单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,ppt课件,*,质子泵抑制剂概述及临床合理使用,李杰,2018.6.06,1,ppt课件,质子泵抑制剂概述及临床合理使用1ppt课件,质子泵抑制剂临床合理应用,1,2,目 录,质子泵抑制剂概述,2,ppt课件,质子泵抑制剂临床合理应用12目 录质子泵抑制剂概述2p,PART,01,质子泵抑制剂概述,3,ppt课件,PART 01质子泵抑制剂概述3ppt课件,概 念,质子泵（,proton pump,）,又称,胃酸,泵，其实质为,H,、,K,-ATP,酶,，是胃分泌,H,的最终共同途径，存在于胃壁细胞分泌小管的,细胞膜,，借助,ATP,降解供能进行,H,+,、,K,+,交换，特异性地将,H,+,泵入胃腔，形成胃内强酸状态。,质子泵抑制剂（,proton pump inhibitor,PPI,）,为苯并咪唑类衍生物，能迅速穿过胃壁细胞膜，聚积在强酸性分泌小管中，转化为次磺酰胺类,(,活化物,),化合物，与,H,+,、,K,+,-ATP,酶的巯基共价结合，形成二硫键，使,质子泵失活,，从而抑制中枢或外周介导的胃酸分泌。,4,ppt课件,概 念4ppt课件,5,ppt课件,5ppt课件,分类,对比,奥美拉唑、泮托拉唑、,兰索拉唑,埃索美拉唑、雷贝拉唑、,艾普拉唑,起效时间慢、药效不强、需,多次用药,方能取得最大抑酸效果,具有明显的,夜间酸突破现象,（,NAB,）,服药及进食时间均可能影响药效和药代动力学参数,药代动力学,个体差异大,，与其他药物相互作用明显,起效快，抑酸效果更好,没有明显的,NAB,，能,24,小时持续抑酸,个体差异小，与其他药物相互作用少,不良反应少,6,ppt课件,分类奥美拉唑、泮托拉唑、埃索美拉唑、雷贝拉唑、起效时间慢、药,PPI,的作用靶位,器官水平：胃,细胞水平：壁细胞,亚细胞水平：分泌小管,分子水平：质子泵（,H,、,K,-ATP,酶,）,分子基因：半胱氨酸残基（,cys813,cys822,）,7,ppt课件,PPI的作用靶位7ppt课件,胃酸分泌,包括神经和激素两种途径，在胃黏膜壁细胞底膜表面存在组胺（,H,2,）、乙酰胆碱（,M,）和胃泌素（,G,）受体。,影响胃酸分泌,的因素：,（,1,）,支配胃的副交感神经节后纤维释放乙酰胆碱，直接作用于壁细胞膜上的胆碱能受体，引起盐酸分泌。,（,2,）胃泌素主要由胃窦粘膜内的,G,细胞分泌，胃泌素释放后主要通过血液循环作用于壁细胞，刺激其分泌盐酸。,PPI,的作用机理,8,ppt课件,胃酸分泌包括神经和激素两种途径，在胃黏膜壁细胞底膜表面存在组,胃泌素,组胺,Ach,H,+,胃腔,G,H2,M,H,+,-K,+,-ATP,K,+,9,ppt课件,胃泌素组胺AchH+胃腔GH2MH+-K+-ATPK+9pp,活性泵有分泌胃酸功能，位于分泌小管腔,内壁细胞膜,上,静息泵存在于胃壁,细胞胞浆,内，,无分泌胃酸,功能，处于储备状态,当壁细胞处于活性状态（如进食）时，大部分静息泵将转变为活性泵发挥生理功能。,PPI,对于活性泵有作用，但由于,PPI,存在于细胞膜上，故,对于静息泵则无作用,。,质子泵,10,ppt课件,活性泵有分泌胃酸功能，位于分泌小管腔内壁细胞膜上静息泵存在于,质子泵再生主要在夜间完成。早餐前服用,PPI,，约有,75%,的质子泵处于激活状态而被抑制。,其余,25%,未激活质子泵不被抑制，仍保持酶活性，直至次晨服药后再抑制其,75%,。此外，每天约有,25%,的质子泵再生。,各种,PPI,在最大,抑酸强度上没有差别,，但抑酸效应的,维持时间,有差异。,对质子泵的抑制作用不可逆，只有当新的酶生成并插入壁细胞膜上时，质子泵的泌酸功能才能恢复。,11,ppt课件,质子泵再生主要在夜间完成。