助检查：,胸片：双肺纹理粗乱，散在炎症，肺气致密肿，右肺门增粗，心影增大，心功能不全，双侧胸腔少量积液。,7病 例 资 料辅助检查：,8,病 例 资 料,辅助检查：,心脏彩超：左室前壁室壁变薄，回声增强，运动幅度及室壁厚度率明显减低至消失；双房增大；左室运动收缩功能减低，肺动脉收缩压约,46mmHg,，,EF,：,41%,。,8病 例 资 料辅助检查：,辅助检查,：,WBC,12.27,*,109/L,N,94.6,%,PLT 242*109/L,CKMB 8.7U/L,，,cTNI 0.84ng/ml,，,K 4.35mmol/L,，,Cr,156,umol/L,，,PH 7.408,，,PCO2 37.8,，,PO2 92.7mmHg,，,HCO3-,23.3mmol/L,，,BE-1.0mmol/L,，,Lac 1.27mmol/L,。,9,辅助检查：9,诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病,心力衰竭,陈旧性心肌梗死,心功能,级,肺炎,型呼吸衰竭,呼吸性酸中毒,阵发性心房颤动,肾功能不全,高血压,10,诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病,入院时治疗方案：,继续气管插管接呼吸机辅助通气 禁食水,阿司匹林、波立维抗血小板,克赛抗凝,托拉塞米利尿,异舒吉降压扩血管,抗感染、控制心室率、化痰、抑酸等对症治疗,11,入院时治疗方案：11,情况如何？,12,12,患者入院,17h,：间断躁动；,BNP,：,2007pg/ml,；,Cr:180umol/L,入量,1848ml,，出量,900ml,。,持续镇静,利尿：托拉塞米泵入,200mg 10h,正性肌力药物：小剂量多巴胺,加强抗心衰：加用新活素,13,患者入院17h：间断躁动；BNP：2007pg/ml；Cr:,新活素用法：,配制：新活素,0.5mg+NS 50ml,用法,：,0.015g/kg/min,维持，持续滴注，疗程六天,14,新活素用法：14,治疗的变化：,7.15,7.16,7.17,7.18,7.19,7.20,7.21,BNP,2007,Cr,180,172,154,136,入量,1848,2000,2235,2306,2133,2150,2382,尿量,900,3030,2850,2200,2550,2100,2150,15,治疗的变化：7.157.167.177.187.197.20,病 例 资 料,胸片变化：,16,病 例 资 料胸片变化：16,病 例 资 料,心脏彩超：,心脏彩超：左室前壁室壁变薄，回声增强，运动幅度及室壁厚度率明显减低至消失；双房增大；左室运动收缩功能减低，肺动脉收缩压约,41mmHg,，,EF,：,45%,17,病 例 资 料心脏彩超：17,心肾综合征（,CRS,）,临床上心脏与肾脏损伤常常共存；,2030%,的冠心病患者合并有慢性肾脏疾病（,CKD),；,约,50%,的,CKD,患者会发生心血管疾病,18,美国肾脏病协会肾脏病,生存质量指南：,心血管疾病是慢性肾脏疾病患者,首位死亡原因，,CKD,患者,10,年冠,心病风险,20%,；慢性肾脏疾病应,该被认为是冠心病的等危症而进,行管理,Clin Med,2002,2:195-200,心肾综合征（CRS）临床上心脏与肾脏损伤常常共存；18美国肾,心肾综合征（,CRS,）,19,利尿治疗,贫血,肾脏灌注下降,机械通气,神经体液激活,造影剂,酸中毒,炎症反应,电解质紊乱,利尿治疗,贫血,肾脏灌注下降,机械通气,神经体液激活,造影剂,酸中毒,炎症反应,免疫功能下降,容量负荷增加,电解质紊乱,低血压,/,休克,心肾综合征（CRS）19利尿治疗贫血肾脏灌注下降机械通气神经,心肾综合征（,CRS,）,CRS,型：急性失代偿性心功能不全致急性肾功能不全，血肌酐升高,0.3mg/dl,或较基础值升高,25%,，对利尿剂抵抗。,20,心肾综合征（CRS）20,心肾综合征（,CRS,）,CRS,型治疗：,选择利尿剂时应综合考虑患者循环血量、心力衰竭程度及血压等多方面因素，使之既能起到减轻容量负荷的作用，又不增加其他损害。持续低剂量的静脉滴注利尿剂,可能有效,。,正性肌力药物增加心肌收缩力、增加心排量，从而增加肾血流量。小剂量的多巴胺对于预防急性肾衰、肾脏替代治疗（血滤）以及降低死亡率方面研究结果是,中性的,。,受体阻滞剂：,CRS,型患者一般,不推荐,急性期应用,受体阻滞剂。,Crit Care Med,2008,36:S75-88,Lancet 2005;366:1622-1632,21,心肾综合征（CRS）CRS型治疗：21,心肾综合征（,CRS,）,CRS,型治疗：,肾素,-,血管紧张素,-,醛固酮系统拮抗剂：降压的同时，有逆转左心室肥厚，改善左心功能，减少糖尿病患者蛋白尿作用，在一定程度上阻断或延缓心衰的进程和肾功能恶化。但可能导致肾小球滤过率急性下降。只要患者不是肾功能进行性恶化，无高钾血症，肌酐水平轻度上升，可使用,ACEI/ARB,。,人脑利钠肽：机体应对压力负荷和容量负荷过大产生的心脏保护性激素；可使肾脏有效滤过面积增加，且阻断钠重吸收从而起到利尿作用，外源性给予重组人脑利钠肽可使血浆脑利钠肽浓度上升数倍，增强心脏保护作用。,CRRT,。,22,心肾综合征（CRS）CRS型治疗：22,心肾综合征的启示,慢性心衰的往往被肾功能不全复杂化：利尿剂效果差，,ACEI,或,ARB,类药物停用，地高辛中毒等,急性失代偿性心衰，由于肾功能恶化或利尿剂抵抗，导致病情复杂化，愈合更差,23,心肾综合征的启示23,本病例治疗体会,感染、缺氧导致慢性心衰失代偿，加重肾损害。,患者对利尿剂的反应受损，利尿剂也是肾功能恶化的原因，不可单纯依靠增加利尿剂剂量达到减轻心脏负荷作用。,联合小剂量多巴胺，可增加肾血流量。,联合新活素治疗，尿量增多。,本病例治疗体会感染、缺氧导致慢性心衰失代偿，加重肾损害。,本病例给我们进一步体会新活素的独特药理作用,通过利钠、利尿、扩血管纠正心衰,通常与利尿剂合用，可显著增加尿量，缓解心衰症状,对肾功能影响小,应用时机：,宜早用，一般心衰病例在入院常规治疗后，症状及评价心衰功能指标未见好转时，尽早应用新活素可降低心肾损害进入恶性循环的概率。,本病例给我们进一步体会新活素的独特药理作用通过利钠、利尿、扩,THANKS,THANKS,