一、杏丁在省医的昨天,曾经辉煌、曾经衰落，再次辉煌,2002,2004,年，杏丁在省医的销量成为了公司的标杆,;2005,年，杏丁在省医的销量成为公司的关注点，已跌破千支销量,;2006,2007,年,9,月，杏丁销量有所回升，虽然没达到预期的目标，可是唯一感到欣慰的事情是现在的月销量已有所回升达到过七、八千支。,*,二、杏丁在省医的今天,目前的状况：举步为艰，重重困难,1,、竞争品种繁多,2,、科室医生大包做同类品种,3,、神经科医生吃豹子胆，打着曾用名是杏丁注射液的牌子做,10ml,的银杏达莫冲击杏丁,4,、中医科病房已被撤消用来修急疹科大楼，原来月销量,1500,支左右的中医科突然间不见了,5,、心内科杏丁没有上心内科用药指南，医生们不敢大胆用，只敢悄悄的少量用,6,、急疹科药房杏丁迟迟进不去，医生们用药不方便，在急疹科药房拿不到药,7,、整个省医的药房统不到方子，超方现象严重，一些科室不敢大胆去找人,*,三、杏丁在省医的明天,潜力无限,1,、虽然针对目前省医的情况非常艰难，可我还是有信心将它做好,最头疼的事情是月销量已达到,4,千来支的神经科病房，现在已被山西普德,10ml,的银杏达莫冲击得一塌糊涂，据了解这个品种就是神经科党支部书记做的。原来他已做了好几个品种，这个银杏达莫是直接冲着杏丁来的，从,2007,年的,9,月杏丁销量受到影响，,10,月影响更大,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,慢性心力衰竭诊断治疗指南,心力衰竭是一种复杂的临床症状群，为各种心脏病的严重阶段，其发病率高，,5,年存活率与恶性肿瘤相仿。近期内心衰的发病率仍将继续增长，正在成为,21,世纪最重要的心血管病症。,心衰是由于任何原因的初始心肌损伤（如心肌梗死，心肌病，血流动力学负荷过重，炎症等），引起心肌结构和功能的变化，最后导致心室泵血和,(,或,),充盈功能低下。主要表现是呼吸困难，无力和液体潴留，心衰是一种进行性的病变，一旦起始，即使没有新的心肌损害，临床处于稳定阶段，仍可自身不断发展。,心衰发生发展的基本机制是心肌重构。它是由一系列复杂的分子和细胞机制造成心肌结构，功能和表型的变化。其特征为：,1,、伴有胚胎基因再表达的病理性心肌细胞肥大，导致心肌细胞收缩力降低，寿命缩短，,2,、心肌细胞凋亡，,3,、心肌细胞外基质过度纤维化或降解增加。临床上可见心肌重量和心室容量增加，心室形状改变，横径增加呈球形。在初始的心肌损伤以后，肾素,血管紧张素,醛固酮系统（,RAAS,）和交感神经系统兴奋性增高，多种内源性的神经内分泌和细胞因子激活，长期，慢性激活促进心肌重构，加重心肌损伤和心功能恶化，又进一步激活神经内分泌和细胞因子，形成恶性循环。故治疗心衰的关键就是阻断内分泌的过度激活，阻断心肌重构。,慢性心衰（,CHF,）的治疗在,20,世纪,90,年代以来已有了根本性的转变：从短期的血流动力学,/,药理学措施转变为长期的，修复性的策略。目的是改变衰竭心肌的生物学性质。,心衰发生发展的各阶段和主要防治措施,根据心衰发生发展过程，从心衰的高发危险人群发展成器质性心脏病，出现心衰症状直至难治性终末期心衰，可分成,A.B.C.D,四个阶段，从而提供了从“防”到“治”的全面概念。这四个阶段不同于纽约心脏学会（,NYHA,）的心功能分级，是两种不同的概念。,一阶段,A,：为“前心衰阶段”，包括心衰的高发危险人群，但目前尚无心脏的结构或功能异常，也无心衰的症状（或）体征。这一阶段应强调心衰是可以预防的，治疗应针对控制危险因素和积极治疗原发病。,二阶段,B,：属“前临床心衰阶段”，从无心衰症状和（或）体征，已发展成结构性心脏病，如左室肥厚，无症状瓣膜心脏病，以往有,MI,史等。治疗关键是阻断或延缓心肌重构。