单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,分布性休克,感染性休克,许俊,定 义,感染性休克：细菌、病毒、真菌、立克次体等致病微生物感染引起的急性循环功能不全，是内因、外引和医源性因素构成致病网络，机体由SIRS、严重败血症开展为MODS过程的急性循环衰竭，病死率40。,多脏器功能不全(MODS):指机体在遭受严重创伤、感染、中毒、大面积烧伤、外科大手术和病理产科等原发病发生 24 小时后，同时或序贯发生两个或以上脏器功能障碍以至衰竭，不能维持内环境稳定的临床综合征。,MODS,概念强调,1.原发的致病因素是急性的，继发的受损器官远离原发损害部位。,2.原发损害和MODS有时间间隔24 hr。,3.受损器官原来功能根本正常。,4.各受损器官功能损害程度可以不同步，器官功能障碍是多发的、进行性的、是个动态的过程。,主要病因,G杆菌：冷休克,G球菌：暖休克,特殊病原体：病毒、寄生虫等,常见病：爆发性流脑、中毒性痢疾、腹膜炎、绞窄性肠梗阻、化脓性梗阻性胆管炎等、重症病毒性感染,冷、暖休克,休克的血流动力学有高动力型和低动力型两种。,前者外周血管扩张、阻力降低，CO正常或增高又称高排低阻型，有血流分布异常和动静脉短路开放增加，细胞代谢障碍和能量生成缺乏。使病人皮肤比较温暖枯燥，形成暖休克。,低动力型又称低排高阻型外周血管收缩，微循环淤滞，大量毛细血管渗出致血容量和CO减少。病人皮肤湿冷，形成冷休克。冷休克患者神志躁动或冷淡或呈嗜睡状态，皮肤苍白、发绀或花斑样发绀，皮肤湿冷或出冷汗，毛细血管充盈时间延长，脉搏细速，脉压30mmHg，尿量25ml/小时。冷休克较多见，多由革兰阴性菌感染引起；而且革兰阳性菌感染的休克加重时也成为冷休克。至晚期，病人的心功能衰竭、外周血管瘫痪，就成为低排低阻型休克。,感染性休克的机制,微循环障碍,免疫炎症反响失控,神经内分泌机制和体液介质,机制,微循环障碍,微血管的白细胞粘附造成广泛微血栓形成，组织缺氧，能量代谢障碍，溶酶体酶活性升高，造成细胞坏死。,机制,免疫炎症失控,介质反应,介质后续损伤,A,始动损伤,细菌感染,组织损伤,心脏分流,缺血再灌注,直接间接损伤,机体抵抗力致病能力,直接,/,间接影响内皮细胞完整性,内皮细胞功能细胞信使,/,线粒体功能，,应激启动,释放各种细胞因子和炎症介质,(IL-1,、,TNF,、,IL-6,、,IL-8,、,型干扰素,),引起,SIRS,，触发炎症连锁反应，释放二级炎症介质,(,花生四烯酸代谢产物、氧自由基、氮氧化合物等,),，从而激活,组织水肿,组织灌注,不足,细胞增生,直,接影响细胞代谢，,组织和细胞损伤作,用于靶器官引起,MODS,。,感染性休克的临床表现,休克代偿期：脏器低灌注,神经系统、呼吸系统、心血管、肾脏、皮肤,实验室：高乳酸血症、低氧血症,休克失代偿期：脏器功能不全,皮肤、肛肢温度、毛细血管再充盈、心肺、脑、血压下降,难治性休克,：多脏器功能衰竭,治疗困难,临床表现,各系统器官的功能变化,一、肺的功能变化,发生时间,创伤、感染后,2472,小时,发生率,83%100%,主要表现,急性呼吸窘迫综合征,:,进行性呼吸困难、低氧血症,(PaO,2,0.5ml/kg/h、MAP65mmHg、CVP：812mmHg、ScvO2或SvO270%。,在血流动力学监测下指导的液体复苏,血流动力学监测手段包括压力监测、容量监测及组织灌注监测。,包括输注不同液体晶体、胶体，使用血管活性药物或正性肌力药物，以及提升血液携氧能力的措施。液体复苏时应注意晶体液恢复生理需要量，但应防止盲目使用白蛋白。,集束化治疗,6h 集束化治疗目标：,1 血乳酸监测；,2 广谱抗生素治疗前留取标本进行病原菌培养；,3 1h内给予广谱抗生素治疗；,4 对于低血压或血乳酸4 mmol/L病人，开始给予最少,20 ml/kg 的晶体或等量的胶体，对液体复苏效果不,好的病人给予升压药，维持MAP 65mm Hg；,5 对于脓毒性休克的病人6h 内完成早期目标化治疗,EGDT。,2,防治病因，控制感,染,1合理应用抗生素,2加强病房管理：洗手是切断此类传播的最有效的措施。,3提高病人的免疫功能：可采取加强营养支持，防止滥用皮质激素和免疫抑制剂进行免疫调理等。,4外科处理：早期清创和引流是预防感染最关键的措施。,3,循环支持,1维持有效血容量。,2正确判断循环容量。CVP、PICCO监测,3心脏功能的支持。PICCO监测,4,呼吸支持,1保持气道通畅。,2氧气治疗。,3机械通气。,4其他 ：纠正酸碱失衡，在失代偿期那么考虑应用碱性药物，补足血容量，加强营养支持。,5,肾功能支持,总原那么：保证肾脏的血流灌注,急性肾功能不全,1少尿期：1严格限制水分摄入;2防止高钾血症;3控制高氮质血症和酸中毒。,2多尿期：由于此期水和电解质大量丧失，体内出现负氮平衡以及低血钾，机体抵抗力极度下降，故治疗重点应为加强支持治疗。,3恢复期：以加强营养为主，也有局部患者由于肾脏不可逆性损伤而转为慢性肾功能不全。,CRRT替代治疗,6,肝功能支持,1补充足够的热量及能量合剂辅酶A/ATP，维持正常血容量，纠正低蛋白血症。,2控制全身性感染，及时发现和去除感染灶，在抗生素的选择上应防止选择对肝脏毒性大的抗生素。,3肝脏支持，如护肝药物,人工肝透析等。,7,营养和代谢支持,1增加能量总供给TPN),2提高氮与非氮能量的摄入比 由通常的1：200提高到1：150-100。,3尽可能地通过胃肠道摄入营养。,8,应激性溃疡的防治,控制感染,矫正酸碱平衡,营养支持,胃肠减压,制酸药物治疗,9.DIC,的防治,监测凝血功能,抗凝,血制品的使用,感染性休克的预后,影响因素,功能障碍的脏器数目,脑、凝血及肾功能恢复时间,原发病或原发病因素祛除或控制得越早，脏器功能恢复可能性越大,最先出现肺功能障碍，轻度至重度,ARDS,。,肾功能障碍多死亡，达,79%,。,受累器官数与死亡率,:2,个器官,59,；,3,个器官,75,，,4,个或,4,个以上,100%,死亡。,年龄,:,65,岁以上死亡率可再增加,20,。,谢谢大家！,