单击此处编辑母版标题样式,*,*,单击此处编辑母版标题样式,*,1,ECMO,操作流程与规范,徐永昊,1ECMO操作流程与规范徐永昊,2,ECMO,在呼吸衰竭中的应用,1971,年，,Donald Hill,成功使用,ECMO,抢救一例,ARDS,患者,1975,年，,NIH,组织了第一个使用,ECMO,抢救,ARDS,患者的多中心研究,失望的结果,在新生儿和儿童领域仍不断发展,2ECMO在呼吸衰竭中的应用1971年，Donald Hil,3,ECMO,在呼吸衰竭中的应用,1986,年，,Gattanoni,报告对,ARDS,患者使用,ECMO,生存率为,49,重燃希望,2006,年,CESAR,研究（目前最大的研究,ECMO,救治,ARDS,患者的,RCT,）,2009,年,H1N1,流感,3ECMO在呼吸衰竭中的应用1986年，Gattanoni报,4,ECMO,在我们,ICU,的发展,2008,年及以前：,1,例,2009,年：,6,例,2010,年：,11,例,2011,年：,7,例,2012,年：,5,例,4ECMO在我们ICU的发展2008年及以前：1 例,5,5,6,6,7,7,8,ECMO,的适应症,Indication,ELSO,指南,呼吸衰竭：,FiO,2,90%,情况下,OI90%,，,Pplat30cmH2O,）,7,天以上,不可逆性疾病：恶性肿瘤、终末期慢性疾病,9禁忌症Contraindication颅内出血，或其他不,10,ECMO,模式的选择,呼吸衰竭，首选,VV,模式,循环支持，首选,VA,模式,10ECMO模式的选择呼吸衰竭，首选VV模式,11,流量的选择,以达到氧输送为目的,婴儿：,6 ml/kg/min,儿童：,4-5 ml/kg/min,成人：,3 ml/kg/min,换算支持流量,婴儿：,100-120 ml/kg/min,儿童：,80-100 ml/kg/min,成人,:60-80 ml/kg/min,11流量的选择以达到氧输送为目的,12,流量的选择,管径的大小和膜肺的技术参数决定最大流量,12流量的选择管径的大小和膜肺的技术参数决定最大流量,13,股静脉、颈内静脉,VVECMO,双腔导管,股静脉、股动脉,VAECMO,置管方法：穿刺（首选）,or,切开,对于穿刺的患者，,B,超或透视会有帮助,操作开始前先给予肝素,50-100,u/kg,管道放置,Cannulation,13股静脉、颈内静脉VVECMO管道放置Cannula,14,14,15,15,16,16,17,双腔导管（,VV-DL,）,17双腔导管（VV-DL）,18,管道定位,第四胸椎上缘,横膈水平,18管道定位第四胸椎上缘横膈水平,19,预冲好的管道,19预冲好的管道,20,维持较高的血红蛋白水平,DO,2,=1.34COHbSaO,2,10,90 100,135 85,90,115,20维持较高的血红蛋白水平DO2=1.34COHbSa,21,ECMO,过程中的抗凝,常规肝素（不是低分子肝素）持续泵入,监测,ACT,水平,建议维持水平：,1.5,倍正常值水平（测定机器的参考正常值）,一般人肝素的参考起始剂量：,10U/kg/h,APTT,也可以作为参考：,50-65s,血小板水平,80,000,各种涂层材料的使用,21ECMO过程中的抗凝常规肝素（不是低分子肝素）持续泵入,22,其他注意事项,维持适当的血容量水平、保持引流畅通,避免气体栓塞（各个接头紧密结合，膜肺位置低于患者体位）,维持适当的体温,22其他注意事项维持适当的血容量水平、保持引流畅通,23,ECMO,过程中的并发症和处理,23ECMO过程中的并发症和处理,24,出 血,尽量把凝血功能恢复至目标水平（,ACT,是否过高，先恢复到,1.5,倍正常值水平）,血小板保持在,100,000,以上,Amicar,（氨基己酸）当有纤溶表现或手术后,抑肽酶血小板功能异常、心脏体循手术后,新鲜冰冻血浆,24出 血尽量把凝血功能恢复至目标水平（ACT是否过高，先,25,置管部位出血,最常见，尤其在切开置管后,导管移位？