,治疗措施：,1,、包括所有阶段,A,的措施，,2,、,ACEI,、,受体阻滞剂可应于左室血分数（,LVEF,）低下的患者，不论有无,MI,史，,3,、,MI,后伴,LVEF,低，不能耐受,ACEI,时，可应用,ARB,，,4,、冠心病合适病例应作冠脉 血运重建术，,5,、有严重血流动力学障碍的瓣膜狭窄或返流者，可作瓣膜置换或修补，,6,埋藏式心脏除颤复律器，可应用于,MI,后，,LVEF30,者。,三阶段,C,：为临床心衰阶段。已有基础的结构性心脏病，以往或目前有心衰的症状和（或）体征，或目前虽无心衰的症状和体征，但以往曾因此治疗过。这一阶段包括,NYHA,、,级和部分,级心功能者。,治疗：包括所有阶段,A,的措施，并常规应用利尿剂，,ACEI,、,受体阻滞剂。可加用地高辛。醛固硐受体剂，,ARB,硝酸酯类可用于某些选择性患者。,CRT,、,ICD,可选择合适病例。,四阶段,D,：为难治性终末期心衰阶段，需特殊干预治疗。,治疗：包括所有,A,B,C,的措施，并可应用以下手段：心脏移植，左室辅助装置，静脉滴注正性肌力药物以缓解症状，如果肾功能不全严重，有顽固性水肿，可用超滤法或血透。,药物治疗,一,.,利尿剂：,1.,所有心衰患者有证据或原先有过液体潴留者均应利尿治疗，阶段,B,无水钠潴留，不需用利尿剂。,2.,利尿剂应与,ACEI,和,受体阻滞剂联合应用，不能作为单一治疗。,3.,必须最早使用,4.,小剂量开始，如速尿,20 mgqd,HCT25mgqd,逐渐增加剂量，一旦病情稳定，即以最小有效剂量长期维持。,5.,制剂选择：首选襻利尿剂，噻嗪类利尿剂仅适用于有轻度液体潴留，伴肾功能正常患者，,100 mg,已达最大效应。,二,.ACEI,1.,心功能,I,级都必须使用,除非有禁忌症,且终身使用,2.,阶段,A,人群可用,ACEI,预防心衰,3.,禁用和慎用,:,无尿性肾衰或妊娠妇女,;,双侧肾动脉狭窄,血肌酐显著升高,.,4.,应用方法：,起始剂量和递增方法,目前或以往有液体潴留的患者，,ACEI,必须与利尿剂合用,ACEI,与,受体阻滞剂合用，二者有协同作用,与阿司匹林合用问题：冠心病心衰者，二者联合，获益更多,不良反应：低血压，肾功能恶化，咳嗽，血管性水肿,三、,受体阻滞,1.,所有慢性收缩性心衰，,NYHA,、,级病稳定患者，以及阶段,B,，无症状性心力衰竭或,NYHAI,级的患者（,LVEF40%,）均必需应用,受体阻滞剂，终生使用，除非有禁忌症或不能耐受，,级心衰需待病情稳定后，在严密监护下使用。,2.,应尽早使用,受体阻滞剂，用药,3,月后可改善心功能，,LVEF,增加，延缓心肌重构,3.,一般应在利尿剂和,ACEI,的基础上加用,受体阻滞剂,4.,禁忌症：,哮喘，心动过缓，,度以上,AVB,心衰患者有明显液体潴留，需大量利尿剂后再用,5.,制剂选择：美托洛尔，比索洛尔，或卡维地洛,6.,剂量：必需从低剂量开始，倍他乐克,6.25mg,id,，比索洛尔,1.25mgqd,卡维地洛,3.125mgbid,如能耐受，每隔,24,周剂量加倍。此期间出现液体潴留，加强利尿。,四、地高辛：,心衰患者使用地高辛能改善症状和心功能，提高生活质量和运动耐量，不论基础心律为窦性或,AF,，缺血或非缺血性心肌病合并或不合并使用,ACEI,，均能获益，停药可导致病情恶化。,1.,应用方法：,采用维持量疗法（,0.125,0.25mg Qd,或,Qod,）,地高辛浓度与疗效无关，建议地高辛浓度范围,0.5,1ng/ml,。,2.,不良反应：,心律失常,胃肠道反应,神经精神症状,五、醛固酮受体拮抗剂,醛固酮有引起心肌重构的不良作用，在,ACEI,基础上加用醛固酮受体拮抗剂，可进一步抑制醛固酮的有害作用，可有更大的获益。,1.,临床应用：适用于中、中度心衰，,AMI,后并发心衰，且,LVEF120ms,）,二、埋藏式心律转复除颤器（,ICD,）,中度心衰患者一半以上死于心律失常导致的猝死，因此，,ICD,对预防心衰的猝死非常重要,三、心脏移植,谢 谢,祝大家工作愉快,