早餐前服用PPI，约有75%的质子,PART,02,质子泵抑制剂临床合理应用,12,ppt课件,PART 02质子泵抑制剂临床合理应用12ppt课件,质子泵抑制剂的适应症,应用于消化性溃疡、根除幽门螺杆菌,(HP),、卓,-,艾综合征、胃食管反流病和上消化道出血等酸相关性疾病的治疗。,用于各类手术应激性溃疡。,13,ppt课件,质子泵抑制剂的适应症应用于消化性溃疡、根除幽门螺杆菌(HP),1.,消化性溃疡,消化性溃疡的治疗：,抑酸治疗,是缓解消化性溃疡病症状、愈合溃疡的最主要措施，,PPIs,是,首选药物,；抑酸治疗降低胃内酸度，与溃疡尤其是十二指肠溃疡的愈合存在直接关系。如果用药物抑制胃酸分泌，使胃内,PH,值升高,3,，每天维持,18,20 h,，则可使大多数十二指肠溃疡在,4,周内愈合；,消化性溃疡的预防：对非,Hp,感染、,Hp,根除失败，及其他不明原因的复发性消化性溃疡的预防，建议应用,PPIs,或,H,2,受体拮抗剂维持治疗。,对于消化性溃疡并发急性出血，,PPI,的止血效果显著优于,H,2,受体拮抗剂，其,起效快,并可,显著降低再出血,的发生率，尽可能早期应用,PPIs,可改善出血病灶在胃镜下的表现，从而减少胃镜下止血的需要。,质子泵抑制剂临床合理应用,14,ppt课件,1.消化性溃疡质子泵抑制剂临床合理应用14ppt课件,第四次全国幽门螺杆菌感染处理共识推荐,铋剂,+PPIs+2,种抗菌药物组成的四联疗法,：标准剂量,PPIs+,标准剂量铋剂（,Bid,，餐前半小时服）,+2,种抗菌药物（餐后即服）；标准剂量,PPIs,：埃索美拉唑,20mg,、雷贝拉唑,10mg,、奥美拉唑,20mg,、兰索拉唑,30mg,、泮托拉唑,40mg,，,Bid,；标准剂量铋剂：枸橼酸铋钾,220mg/,次，,Bid,；抗菌药物组成方案有,4,种：（,1,）阿莫西林,+,克拉霉素；（,2,）阿莫西林,+,左氧氟沙星；（,3,）阿莫西林,+,呋喃唑酮；（,4,）四环素,+,甲硝唑或呋喃唑酮；,PPIs,抑酸作用受药物作用强度、宿主参与,PPIs,代谢的,CYP2C19,基因多态性等影响；选择作用稳定、疗效高、受,CYP2C19,某因多态性影响较小的,PPIs,，如埃索美拉唑、雷贝拉唑，可提高根除率；,疗程为,10d,或,14d,。,2.,根除幽门螺杆菌（,Hp,）,15,ppt课件,第四次全国幽门螺杆菌感染处理共识推荐铋剂+PPIs+2种抗菌,3.,胃食管反流病（,GERD,）,PPIs,是,GERD,治疗的首选药物，单剂量,PPIs,治疗无效可改用双倍剂量（在使用双倍剂量,PPIs,时，应分,两次分别在早餐前和晚餐前服用,；研究显示，这样的给药方式与早餐前,1,次服用双倍剂量,PPIs,相比，能更好地控制胃内,pH,值），一种,PPIs,无效可尝试换用另一种,PPIs,；,PPIs,疗程,至少,8,周,；,PPIs,停药后症状复发、重度食管炎（,LA-C,和,LA-D,级）患者通常需要,PPIs,长程维持治疗；,老年人胃食管反流病常需维持治疗，依病情可用标准剂量、标准剂量的半量，每天,1,次或隔天,1,次，或按需治疗予以维持。,16,ppt课件,3.胃食管反流病（GERD）16ppt课件,抑酸药能提高胃内,pH,值，既可促进血小板聚集和纤维蛋白凝块的形成，避免血凝块过早溶解，有利于,止血和预防再出血,，又可治疗消化性溃疡；,临床资料表明：（,1,）,PPI,的止血效果显著优于,H,2,RA,，它起效快并可显著降低再出血的发生率；（,2,）尽可能,早期,应用,PPI,；（,3,）内镜治疗后，应用,大剂量,PPI,可以降低高危患者再出血的发生率，并降低病死率；,建议对内镜止血治疗后的高危患者，,如,Forrest,分级,a,b,的溃疡、内镜止血困难或内镜止血效果不确定者、,合并服用抗血小板药物或,NSAID,者,，给予静脉大剂量,PPI 72 h,，并可适当延长大剂量,PPI,疗程，然后改为标准剂量,PPI,静脉输注，每日,2,次，,3,5d,，此后口服标准剂量,PPI,至溃疡愈合；,4.,非静脉曲张性上消化道出血,17,ppt课件,抑酸药能提高胃内 pH 值，既可促进血小板聚集和纤维蛋白凝块,5.,慢性胃炎,Hp,阳性的慢性胃炎有胃黏膜萎缩、糜烂或消化不良症状者，推荐,根除,Hp,；,慢性胃炎有胃黏膜糜烂和（或）以反酸、上腹痛等症状为主者，可根据病情或症状严重程度选用,H,2,RA,或,PPI,。