松动？,处理方法：局部压迫观察动脉端引流情况,难以止血外科止血,25置管部位出血最常见，尤其在切开置管后,26,粘膜出血,鼻腔填塞,口腔,气道粘膜,直肠痔疮,膀胱选用较大号尿管水囊压迫,26粘膜出血鼻腔填塞,27,子宫内膜,月经少见,即使出现一般较轻、可以自行止血,产后出血：首先排除宫腔内残留物,气囊压迫止血,子宫切除,27子宫内膜月经少见,28,消化道出血,常见于应激性溃疡、消化性溃疡并出血,想办法明确出血部位：内镜、介入,内镜下止血或介入下止血,必须外科手术前需要恢复正常的凝血状态,28消化道出血常见于应激性溃疡、消化性溃疡并出血,29,颅内出血,致命的并发症,撤离,ECMO,外科手术,29颅内出血致命的并发症,30,咯血,垂体后叶素、,EACA,纤支镜：引流、明确出血部位、局部处理,降低,ACT,水平,介入,钳夹气管插管，等待出血自行停止？,30咯血垂体后叶素、EACA,31,ECMO,支持下介入止血,31ECMO支持下介入止血,32,当所有方法均不能止血时停用肝素、鱼精蛋白对抗,提高血流量、使用较短的管道,材料的发展使无肝素时间可以更长,32当所有方法均不能止血时停用肝素、鱼精蛋白对抗,33,溶 血,定义：血游离血红蛋白升高（正常,10mg/dl,）,浓茶样尿、黄疸,原因：泵（离心泵较少见）,引流不畅（动脉端负压低于,300mHg,）,血栓形成（泵、膜肺）,回流不畅（管径过小、静脉压过高）,处理：保持引流顺畅，适当抗凝，更换部件,33溶 血定义：血游离血红蛋白升高（正常10mg/dl）,34,血栓形成,膜肺、泵、管道,34血栓形成膜肺、泵、管道,35,血浆渗漏,处理,输血浆,维持循环,尽快更换膜肺,35血浆渗漏 处理,36,肺栓塞,ECMO,治疗过程中的并发症,ECMO,用于支持肺栓塞患者,使用,V-A ECMO,支持,36肺栓塞ECMO治疗过程中的并发症,37,气压伤,再尽量降低呼吸机通气压力水平,小量气胸（压缩小于,50,，没有对循环造成影响）等？,大量气胸（压缩大于,50,或有循环改变）引流（做好充分准备），穿刺放小管接负压，甚至停机几小时至数天,37气压伤再尽量降低呼吸机通气压力水平,38,管道移位脱出,可导致致命性结果,引血端：空气栓塞、离心泵失效,回血端：瞬间大出血,预防是关键：固定管道，定期检查,紧急处理：钳夹管道，停泵，局部按压，尽快重新留置管道,38管道移位脱出可导致致命性结果,39,空气进入管道,原因：,接头漏气,管道穿孔、脱出,三通接头的不正常开放,膜肺位置过高,膜肺中气体流量过大压力过高,处理：,保持管道位置,定期认真检查各个接头,膜肺一般放置于低于病人的位置,不能堵塞膜肺的排气口,气流流量不能过大,39空气进入管道原因：处理：,40,40,41,断电,一般机器有半小时左右的储电,改为手动运转,暂停水箱工作,41断电一般机器有半小时左右的储电,42,ECMO的撤离,42ECMO的撤离,43,患者的评估,基础疾病控制,心肺功能有恢复迹象,开始撤机试验,43患者的评估基础疾病控制,44,ECMO,的撤离,设置呼吸机参数至可以接受水平,维持血流和抗凝,VVECMO-,关闭膜肺的气源,VAECMO-,打开短路，以最低流速维持，提高,ACT,水平,观察患者，血气分析结果和通气参数评估,关闭动静脉端导管，停止血泵,拔管、必要时血管修复,44ECMO的撤离设置呼吸机参数至可以接受水平,45,45,