,6.,胰腺炎,急性胰腺炎诊治指南,2014,年版,提出，急性胰腺炎患者出现急性胃黏膜损伤需应用,PPIs,或,H,2,RA,；,慢性胰腺炎诊治指南,2014,年版,提出，当慢性胰腺炎患者出现脂肪泻、体重下降及营养不良表现时，需要补充外源性胰酶制剂改善消化吸收功能障碍；效果不佳时,可联合服用,PPI,。,18,ppt课件,5.慢性胃炎18ppt课件,7.,功能性消化不良（,FD,）,作为胃内局部环境的重要影响因素，胃酸和,Hp,在,FD,的发病中可能有一定作用。与健康人相比，,FD,患者对酸的清除能力下降，十二指肠,pH,值更低，酸暴露时间更长，十二指肠酸化可导致近端胃松弛、对扩张的敏感度增加并抑制胃容受性舒张功能，从而导致消化不良症状的产生。使用,PPI,进行抑酸治疗可有效缓解,FD,患者的症状；,推荐,PPI,或,H,2,RA,作为,FD,尤其是上腹痛综合征（,EPS,）患者的首选经验性治疗药物，疗程为周；,在控制,FD,症状方面，,大剂量,PPI,治疗并不优于标准剂量,：因此推荐,PPI,治疗,FD,的剂量为,标准剂量,，长期大剂量,PPI,应用并不能增加疗效，反而增加小肠细菌过度生长等药物不良反应的风险。,19,ppt课件,7.功能性消化不良（FD）19ppt课件,8.,应激性溃疡（,SU,）,指机体在各类严重创伤、危重疾病或严重心理疾病等应激状态下，发生的急性胃肠道黏膜糜烂、溃疡等病变，严重者可并发消化道出血、甚至穿孔，增加病死率；可表现为急性胃黏膜病变、急性出血性胃炎、消化道溃疡等；,用药指征,机械通气超过,48 h,凝血机制障碍,原有消化道溃疡或出血病史,严重颅脑、颈脊髓外伤,严重烧伤、创伤、多发伤,各种困难、复杂的手术,急性肾功能衰竭或急性肝功能衰竭,急性呼吸窘迫综合征,休克或持续低血压,严重心理应激，如精神创伤、过度紧张等,用药选择,术前预防：对拟做重大手术的患者，估计术后有并发,SU,可能者，可在手术前开始应用口服,PPIs,或,H,2,RA,以提高胃内,pH,值,对严重创伤、高危人群的预防：,PPIs,比,H,2,RA,更能持续稳定的升高胃内,pH,值，降低,SU,相关出血风险的效果明显优于,H,2,RA,；因此，,PPIs,是预防,SU,的首选药物,20,ppt课件,8.应激性溃疡（SU）用药指征机械通气超过 48 h用药选择,9.,药物相关的胃肠黏膜损害,抗栓治疗所致消化道损伤,评估抗血小板,治疗的适应性,评估消化道出血的风险（下列,1,项）,消化道溃疡及并发症史,消化道出血史,双联抗血小板治疗或联合抗凝治疗,否,下列,2,项危险因素,年龄,65,岁,使用糖皮质激素,消化不良或胃食管反流病,预防性使用,PPI,或,H,2,RA,检测,Hp,若阳性,给予治疗,非甾体抗炎药相关消化道溃疡及并发症：,NSAIDs,相关消化道溃疡的危险因素包括：,Hp,感染、年龄,65,岁、既往溃疡病史、服用大剂量,NSAIDs,治疗、多种药物联合治疗，以及合并疾病等。,PPI,是防治,NSAIDs,相关胃肠道损伤的,首选药物,糖皮质激素类药物所致胃黏膜损伤：,长期大剂量人群，应予以,PPIs,预防胃黏膜损伤；糖皮质激素联用,NSAIDs,的人群，无论何种剂量，都应予以,PPIs,预防胃黏膜损伤；,21,ppt课件,9.药物相关的胃肠黏膜损害抗栓治疗所致消化道损伤评估抗血小板,质子泵抑制剂应用注意事项,H,2,RA,与,PPI,不宜同时服用，一小时后再服用,PPI,效果较好。,由于铋剂或铝剂需在胃酸的作用下，以盐的形式沉积于胃粘膜，保护溃疡面，故其与,PPI,同服时，需间隔一段时间服用